王麗君

江西省景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科，江西景德鎮(zhèn) 333000

當(dāng)今社會，心血管疾病已儼然成為威脅人類健康最嚴(yán)重的疾病之一，其發(fā)病率及死亡率已超腫瘤躍居第一。心血管病40%以上的病因是冠心病，而急性冠狀動脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）是冠心病中最危重的一種，被成為“死亡的頭號殺手”。斑塊破裂、糜爛是ACS病理基礎(chǔ)，在此基礎(chǔ)上斑塊內(nèi)高度致血栓形成物質(zhì)充分暴露在血流中，導(dǎo)致血小板黏附、聚集，從而形成血栓而堵塞血管，繼而導(dǎo)致心肌缺血或壞死?；诖耍瑢τ贏CS的治療原則是快速恢復(fù)堵塞的冠脈血流，恢復(fù)缺血心肌。經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)（percutaneous coronary intervent，PCI）是目前最有效、最常用的血運(yùn)重建手段，能夠使阻塞的冠脈有效通暢，缺血心肌重建。但隨著其應(yīng)用的普及，其問題也逐漸凸顯。Curtis等對30余萬PCI術(shù)后患者進(jìn)行跟蹤調(diào)查，結(jié)果顯示全因素30 d再入院率為14.6%。Hannan等回顧性分析了40 093名PCI術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)其30 d再入院率為15.6%。由于ACS患者心肌細(xì)胞減少術(shù)后、心室重構(gòu)導(dǎo)致再次發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)較高，這也是患者再次入院的重要原因。循證醫(yī)學(xué)研究表明PCI術(shù)后給予相應(yīng)的藥物能夠改善心室重構(gòu)。而在《冠心病康復(fù)與二級預(yù)防指南》中提出PCI術(shù)后僅給予藥物并不能持續(xù)有效地改善預(yù)后。大量研究證實(shí)，心臟康復(fù)能抑制斑塊形成，改善PCI術(shù)后心臟功能，提高生活質(zhì)量。本研究通過觀察ACS患者PCI術(shù)后給予心臟康復(fù)的效果，評價(jià)其臨床有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年6月至2021年8月景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院收治的120例ACS患者的臨床資料，按治療方法的不同分為對照組和試驗(yàn)組，每組各60例。對照組中，男34例，女26例；年齡57～81歲，平均（65.21±5.62）歲；急性心肌梗死39例，不穩(wěn)定型心絞痛21例。試驗(yàn)組中，男37例，女23例；年齡58～80歲，平均（65.54±5.71）歲；急性心肌梗死40例，不穩(wěn)定型心絞痛20例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)景德鎮(zhèn)市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號：jdzyy202201）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)及影像學(xué)檢查證實(shí)并確診，且符合國際心臟病協(xié)會中不穩(wěn)定型心絞痛和非ST段抬高心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②可正常溝通；③符合PCI適應(yīng)證并行PCI術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①先天性心臟病者；②合并嚴(yán)重心力衰竭者；③術(shù)后心律失常者；④合并惡性腫瘤者；⑤精神障礙及無法正常溝通者；⑥拒絕參與者。

1.2 方法

1.2.1 對照組 PCI術(shù)后給予常規(guī)藥物治療。藥物包括：①雙聯(lián)抗血小板藥物：阿司匹林（亞寶藥業(yè)太原制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H201135141；生產(chǎn)批號：20111219；規(guī)格：100 mg×30 s）1片/次，每日1次，晚服，終身服用。波立維[賽諾菲（杭州）制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20080268；生產(chǎn)批號：20150610；規(guī)格：75 mg×7 s] 2片/次，每日1次，晨服，持續(xù)服用至少1年。②他丁類降脂藥：辛伐他?。êＵx瑞制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H20060901；生產(chǎn)批號：20110819；規(guī)格：40 mg×5片）。1片/次，每日1次，晚服，連續(xù)用藥2個(gè)月。③抗心絞痛藥物：硝苯地平緩釋片（南京白敬宇制藥有限責(zé)任公司；國藥準(zhǔn)字H10930178；生產(chǎn)批號：20150805；規(guī)格：10 mg×24片）2片/次，每日2次，早晚服用，持續(xù)服用至少1年。④血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑：氯沙坦鉀片（杭州默沙東制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字H20030654；生產(chǎn)批號：20100324；規(guī)格：50 mg×7 s）1片/次，每日1次，晨服，持續(xù)服用至少1年。干預(yù)12周后觀察療效。

