楊幸達(dá) 故友珠 鄒志斌 朱 紅 鐘 波 俞大林

江西省新余市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西新余 338000

神經(jīng)系統(tǒng)重癥患者大多是各種原因造成的重型顱腦損傷患者，臨床病死率極高，臨床多采用手術(shù)治療，術(shù)后顱內(nèi)壓（intracranial pressure，ICP）急劇升高，容易造成二次傷害。ICP是臨床神經(jīng)外科搶救中重要參考指標(biāo)。持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)在臨床上廣泛應(yīng)用于重型顱腦損傷、腦積水、腦膜炎、大面積腦梗死等神經(jīng)科疾病。目前已公認(rèn)持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)是診斷顱內(nèi)高壓最直接、最客觀、最迅速和最準(zhǔn)確的方法，常用來(lái)觀察病情變化、根據(jù)其變化判斷手術(shù)及治療時(shí)機(jī)、指導(dǎo)臨床用藥和評(píng)估預(yù)后。目前臨床治療監(jiān)測(cè)多為有創(chuàng)式ICP，容易引起顱內(nèi)感染、顱內(nèi)出血、引流管阻塞等一系列并發(fā)癥。所以重型顱腦損傷患者的臨床治療除持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)外，預(yù)防顱內(nèi)感染、防止腦內(nèi)出血、避免引流管阻塞等并發(fā)癥的應(yīng)急處理也尤為重要。本研究通過(guò)探究持續(xù)性ICP監(jiān)控對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)重癥患者的ICP、組織灌注、預(yù)后評(píng)價(jià)及并發(fā)癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2021年2月新余市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的60例神經(jīng)系統(tǒng)重癥患者作為研究對(duì)象，按抽簽法分為監(jiān)測(cè)組（30例）和對(duì)照組（30例），兩組的性別、年齡、受傷原因、格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)臨床影像檢查確診為重型顱腦損傷，GCS評(píng)分為3～8分，頭顱CT掃描示（顱內(nèi)血腫、腦挫裂傷、腦腫脹、腦疝或基底池受壓）；②年齡＞40歲；③患者傷后時(shí)間＜72 h；④患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心、肺等重要臟器功能病變等者；②合并其他系統(tǒng)嚴(yán)重復(fù)合傷者；③長(zhǎng)期使用抗凝藥物者。本研究經(jīng)新余市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（批號(hào)：RMYY20210801048）。

表1 兩組患者的一般情況比較（例）

1.2 方法

對(duì)照組常規(guī)監(jiān)測(cè)：保持患者絕對(duì)臥床休息，根據(jù)患者的生命體征變化、瞳孔改變、神經(jīng)系統(tǒng)變化及CT或MRI影像學(xué)檢查等傳統(tǒng)基本方法對(duì)患者的ICP進(jìn)行評(píng)估，監(jiān)測(cè)時(shí)間為1周，然后采取相對(duì)應(yīng)的臨床治療包括吸氧、脫水、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、預(yù)防感染等，必要時(shí)接受手術(shù)治療。

監(jiān)測(cè)組持續(xù)性ICP監(jiān)測(cè)護(hù)理干預(yù)：采用Codman單參數(shù)ICP監(jiān)護(hù)儀器（美國(guó)強(qiáng)生公司），取手術(shù)措施，在顱內(nèi)放置ICP壓力檢測(cè)傳感器，實(shí)時(shí)觀察并記錄ICP數(shù)值，描繪數(shù)值走向、波形及幅度并進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)，持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)1周，每隔1 h進(jìn)行監(jiān)測(cè)記錄，根據(jù)患者情況調(diào)整治療方案，顱內(nèi)壓＞20 mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）且持續(xù)15 min，給予脫水用法為20%甘露醇注射液（吉林科倫康乃爾制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)191771083）250 ml+呋塞米（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，生產(chǎn)批號(hào)：20121024）20 mg靜脈滴注，當(dāng)顱內(nèi)壓＞40 mmHg時(shí)，快速輸注甘露醇能迅速將顱內(nèi)壓降低10 mmHg左右者，應(yīng)立即手術(shù)。當(dāng)顱內(nèi)壓突然升高10 mmHg，可根據(jù)CT復(fù)查結(jié)果進(jìn)行手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

