唐 艷 詹昱新 歐陽燕 汪 歡 樂革芬

神經(jīng)外科術(shù)后病人常因意識障礙、呼吸功能不全、咳嗽和吞咽等保護性反射減弱或消失、呼吸道分泌物難以清除等原因，需長時間建立人工氣道[1]。人工氣道的建立使呼吸道開放，空氣直接與下呼吸道接觸，未經(jīng)上呼吸道加濕、加溫的干燥氣體吸入到下呼吸道中，極易使呼吸道黏膜脫水干燥，纖毛擺動受損，分泌物增多黏稠難以排出。氣道濕化是保障呼吸道通暢的重要環(huán)節(jié)，其效果直接反映人工氣道的護理質(zhì)量[2]。有效的氣道濕化能維持氣管切開術(shù)后正常的氣道功能，改善呼吸、稀釋痰液、降低肺部感染等功能，進而提升氣道管理水平[3]。護理質(zhì)量敏感指標是根據(jù)護士長期的護理總結(jié)和收集的一些既具有代表性又具有高度特異性的數(shù)據(jù)，較為客觀地對護理工作人員的護理質(zhì)量進行評價[4]。PDCA 循環(huán)是指反復(fù)循環(huán)一個包括計劃（plan）、實施（do）、確認（check）、處置（action）4 個環(huán)節(jié)的管理周期，從而使管理過程成為一直向前發(fā)展的過程[5，6]。我們將敏感指標聯(lián)合PDCA循環(huán)用在神經(jīng)外科普通病房開放氣道病人的濕化管理中，取得良好效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般情況 調(diào)查PDCA 循環(huán)法使用以前2018 年11 月～2019 年3 月我科對氣管切開術(shù)病人氣道濕化的管理情況，匯總分析氣道濕化管理中存在的問題及原因，確定PDCA 項目改善重點，并建立敏感指標，擬定計劃，于2019年4～8月實施PDCA項目。

1.2 氣道濕化管理方法

1.2.1 計劃階段①選定主題。氣管切開術(shù)后病人是神經(jīng)外科普通病房病人護理的重難點，而氣道濕化管理又是護理的重中之重。由于護士知識和態(tài)度缺乏、儀器缺乏、管理疏漏等原因，使氣管切開術(shù)后病人的氣道濕化管理和護理不到位，存在安全隱患。開討論會選定主題：提高病房氣管切開術(shù)后病人氣道濕化管理的效果。經(jīng)過查閱文獻、討論，將護士的態(tài)度及知識、痰液粘稠度、痰液評估規(guī)范記錄設(shè)立為氣道濕化管理的敏感指標。②成立質(zhì)量控制小組，根據(jù)主題選定病區(qū)內(nèi)護理骨干成立質(zhì)量控制小組并進行組內(nèi)分工，明確職責。③計劃擬定：應(yīng)用甘特圖擬定PDCA 項目各階段開展的時間計劃并確定具體負責人。④現(xiàn)狀調(diào)查：調(diào)查2018 年11 月～2019 年3月氣管切開術(shù)后病人護理記錄237 班次，查看護理記錄單，每班對痰液顏色、粘稠度、量的記錄，痰液評估記錄的落實率為28.27%；使用恒溫濕化儀加溫加濕行氣道濕化執(zhí)行率0；隨機查看痰液粘稠度[7]，在Ⅱ度的比例為46.29%。利用問卷星對護士關(guān)于氣道濕化的理論知識及態(tài)度進行調(diào)查，有效調(diào)查14 人，總分100分，平均得分62.5分。⑤原因分析：以頭腦風暴方式展開討論，繪制魚骨圖，找出真因（圖1）。⑥確定改善重點，擬定對策。小組成員根據(jù)可行性、經(jīng)濟性、圈能力等項目進行對策選定，評價方式：優(yōu)5分、可3分、差1分，成員共6人，總分90分，根據(jù)二八法則，72分以上為實行對策，共選出4個對策。確定病區(qū)改善重點為濕化儀器使用及規(guī)范、護士的態(tài)度及知識、痰液評估記錄、痰液粘稠度控制。⑦設(shè)立目標，對氣道濕化理論知識及態(tài)度調(diào)查得分均分達80分；病人痰液粘稠度維持在Ⅱ度為合格，氣道濕化效果滿意；痰液評估記錄合格率達95%。