1.2.2 試驗(yàn)組 在對照組的基礎(chǔ)上給予早期心臟康復(fù)治療，根據(jù)五大處方制訂具體方法。①運(yùn)動處方：根據(jù)患者病情因人而異為患者量身定做運(yùn)動方案，將有氧及無氧相結(jié)合。臥床期主要為床上運(yùn)動為主，包括翻身、屈曲、按摩等主動及被動運(yùn)動。下床后可進(jìn)行坐起、行走、進(jìn)食、日常生活等活動。待患者病情允許情況下進(jìn)行踏步、上下樓梯、自主大小便、負(fù)重訓(xùn)練等活動?；顒訒r(shí)間10～20 min為宜，每日2次，制動患者循序漸進(jìn)的進(jìn)行。②營養(yǎng)處方：了解患者的飲食喜好，并結(jié)合康復(fù)需求為患者制定飲食計(jì)劃及食譜。食物應(yīng)粗細(xì)搭配，保證充足蛋白質(zhì)攝入，并控制飽和脂肪酸及膽固醇的攝入。養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，糾正不良飲食行為。③心理處方：在突如其來的病痛中，患者容易產(chǎn)生負(fù)面情緒，并表現(xiàn)為不同程度的焦慮及抑郁。通過與患者溝通評估患者心理狀況，了解導(dǎo)致不良心理的原因，再給予一一擊破。④戒煙處方。戒煙可降低心血管疾病的發(fā)生及死亡風(fēng)險(xiǎn)，其效果等同于二級預(yù)防用藥。了解患者吸煙情況，包括日吸煙量、吸煙年限及吸煙危害的認(rèn)知度。評估患者對吸煙的依賴程度及戒煙的意愿，再采用“5R”法進(jìn)行干預(yù)，逐步引導(dǎo)患者戒煙。干預(yù)12周后觀察療效。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

觀察并比較兩組心功能、生活質(zhì)量、運(yùn)動耐力改善情況及心血管事件發(fā)生率。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)①心臟功能：治療前后采用心臟彩色多普勒超聲[飛利浦（中國）投資有限公司，型號：Phlips EPIO7C]檢測患者左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end diastolic dimension，LVEDD）、左室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejtecion fraction，LVEF）；②生活質(zhì)量：采用西雅圖心絞痛量表（Seattle angina questionaire，SAQ）于治療后進(jìn)行評定，共5個(gè)維度11個(gè)問題，分別為軀體受限（PL，問題1）、心絞痛穩(wěn)定情況（AS，問題2）、心絞痛發(fā)作（AF，問題3～4）、治療滿意度（TS，問題5～8）、疾病認(rèn)知（DP，問題9～11）。每個(gè)問題評分1~5分，將5個(gè)維度中每個(gè)問題的得分相加，即為各維度得分，通過公式標(biāo)準(zhǔn)積分=[（維度實(shí)際得分-最低得分）/（維度最高得分-最低得分）]×100%，將實(shí)際得分換算成標(biāo)準(zhǔn)分值，標(biāo)準(zhǔn)分值越高表示生活質(zhì)量越高；③運(yùn)動耐力：治療后采用心肺運(yùn)動測試儀[席勒（中國）醫(yī)療設(shè)備有限公司，型號：AT-104PCERGO]監(jiān)測患者運(yùn)動耐力，包括最大攝氧量（maximal oxygen consumption，VO）、最大心率（maximum heart rate，HR）、6 min步行距離（6-minute walk test，6MWT）、代謝當(dāng)量（metabolic equivalants，METs）]；METs按公式1 MET=VO3.5 ml/（kg·min）推算。6MWT在平整的場地進(jìn)行，測量患者6 min步行距離。④心血管事件（major adverse cardiovascular events，MACE）。記錄兩組治療期間MACE發(fā)生情況，包括心絞痛、惡性心律失常、心力衰竭、猝死等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后心功能指標(biāo)的比較

治療前，兩組的LVEDD、LVEF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組的LVEDD低于治療前，LVEF高于治療前，且試驗(yàn)組的LVEDD低于對照組，LVEF高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組治療前后心功能指標(biāo)的比較（±s）

2.2 兩組治療后生活質(zhì)量的比較

治療后，試驗(yàn)組的生活質(zhì)量各維度評分均高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組干預(yù)后兩組生活質(zhì)量的比較（分，±s）

2.3 兩組治療后運(yùn)動耐力比較

治療后試驗(yàn)組的VO、METs、6MWT高于對照組，HR低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組治療后運(yùn)動耐力比較（±s）

2.4 兩組治療期MACE發(fā)生率比較

治療期試驗(yàn)組的MACE發(fā)生率為11.67%，低于對照組的20.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組干預(yù)期MACE發(fā)生率比較（例）

