沈菊芳，蔡 宏，張婉霞，徐巧瑜，趙文君

（空軍特色醫(yī)學中心 皮膚激光醫(yī)學中心，北京，100142）

1 臨床資料

患者1，女性，45歲；患者2，女性，44歲；二者均為雙側(cè)眉部紅色文飾20余年。2位患者20余年前雙側(cè)眉部皮膚行黑色文飾，隨時間顏色轉(zhuǎn)為紅色，患者要求去除。體格檢查：一般情況良好，系統(tǒng)檢查無異常。皮膚科情況：雙側(cè)眉部皮膚紅色文飾，呈條索型，邊界清晰，眉毛分布正常。

向患者交代激光治療過程中和激光治療后注意事項，簽署激光治療知情同意書。術(shù)前清潔治療區(qū)域皮膚，刮凈治療區(qū)域眉毛，拍照存檔。復方利多卡因乳膏（北京紫光制藥有限公司生產(chǎn)，每克含丙胺卡因25mg與利多卡因25mg）表面麻醉30分鐘。治療部位常規(guī)消毒，術(shù)者和患者戴護目鏡。采取自身對照的方法，所有的治療由同一治療師完成，左側(cè)眉部給予常規(guī)法治療，Q開關(guān)Nd：YAG激光（COSJET科斯杰ATR調(diào)Q激光，下同），波長532nm，4mm的光斑直徑，能量密度為1.2-1.3J/cm2，頻率為10Hz，平行均勻照射一遍，光斑毗連但不重疊，以術(shù)后即刻皮損灰白為反應終點，單次治療；右側(cè)眉部R20法治療，Q開關(guān)Nd：YAG激光，第一遍治療波長532nm，4mm的光斑直徑，能量密度為1.2-1.3J/cm2，頻率為10HZ，方法同上，20分鐘后，待上次激光照射產(chǎn)生的白霜不明顯，紅色文飾變?yōu)楹谏?，進行第二次照射，波長1064nm，4mm的光斑直徑，能量密度為3.5-3.6J/cm2，頻率為10Hz，再等待20分鐘，進行第三次照射，波長1064nm，4mm的光斑直徑，能量密度為3.2-3.3J/cm2，頻率為10Hz。術(shù)后外擦濕潤燒傷膏（汕頭市美寶制藥有限公司生產(chǎn)20g），給予冰敷30-60min。術(shù)后6個月到院復診，2例患者右側(cè)眉部文飾（R20法）顏色較左側(cè)變淺，左側(cè)（常規(guī)法）變?yōu)楹谏?。（見圖1-2）

圖1 病例1

2例患者治療時和治療后眉部皮膚疼痛反應，術(shù)后冰敷后自行減輕，R20法治療側(cè)疼痛明顯。常規(guī)法側(cè)術(shù)后治療區(qū)輕度紅腫3～5天消退，R20法側(cè)除局部皮膚輕度紅腫外，伴少許細小水泡，癥狀7-10天消退。眉毛約1個月后重新生長。病例1在治療后雙側(cè)眉部出現(xiàn)輕微色素沉著，囑其注意防曬。2例患者均未出現(xiàn)皮膚感染及瘢痕形成。

圖2 病例2

2 討論

以選擇性光熱作用為理論基礎(chǔ)的Q開關(guān)激光成為目前治療不良文飾的主要方式[1]。常規(guī)Q開關(guān)激光治療間隔時間長，治療次數(shù)多。2012年，Kossida等提出R20法，即在一次激光治療中，文身區(qū)域反復暴露于激光，進行多次激光照射，每次照射間隔時間為20 min[2]。這種方法是根據(jù)臨床治療中Q開關(guān)激光治療文身的即刻霜狀發(fā)白反應，這種現(xiàn)象為暫時性[3，4]。組織學發(fā)現(xiàn)，激光治療后真皮內(nèi)氣泡的產(chǎn)生，使進入皮膚的光發(fā)生散射現(xiàn)象，從而在臨床上表現(xiàn)為霜狀發(fā)白，這種現(xiàn)象限制了光學的滲透，使能量無法到達真皮較深的層次[5]；空泡隨后被細胞內(nèi)液體充滿，液體和周圍組織的折射系數(shù)更加接近，故霜狀發(fā)白現(xiàn)象消失，這個時間約20分鐘。R20法根據(jù)這種現(xiàn)象，單次照射文身色素，將真皮淺層的色素顆粒爆破，待真皮細胞內(nèi)空泡形成的白色霜膜消退后，重復照射，可使文身色素更好爆破，后色素顆粒通過結(jié)痂、進入淋巴系統(tǒng)或被再次吞噬等途徑清除。Elghblawi應用R20法治療文身，色素基本清除[6]。

某些紅、棕色文身（專業(yè)文身，文眉，文唇等），或者是含有紅色染料的黑色文眉隨時間變?yōu)榧t色，這種染料中多含鐵和鈦離子[7]，激光作用后可能會變?yōu)楹谏刮纳砩珴捎谰眯约由?。臨床治療中，遇到紅、棕色文身的患者，Q開關(guān)532nm激光治療后如果變?yōu)楹谏ǔＲ蠡颊咝璧却?-6個月皮膚損傷恢復后再次治療，后續(xù)針對黑色文身給予1064nm激光仍需多次治療。文獻也指出黑色文眉隨著時間變紅后，治療次數(shù)會明顯增多，治療時間延長[8]。本研究應用R20法針對紅色文眉，第一遍Q開關(guān)532nm激光照射后紅色文眉變?yōu)楹谏?，每間隔20分鐘再針對黑色文眉重復照射2次，一方面避免了變?yōu)楹谏娘椀?-6個月的尷尬期，縮短了治療間隔，另一方面，重復治療對于顏色的清除度優(yōu)于常規(guī)法單次治療。但R20方法仍有不足，由于治療時間長，麻藥的作用逐漸減弱，重復治療疼痛度更明顯，可采取每次治療間隔冰敷減輕疼痛；另外，R20治療法術(shù)后反應與常規(guī)法相比，紅腫時間稍長，水皰發(fā)生幾率高，可考慮重復治療時酌情降低能量，但常規(guī)護理未出現(xiàn)瘢痕等明顯并發(fā)癥。