宋亞民，陳振欣，曹 瑩，楊麗明，龐鳳舜，陳經(jīng)寶，張曉波，秦 有

術(shù)后疲勞綜合征（postoperative fatigue syndrome，POFS）是指患者在術(shù)后的一段階段內(nèi)出現(xiàn)的乏力、抑郁、焦慮、失眠等一系列證候群[1]。有研究表明，術(shù)后疲勞是術(shù)后最令人痛苦的癥狀之一[2]。隨著加速康復(fù)外科在臨床的普及，POFS受到越來越多的關(guān)注。中醫(yī)藥療法對術(shù)后疲勞有著獨(dú)特的療效[3]，本團(tuán)隊(duì)在之前的研究表明降濁升清顆粒對術(shù)后疲勞大鼠模型具有良好的作用[4]。本次研究將降濁升清顆粒和基于降濁升清理論構(gòu)建的降濁升清針法應(yīng)用于臨床，分析其對POFS的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年4月—2020年12月在廣東省中醫(yī)院外科住院擇期行三級以上手術(shù)治療的患者75例，手術(shù)主要包括胃部手術(shù)、肝膽手術(shù)、結(jié)直腸手術(shù)等普外科常見手術(shù)。按隨機(jī)數(shù)字表分為中藥組、針刺組和對照組，每組25例。中藥組：男15例，女10例；年齡（65.24±15.67）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（24.41±2.95）kg/m2；手術(shù)類型：肝膽手術(shù)12例，結(jié)直腸手術(shù)8例，胃部手術(shù)5例；其中微創(chuàng)手術(shù)18例，開腹手術(shù)7例。針刺組：男14例，女11例；年齡（61.32±12.45）歲；BMI（24.40±3.00）kg/m2；手術(shù)類型：胃部手術(shù)9例，肝膽手術(shù)8例，結(jié)直腸手術(shù)8例；其中微創(chuàng)手術(shù)21例，開腹手術(shù)4例。對照組：男14例，女11例；年 齡（63.01±16.06） 歲；BMI（25.68±3.19）kg/m2；手術(shù)類型：肝膽手術(shù)10例，結(jié)直腸手術(shù)9例，胃部手術(shù)6例；其中微創(chuàng)手術(shù)19例，開腹手術(shù)6例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究方案經(jīng)廣東省中醫(yī)院倫理委員會審查通過（倫理編號：YF2020-113-01），并嚴(yán)格按照倫理學(xué)要求執(zhí)行。入選患者均簽署知情同意書。

1.2 納入、排除及退出標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1)在規(guī)定住院期間，病情診斷明確，順利進(jìn)行擇期手術(shù)治療的患者。2）年齡30～80歲，神志清晰，非妊娠期及哺乳期的患者。3）具有一定的文化水平，可以閱讀報(bào)紙的患者。4）同意參與本研究項(xiàng)目且在術(shù)前簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）參與其他項(xiàng)目的試驗(yàn)，影響本課題研究的患者。2）惡性腫瘤晚期患者，術(shù)前已經(jīng)患有嚴(yán)重慢性疲勞綜合征的患者。3）有嚴(yán)重內(nèi)科疾病合并者，例如心腦血管、肝、腎等影響本研究的原發(fā)基礎(chǔ)疾病。4）患有精神疾病或者無法正常交流的患者。5）對針刺療法暈針患者，拒絕服用中藥的患者。退出標(biāo)準(zhǔn)：1）患者自己或者家屬要求中止參加本研究。2）在研究中出現(xiàn)了嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者。3）術(shù)后出現(xiàn)了嚴(yán)重并發(fā)癥或術(shù)后預(yù)后不良需要行二次手術(shù)的患者。4）依從性較差，未全程參加研究的患者。5）本研究期間服用其他抗疲勞藥物或抗抑郁、抗焦慮等精神藥物。

1.3 診斷標(biāo)準(zhǔn) 包括西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1）有明確手術(shù)指征而未見明顯手術(shù)禁忌證且順利行手術(shù)治療的患者。2）POFS診斷：患者在接受手術(shù)治療后的整個(gè)康復(fù)過程；術(shù)后患者出現(xiàn)疲憊、倦怠、乏力、睡眠障礙（失眠或者嗜睡）等癥狀；術(shù)后患者出現(xiàn)焦慮、急躁或者抑郁等不良情緒；術(shù)后患者出現(xiàn)注意力的明顯不易集中，行為有所遲緩，思維有所減慢等。

1.3.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]術(shù)后患者形神衰奪，身體羸弱，納呆食少，神疲乏力，氣短懶言，面容憔悴，心悸膽怯，失眠多夢，肢體麻木，頭暈?zāi)垦＃瑹┰昊蛞钟?，自汗盜汗，脈虛無力等。

1.4 治療方法

1.4.1 對照組 給予營養(yǎng)支持治療、基礎(chǔ)治療等常規(guī)術(shù)后處理。

1.4.2 中藥組 術(shù)后第3～7天，服用中藥降濁升清顆粒（藥物組成：黃芪、五味子、大腹皮、人參和火麻仁），每天200 mL，早晚分服。每次100 mL（患者如果留置胃管或者鼻腸管，則在鼻飼給藥后夾閉管道60 min）。