圖1 影響護士合理實施氣道濕化的原因分析魚骨圖

1.2.2 實施階段①申購2 臺fisher850 恒溫濕化儀，指定責任人負責儀器維護和保養(yǎng)。②對護士的關(guān)于痰液粘稠度、濕化方式、儀器使用知識進行培訓，一是利用晨會及微信群對護士培訓關(guān)于痰液粘稠度、濕化效果如何判斷等知識；二是將儀器的使用方法拍成小視頻，供每一個人學習，并進行考核。③制定恒溫濕化儀使用流程并規(guī)范管理，一是制定恒溫濕化儀使用流程及使用規(guī)范；二是每周更換濕化管道、每班檢查管道內(nèi)冷凝水情況；三是妥善處理冷凝水；四是根據(jù)管道內(nèi)冷凝水的多少來調(diào)節(jié)氧流量；五是懸掛氣道濕化標識牌；六是從病人處收回的儀器進行終末處理（75%酒精紗布擦拭消毒）。④加強質(zhì)控及文件書寫管理，一是要求每班至少一次對痰液顏色、粘稠度和量進行記錄，晨會時反復(fù)強調(diào)，強化護士的意識；二是管理者每日早晨檢查頭一天的護理記錄情況，及時提醒，護士養(yǎng)成每班記錄痰液情況的習慣；三是分管病歷檢查的護士交叉檢查護理記錄；四是對未按要求每班規(guī)范記錄的護士，在晨會和微信群通報；五是交接班時詢問夜班護士和家屬痰液情況。

1.2.3 效果確認2019 年4～8 月，管理者不定時查看病人痰液粘稠度，檢查對氣管切開術(shù)后病人每班的痰液評估記錄，8月份再次利用問卷星對護士進行氣道濕化態(tài)度及知識的調(diào)查，評價痰液粘稠度維持、護士的痰液評估記錄是否達到預(yù)期效果。

1.2.4 總結(jié)階段 總結(jié)檢查結(jié)果，鞏固執(zhí)行成績，將成功的措施進行標準化。將未解決的問題及改善不理想的問題轉(zhuǎn)入下一個PDCA循環(huán)，如冷凝水的處理。

1.3 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 20.0軟件分析；計量資料以±s表示，采用t檢驗；計數(shù)資料采用χ2檢驗；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 護士氣道濕化態(tài)度及知識的改變情況PDCA實施前，調(diào)查護士14 人，氣道濕化的理論知識及態(tài)度調(diào)查得分為（62.5±6.5）分；實施后，調(diào)查護士11 人，得分為（81.8±7.3）分。實施PDCA后，護士氣道濕化態(tài)度及知識得分明顯提高（P＜0.05）。

2.2 護士對痰液評估記錄落實率PDCA 實施前，痰液評估記錄237 班次，規(guī)范記錄67 班次，落實率為28.27%；實施后，查看痰液評估記錄280 班次，規(guī)范記錄269 班次，落實率為96.07%。PDCA 實施后，痰液評估記錄落實率明顯提高（P＜0.05）。

2.3 痰液粘稠度控制合格率PDCA 實施前，查看痰液108 次，合格（痰液粘稠度為Ⅱ°）50 次，合格率為46.29%；實施后，查看痰液120次，合格89次，合格率為74.17%。PDCA 實施后，痰液粘稠度控制合格率明顯提高（P＜0.05）。

3 討論

傳統(tǒng)的人工氣道濕化管理舉措仍存在諸多問題，如護士依賴醫(yī)生的醫(yī)囑進行濕化、濕化過度或濕化不足，而護士主動評估痰液粘稠度或與醫(yī)生主動溝通的意識不足，導(dǎo)致病人痰液過于稀薄或者粘稠形成痰痂等，從而影響氣道濕化的效果。痰液粘稠度是體現(xiàn)人工氣道濕化效果的重要指標之一。恒溫濕化儀能控制性地對病人吸入的氧氣加溫、加濕，使吸入氣體的溫、濕度接近人體生理需求，減少痰液分泌量，改善痰液粘稠度，提高氣道濕化的效果。

PDCA 循環(huán)法是一種科學的、能夠有效解決問題的管理方法[8]，實施嚴格的規(guī)定和循環(huán)的步驟，提高管理工作的質(zhì)量。護理質(zhì)量敏感性指標體現(xiàn)護理行為對病人影響度的質(zhì)量，真實地反映護理水平，作為提高護理質(zhì)量和護理效率的評價體系，可根據(jù)數(shù)據(jù)動態(tài)變化擬定具有針對性、可持續(xù)性的改進措施，是保證高水平護理的監(jiān)測手段之一[9，10]。

護士的行為對病人的結(jié)局有直接的影響，而行為的改變是基于正確的知識和積極的態(tài)度[11]。我們通過申購氣道濕化儀，對護士開展培訓，并持續(xù)改進氣道濕化管理措施，改善了護士對氣道濕化管理的態(tài)度，強化了氣道濕化意識，提高了人工氣道濕化效果。我們通過提高護理記錄的規(guī)范性，完善護理記錄，同時對護理的重點環(huán)節(jié)、敏感指標進行動態(tài)監(jiān)測，形成可量化的數(shù)據(jù)指標，持續(xù)質(zhì)量改進，護士能主動評估痰液粘稠度并規(guī)范記錄，根據(jù)粘稠度的情況通知醫(yī)生調(diào)整濕化方案，既避免了痰液過于稀薄，增加吸痰次數(shù)，增加病人痛苦和護理工作量，又預(yù)防痰液過于黏稠而形成痰痂堵塞氣道，提高了開放氣道病人的氣道安全。