①I(mǎi)CP變化：觀察兩組的ICP和腦灌注壓（cerebral perfusion pressure，CPP）的變化，在監(jiān)測(cè)ICP的同時(shí)，根據(jù)平均動(dòng)脈壓計(jì)算CPP值，測(cè)量雙側(cè)肱動(dòng)脈血壓，取平均值，計(jì)算平均動(dòng)脈壓（mean arterial pressure， MAP），進(jìn)而計(jì)算CPP（CPP=MAP-ICP）。②GCS評(píng)分與格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow outcome scale，GOS）評(píng)分：參考GCS量表（Cronbach's α系數(shù)為0.950）和GOS量標(biāo)（Cronbach's α系數(shù)為0.834）設(shè)計(jì)自評(píng)問(wèn)卷60份，回收60份（回收率為100%）；監(jiān)測(cè)前后的患者進(jìn)行GCS評(píng)分，主要包括神志、精神和認(rèn)知狀態(tài)，主要內(nèi)容有睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)。睜眼反應(yīng)：根據(jù)病情的輕重程度評(píng)分為1～4。語(yǔ)言反應(yīng)：根據(jù)病情的輕重程度評(píng)分為1～5。肢體運(yùn)動(dòng)：根據(jù)病情的輕重程度評(píng)分為1～6。該量表得分越高，表明患者意識(shí)狀態(tài)越好；采取GOS評(píng)分用來(lái)評(píng)價(jià)患者預(yù)后結(jié)局。Ⅰ級(jí)：死亡；Ⅱ級(jí)：植物人生存狀態(tài)，基本生理反射；Ⅲ級(jí)：肢體重度殘疾，神志意識(shí)清醒，無(wú)法獨(dú)立生活；Ⅳ級(jí)：輕度殘疾，不影響生活與工作；Ⅴ級(jí)：基本完全恢復(fù)正常，不影響生活。③并發(fā)癥：觀察并記錄顱內(nèi)感染、肺部感染、重度水腫等常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生的例數(shù)及百分比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組監(jiān)測(cè)前后ICP、CPP的比較

兩組監(jiān)測(cè)前的ICP、CPP比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組監(jiān)測(cè)后的ICP均低于監(jiān)測(cè)前，CPP均高于監(jiān)測(cè)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；監(jiān)測(cè)組監(jiān)測(cè)后的ICP低于對(duì)照組，CPP高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組監(jiān)測(cè)前后ICP、CPP的比較（mmHg，±s）

2.2 兩組監(jiān)測(cè)前后GCS評(píng)分的比較

兩組監(jiān)測(cè)前睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；監(jiān)測(cè)后，兩組的睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)、肢體運(yùn)動(dòng)評(píng)分均高于監(jiān)測(cè)前，且監(jiān)測(cè)組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組監(jiān)測(cè)前后GCS評(píng)分的比較（分，±s）

2.3 兩組預(yù)后的比較

監(jiān)測(cè)組的預(yù)后分級(jí)優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組預(yù)后比較[n（%）]

2.4 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率的比較

兩組的并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表5）。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

3 討論

持續(xù)性ICP監(jiān)測(cè)是通過(guò)ICP實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)所提供的數(shù)值和波形變化幅度以及發(fā)展趨勢(shì)來(lái)對(duì)病情的發(fā)展進(jìn)行判斷和預(yù)測(cè)，并及時(shí)有效地采用針對(duì)性的干預(yù)措施，從而達(dá)到臨床效果確切的作用。持續(xù)性ICP監(jiān)測(cè)的應(yīng)用起到了積極的臨床作用，其本身對(duì)患者的預(yù)后存在一定程度的影響而非直接干預(yù)作用。因此無(wú)論重癥型顱腦損傷患者或腦積水患者都可采取持續(xù)性ICP監(jiān)測(cè)，雖然其有效性仍缺乏大量的隨機(jī)對(duì)照研究數(shù)據(jù)支撐，其前瞻性存在一定的爭(zhēng)議性，但是ICP監(jiān)測(cè)與傳統(tǒng)的神經(jīng)檢查和影像學(xué)檢查相比的關(guān)鍵點(diǎn)在于對(duì)疾病的治療時(shí)機(jī)選擇和預(yù)后評(píng)估選擇哪種方法更具有較高的的臨床療效性。盡快抉擇出最優(yōu)方案，有利于進(jìn)一步制定關(guān)于ICP監(jiān)測(cè)的使用規(guī)范和患者治療方案的調(diào)整，有利于病情的預(yù)后。神經(jīng)系統(tǒng)重癥患者大多是ICP數(shù)值升高和CPP數(shù)值下降，若較長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)改變，則極易對(duì)腦部組織結(jié)構(gòu)造成不可逆的損害。由此可見(jiàn)，監(jiān)測(cè)后ICP的實(shí)時(shí)變化對(duì)患者的進(jìn)一步臨床療效和預(yù)后發(fā)展有著極為重要的影響。