1.4.3 針刺組 術(shù)后第3～7天，針刺患者足三里穴、天樞穴、公孫穴、三陰交穴、內(nèi)關(guān)穴，均取雙側(cè)穴位，1次/d。皮膚常規(guī)消毒后，采用0.25 mm×40 mm無菌針灸針。于內(nèi)關(guān)穴、公孫穴直刺進(jìn)針20～25 mm，足三里穴、天樞穴、三陰交穴直刺進(jìn)針30～35 mm，平補(bǔ)平瀉手法得氣后，留針30 min。

1.5 療效評價(jià)工具及指標(biāo) 采用視覺模擬量表（VAS量表）、圍手術(shù)期疲勞測評量表（ICFS量表）與客觀指標(biāo)前白蛋白（PA）、C反應(yīng)蛋白（CRP）和超氧化物歧化酶（SOD）等指標(biāo)相結(jié)合的測量方法可以更好的反映術(shù)后疲勞狀態(tài)[6]。

1.5.1 VAS量表[7]VAS量表為目前在評估POFS中使用最廣泛的量表。該量表為一條分為10段的線段，從左往右逐漸增大，數(shù)值越大代表疲勞程度越高，患者根據(jù)自己的疲勞感在這個(gè)線段上給出評分。

1.5.2 ICFS量表 該表是在原版ICFS量表[8-10]的基礎(chǔ)上的漢化版疲勞測評量表。本團(tuán)隊(duì)在獲得原作者授權(quán)后，對ICFS量表進(jìn)行漢化并評價(jià)其信度和效度。漢化后的量表由31個(gè)項(xiàng)目刪減至22個(gè)度項(xiàng)目[11]，該量表得分越高說明疲勞程度越高。

1.5.3 血清學(xué)指標(biāo) 采用相應(yīng)試劑盒檢測PA、轉(zhuǎn)鐵蛋白（Tf）、CRP和SOD水平。血清PA和Tf的減少與POFS發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，可作為判斷POFS的可靠生化指標(biāo)，SOD活性的高低可間接反映機(jī)體清除氧自由基的能力[12]；CRP是由炎癥因子白細(xì)胞介素（IL）-6誘導(dǎo)產(chǎn)生的急性相反應(yīng)蛋白，在機(jī)體發(fā)生炎癥或承受巨大應(yīng)激時(shí)，其水平會急劇升高，研究表明血清 CRP 濃度水平與POFS顯著相關(guān)[13]。

1.5.4 其他觀察指標(biāo) 術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間等。

1.6 資料收取 在術(shù)前和患者及其家屬簽署知情同意書，并詢問或查找入組患者的相關(guān)基本信息；在手術(shù)當(dāng)天記錄術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間等數(shù)據(jù)；在術(shù)前1～3 d、術(shù)后3 d和術(shù)后7 d檢測患者的血清指標(biāo)并記錄數(shù)據(jù)；使用VAS量表、ICFS量表在術(shù)前1～3 d、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d的相同時(shí)間進(jìn)行評估。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 用SPSS 25.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用例(%)表示，比較用卡方檢驗(yàn)。多組等級資料用Kruskal Wallis H 檢驗(yàn)。計(jì)量資料采用Shapiro-Wilk法對變量進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，P＞0.05時(shí)服從正態(tài)分布。服從正態(tài)分布的計(jì)量資料用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，經(jīng)Leneve檢驗(yàn)，方差齊性時(shí)組間差異用單因素方差分析檢驗(yàn)（F檢驗(yàn)），組間兩兩比較用LSD-t檢驗(yàn)；方差不齊時(shí)使用韋爾奇法作校正（Welch），組間兩兩比較采用Dunnett T3法。計(jì)量資料不服從正態(tài)分布時(shí)，用M（P25, P75）表示，組間差異比較用非參數(shù)檢驗(yàn)（Kruskal-Wallis H檢驗(yàn)），組間兩兩比較采用Bonferroni法。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間 三組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.2 心理量表評分的分析 術(shù)前、術(shù)后3 d，三組間VAS評分、ICFS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后7 d，中藥組、針刺組VAS評分、ICFS評分均顯著低于對照組（P＜0.05），中藥組與針刺組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 三組不同時(shí)間心理量表評分對比

2.3 三組血液指標(biāo)的對比 術(shù)前、術(shù)后3 d，三組間PA、Tf差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后7 d，中藥組、針刺組PA、Tf均顯著高于對照組（P＜0.05），中藥組與針刺組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。術(shù)前、術(shù)后3 d，三組間CRP、SOD差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，術(shù)后7 d，中藥組、針刺組CRP、SOD均顯著低于對照組（P＜0.05），中藥組與針刺組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表2 三組不同時(shí)間PA、Tf對比