3 討論

目前，對于ACS主要采用PCI術(shù)及術(shù)后二級預(yù)防藥物治療，而這些治療都忽視了心臟康復(fù)的延續(xù)性，有限的醫(yī)療資源多用于搶救、造影、介入及反復(fù)入院中。對于心血管疾病的治療及長期的預(yù)后不單需要傳統(tǒng)意義的臨床治療，更迫切地需要切實(shí)可行的心臟康復(fù)管理。而大量研究證實(shí)，心血管疾病的死亡率之所以居高不下與患者對疾病的認(rèn)知及不良生活習(xí)慣密切相關(guān)，約有45.3%的死亡因素是因不良生活習(xí)慣所致。而不斷又研究證實(shí)心臟康復(fù)對ACS的治療及預(yù)后均有顯著的積極作用。

LVEF是判斷心力衰竭的重要指證，也是評估心臟左心室重塑的重點(diǎn)觀察指標(biāo)。本研究中，治療前，兩組LVEDD、LVEF比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，LVEDD低于治療前，LVEF高于治療前，且試驗(yàn)組LVEDD低于對照組，LVEF高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明心臟康復(fù)有利于提高患者心功能，原因是心臟康復(fù)可作為一種應(yīng)激反應(yīng)，在多種康復(fù)活動的刺激下可使心肌出現(xiàn)生理性肥大，也能在一定程度上恢復(fù)心臟的收縮功能，從而增加心臟輸血量。同時(shí)，康復(fù)活動可使紊亂的自主神經(jīng)功能得以改善，從而降低心臟交感神經(jīng)活性及心臟迷走神經(jīng)活性，進(jìn)而減少神經(jīng)體液機(jī)制所帶來的不利影響。此外，運(yùn)動還能改善血管內(nèi)皮功能，提高諸如NO等舒血管物質(zhì)的釋放，改善左心室后負(fù)荷，使心輸出量得以增加。

研究報(bào)道指出，心臟康復(fù)能顯著提高患者的生活質(zhì)量。本研究中，治療后試驗(yàn)組生活質(zhì)量各維度評分高于對照組，兩組治療后生活質(zhì)量評分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。筆者認(rèn)為這與心臟康復(fù)中五大處方協(xié)同作用密不可分。運(yùn)動處方能提高心肌供血量，降低活動斑塊的危險(xiǎn)性；營養(yǎng)處方有利于敦促患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，減少危險(xiǎn)因素；心理處方能幫助患者保持良好的情緒，減少不良刺激；戒煙處方能夠減少尼古丁對血管的刺激，降低危險(xiǎn)度；藥物處方能夠確保手術(shù)效果的同時(shí)減少心梗再發(fā)的誘因。

有meta分析結(jié)果顯示，心臟康復(fù)能改善ACS患者PCI術(shù)后運(yùn)動耐力。本研究中治療后試驗(yàn)組VO、METs、6MWT高于對照組，HR低于對照組，兩組運(yùn)動耐力各指標(biāo)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。心梗后的炎癥會導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)結(jié)構(gòu)膠原蛋白聚集、沉淀，使心臟發(fā)生彌漫性纖維化，從而影響順應(yīng)性及舒張功能。國外有研究表明，早期的運(yùn)動能夠減少此類膠原蛋白的沉積，有利于改善心室舒張功能。結(jié)合本研究的心功能指標(biāo)分析，心臟康復(fù)既能提高運(yùn)動耐力，又可改善心功能。其原因是經(jīng)心臟康復(fù)后心臟的泵血功能及全身組織灌注能力得到改善，使心肌缺血缺氧改善。

在心臟康復(fù)過程中，不僅側(cè)重對心功能及運(yùn)動耐力的提高，而且兼顧諸如高血壓、高血壓等危險(xiǎn)因素的矯正，通過強(qiáng)化教育，敦促患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣，保持良好的心理狀態(tài)，提高了身體舒適感，從而減少不良事件的發(fā)生。本研究中治療期試驗(yàn)組MACE發(fā)生率為11.67%，低于對照組的20.0%，兩組MACE發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明五大處方不僅是治療有效性的保障，也是確保安全性的基石。

綜上所述，在ACS患者PCI術(shù)給予心臟康復(fù)能夠提高患者心臟功能及生活質(zhì)量，同時(shí)還可增強(qiáng)其活動耐力，有助于降低MACE的發(fā)生。但因本研究樣本量較小，且缺乏隨訪研究，日后可行大樣本量及隨訪性研究，以進(jìn)一步明確心臟康復(fù)的安全性及有效性。