臨床最常規(guī)的傳統(tǒng)基本觀察內(nèi)容主要是患者的生命體征變化、瞳孔改變及神經(jīng)系統(tǒng)變化等方面。根據(jù)其具體情況的變化判斷病情的當(dāng)前改變。該方法難以明確患者是否ICP增高、變化的數(shù)值及幅度如何等具體實(shí)際情況。一般情況下，體征表現(xiàn)符合臨床指征再進(jìn)一步予以CT或MRI影像學(xué)檢查，對(duì)繼發(fā)癥狀進(jìn)行確診，該診療方法只有當(dāng)繼發(fā)癥狀已經(jīng)發(fā)生后才能對(duì)其進(jìn)行處理，易耽誤患者的最佳診療時(shí)機(jī)，存在一定的治療滯后性。隨著科技的進(jìn)步發(fā)展，持續(xù)性ICP監(jiān)測(cè)在神經(jīng)系統(tǒng)重癥患者治療過(guò)程中進(jìn)行了廣泛應(yīng)用，且診療水平有所進(jìn)步，可準(zhǔn)確有效地檢測(cè)ICP水平的變化，從而及時(shí)地提供早期治療的針對(duì)性依據(jù)。

本研究發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測(cè)后監(jiān)測(cè)組患者ICP較對(duì)照組低，CPP較對(duì)照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），提示持續(xù)監(jiān)測(cè)患者ICP和CPP可以根據(jù)其數(shù)值變化即刻調(diào)整治療方案，起到及時(shí)改善患者臨床癥狀的作用。因?yàn)槌掷m(xù)ICP監(jiān)測(cè)快速準(zhǔn)確地反映ICP的數(shù)值變化情，根據(jù)ICP變化，結(jié)合臨床體征變化等，判斷患者的當(dāng)前病情變化，為患者的進(jìn)一步治療方案提供可靠依據(jù)指導(dǎo)并及時(shí)調(diào)整對(duì)應(yīng)的治療方案。本研究神志、精神和認(rèn)知狀態(tài)都相較于監(jiān)測(cè)前有明顯改善，監(jiān)測(cè)組優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明患者腦組織灌注有所改善，神經(jīng)系統(tǒng)障礙減輕。腦部組織灌注的指標(biāo)包括神志、精神和認(rèn)知狀態(tài)，GCS評(píng)分越高，腦組織灌注越良好。因?yàn)槌掷m(xù)監(jiān)測(cè)ICP，能準(zhǔn)確地反映顱腦損傷后繼發(fā)性病理改變，通過(guò)ICP指導(dǎo)進(jìn)行血管擴(kuò)張劑舒張血管痙攣，促進(jìn)顱內(nèi)血液循環(huán)，防止可能出現(xiàn)蛛網(wǎng)膜粘連從而進(jìn)一步造成腦脊液循環(huán)梗阻，進(jìn)而一定程度上改善腦組織灌注。

本研究還發(fā)現(xiàn)，監(jiān)測(cè)組的恢復(fù)良好率相較于對(duì)照組而言明顯升高；監(jiān)測(cè)組的死亡率以及并發(fā)癥總發(fā)生率相較于對(duì)照組而言有所降低。說(shuō)明ICP監(jiān)測(cè)能極大地改善患者的預(yù)后，可減少患者致殘率和并發(fā)癥，大大降低死亡率。有關(guān)研究表明，重癥顱腦損傷患者持續(xù)性ICP升高，可預(yù)見(jiàn)繼發(fā)性腦損傷的發(fā)生率高達(dá)50%以上，所以說(shuō)ICP是影響顱腦損傷后患者預(yù)后的極為關(guān)鍵性因素。持續(xù)性監(jiān)測(cè)ICP可及時(shí)快速地監(jiān)測(cè)到患者的病情變化，救治及時(shí)有效，能一定程度上減少患者的臨床死亡率及并發(fā)癥。

綜上所述，神經(jīng)系統(tǒng)重癥患者持續(xù)ICP監(jiān)測(cè)，有利于臨床療效的提高，加強(qiáng)患者腦組織灌注，改善患者的預(yù)后，一定程度上減少并發(fā)癥的發(fā)病率。