表3 三組不同時(shí)間CRP、SOD對比

3 討論

POFS屬于傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的“虛勞”“失眠”“勞倦”“不寐”“乏力”等范圍。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，脾胃為后天之本，是氣血生化之源。脾失健運(yùn)，運(yùn)化失職，則無法濡養(yǎng)臟腑經(jīng)絡(luò)和四肢百骸，產(chǎn)生肌肉疲軟無力。故疲勞的產(chǎn)生，與脾胃的功能失調(diào)密切相關(guān)。故臨床上當(dāng)以調(diào)理脾胃為主，以恢復(fù)中焦氣機(jī)的運(yùn)轉(zhuǎn)為著手點(diǎn)。

本團(tuán)隊(duì)基于降濁升清理論，不斷的優(yōu)化組方，擬方如下：黃芪、五味子、大腹皮、人參和火麻仁。大腹皮味苦辛，辛開苦泄，疏通關(guān)格，去脹滿，化壅滯，消浮腫，歸肺脾二經(jīng)；黃芪味甘溫，有上升之力，升舉一身陽氣，補(bǔ)虛止痛，亦歸肺脾經(jīng)，可培土生金以補(bǔ)脾胃之氣；火麻仁甘平性滑，利五臟，通經(jīng)脈，歸胃和大腸經(jīng)；人參甘微寒，補(bǔ)五臟，安神定魄，開心益智，入脾胃二經(jīng)；五味子酸溫，主益氣，補(bǔ)不足，寧心安神，滋陰生津，歸肝膽經(jīng)。五藥合用升降相成，則可健脾益氣，以復(fù)脾胃功能，進(jìn)一步使POFS得到緩解。藥理學(xué)研究亦證實(shí)了人參[14]、黃芪[15]、大腹皮[16,17]、火麻仁[18]、五味子[19]這幾味藥物具有抗疲勞效果。本團(tuán)隊(duì)在之前的動物實(shí)驗(yàn)研究中證實(shí)中藥降濁升清顆粒有改善術(shù)后疲勞的作用[4]，本次研究再次說明降濁升清顆粒對POFS的恢復(fù)有著良好效果。

在降濁升清理論基礎(chǔ)上，本團(tuán)隊(duì)研究針刺療法對于術(shù)后疲勞綜合征的療效時(shí)，選取足太陰脾經(jīng)和足陽明胃經(jīng)穴位為主，并配合相關(guān)穴位綜合調(diào)理脾胃升降運(yùn)動，促進(jìn)術(shù)后脾胃機(jī)能的恢復(fù)，進(jìn)一步緩解術(shù)后疲勞患者的癥狀。主穴為：足三里、天樞、公孫、三陰交、內(nèi)關(guān)。足三里是足陽明胃經(jīng)之合穴，胃腑之下合穴，自古以來，足三里穴就是治療脾胃疾病的大穴，該穴可以健脾和胃、調(diào)理氣機(jī)、培元益正[20]；天樞穴為足陽明胃經(jīng)穴位，為手陽明大腸經(jīng)的募穴,該穴在消化系統(tǒng)疾病治療中，有雙向調(diào)節(jié)的特點(diǎn)，既可以治療便秘，又可以治療腹瀉[21]；公孫穴是足太陰脾經(jīng)之絡(luò)穴，是八脈交會穴之一，與沖脈相通，其可以調(diào)節(jié)胃腸氣機(jī)運(yùn)動，糾正胃腸功能失衡[22]；三陰交穴屬于足太陰脾經(jīng)，是足太陰脾經(jīng)、足厥陰肝經(jīng)和足少陰腎經(jīng)三陰經(jīng)交會之穴，該穴可以調(diào)肝滋腎、補(bǔ)養(yǎng)心神、益氣養(yǎng)血、健脾安胃，是臨床上治療失眠癥的常用穴[23]；內(nèi)關(guān)穴歸屬于手厥陰經(jīng)，為八脈交會穴，具有寧心安神、理氣和胃、和中降逆的作用，內(nèi)關(guān)穴是臨床常用的止嘔要穴，其對身體的多個(gè)功能系統(tǒng)都具有良好的調(diào)節(jié)作用，甚至還可以激活免疫監(jiān)視系統(tǒng)，以此來提高免疫機(jī)能[24]。簡而言之，這幾個(gè)穴位對術(shù)后疲勞的恢復(fù)均有一定療效，故采用之。此次研究表明，基于降濁升清理論的針刺療法對POFS的恢復(fù)具有積極作用。

另外，POFS研究的一大難點(diǎn)就是其評估問題，本研究采取主觀問卷與客觀指標(biāo)相結(jié)合的方式來評估POFS，可以更加準(zhǔn)確靈敏地反映術(shù)后疲勞患者的真實(shí)狀態(tài)。研究表明，降濁升清顆粒和針刺療法在術(shù)后可以明顯提升PA、Tf和SOD水平，并且可以明顯降低CRP水平，從而有利于術(shù)后疲勞的康復(fù)。

綜上，降濁升清法在POFS的臨床應(yīng)用中，具有良好效果，值得臨床推廣。但是本次研究樣本量較少，有待進(jìn)一步驗(yàn)證。