丁 莉黃凌莉

1.江蘇省人民醫(yī)院 南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院藥學部，江蘇南京 210029；2.江蘇省腫瘤醫(yī)院 江蘇省腫瘤防治研究所 南京醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院藥學部，江蘇南京 210009

在我國，胃癌的發(fā)病率和死亡率分別居于第3位和第2位。胃癌根治術(shù)后1個月內(nèi)，患者的體重丟失約10%，營養(yǎng)不良已成為胃癌根治術(shù)的主要術(shù)后并發(fā)癥之一。營養(yǎng)不良會直接影響胃癌根治術(shù)后患者的預(yù)后，降低患者后續(xù)治療的耐受性，影響患者的生活質(zhì)量。因此，改善患者的營養(yǎng)狀況尤其重要。歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會（European Society for Enteral and Parenteral Nutrition，ESPEN）發(fā)布的《ESPEN家庭腸內(nèi)營養(yǎng)指南》強調(diào)了規(guī)范家庭腸內(nèi)營養(yǎng)（home enteral nutrition，HEN）的重要性，但該指南未對病種及人群進行單獨討論。HEN是否能使胃癌根治術(shù)后患者獲益以及如何根據(jù)患者的具體情況選用適當?shù)臓I養(yǎng)方案仍無定論。本研究通過探討HEN對胃癌根治術(shù)后患者營養(yǎng)狀況的影響，旨在為臨床制訂合理的營養(yǎng)支持方案提供指導。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年8月至12月江蘇省腫瘤醫(yī)院普外科行胃癌根治術(shù)的115例患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法分為研究組（47例）和對照組（68例）。研究組中，男36例，女11例；年齡30～73歲，平均（62.91±8.98）歲；行全胃切除16例，部分胃切除31例。對照組中，男43例，女25例；年齡29～86歲，平均（60.46± 10.02）歲；行全胃切除26例，部分胃切除42例。兩組的性別、年齡、手術(shù)方式比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南京醫(yī)科大學倫理委員會批準[批號：南醫(yī)大倫審（2020）131號]，參與研究者均知情同意。納入標準：①年齡≥18歲，性別不限；②經(jīng)病理學診斷為胃惡性腫瘤，且無其他惡性腫瘤史；③行胃癌根治術(shù)；④未進行過放射治療或化學治療；⑤自愿參加此項研究。排除標準：①嚴重心、肺、肝、腎功能障礙；②甲狀腺功能亢進、高血糖、高血脂等代謝異常；③對腸內(nèi)營養(yǎng)制劑過敏或不能耐受腸內(nèi)營養(yǎng)；④出現(xiàn)肺部感染、吻合口瘺、胃癱等嚴重術(shù)后并發(fā)癥；⑤患者主動要求退出研究。

1.2 方法

1.2.1 營養(yǎng)支持方案 ①對照組僅接受常規(guī)飲食指導，術(shù)后24～48 h開始管飼腸內(nèi)營養(yǎng)液，根據(jù)患者的耐受程度逐漸增量，營養(yǎng)支持的總能量為25～30 kcal/（kg·d），蛋白質(zhì)需要量為1.2～1.5 g/（kg·d）；目標需要量不足的部分由腸外營養(yǎng)補充?；颊吒亻T排氣后開始進食流質(zhì)飲食，逐漸過渡到半流質(zhì)飲食，術(shù)后7～10 d出院；出院時患者已恢復半流質(zhì)飲食，逐漸過渡到普食。出院時進行常規(guī)飲食指導，指導患者進食易消化的食物，少食多餐，細嚼慢咽，避免進食粗纖維、不易消化或易脹氣的食物，并指導患者的蛋白質(zhì)攝入、液體量，總能量目標量為25～30 kcal/（kg·d）。②研究組接受HEN聯(lián)合常規(guī)飲食指導，術(shù)后治療和常規(guī)飲食指導同對照組，同時對患者的營養(yǎng)狀況進行評定，制訂營養(yǎng)支持方案，包括營養(yǎng)液種類的選擇、營養(yǎng)液與日常飲食的比例、營養(yǎng)需求量等；出院后1個月繼續(xù)口服腸內(nèi)營養(yǎng)液?；颊叱鲈汉?，定期對患者進行電話隨訪。

1.2.2 監(jiān)測與隨訪 對行HEN的患者建立檔案，定期對其進行電話隨訪，隨訪時間為60 d，隨訪內(nèi)容如下。①了解患者進行家庭腸內(nèi)營養(yǎng)后有無不耐受的情況，包括惡心、腹脹、腹瀉、腹痛、嘔吐等，及時調(diào)整營養(yǎng)方案；②監(jiān)測患者相關(guān)營養(yǎng)指標；③對患者反映的情況和存在的問題進行解答。

1.3 觀察指標

收集患者的一般資料、營養(yǎng)指標、免疫指標、體重等進行比較。①患者的一般資料：包括姓名、年齡、性別、住院號、手術(shù)時間、手術(shù)方式；②患者出院前、出院30 d后的營養(yǎng)指標：包括血清總蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白；③患者出院前、出院30 d后的免疫指標：包括T淋巴細胞亞群CD3、CD4、CD8、CD4/CD8；④體重：收集患者出院前、出院30 d后和出院60 d后的體重以及出院30 d后和出院60 d后的體重減少量（即與出院前體重比較的體重減少量）。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者體重變化的比較

兩組出院30、60 d后的體重均低于出院前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組出院前、出院30 d后、出院60 d后的體重比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；兩組出院30 d后的體重減少量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組出院60 d后的體重減少量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）（表1）。

表1 兩組患者體重的比較（±s）

2.2 兩組患者出院前后營養(yǎng)指標的比較

兩組出院30 d后的血清總蛋白、血清白蛋白水平高于出院前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組出院30 d后的血紅蛋白水平與出院前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組出院前、出院30 d后的血清總蛋白、血清白蛋白、血紅蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者出院前后營養(yǎng)指標的比較（g/L，±s）

2.3 兩組患者出院前后免疫指標的比較

對照組出院30 d后的CD3、CD4水平低于出院前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而兩組出院30 d后的CD8、CD4/CD8水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組出院30 d后的CD3、CD4、CD8、CD4/CD8水平與出院前比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組出院前、出院30 d后的CD3、CD4、CD8、CD4/CD8水平比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表3）。

表3 兩組患者出院前后免疫指標的比較（±s）

3 討論

胃癌根治術(shù)后因高消耗、消化道重建以及進食受限等特點，攝入的能量遠不能滿足機體需要量，導致營養(yǎng)不良的發(fā)生。患者由于住院時間較短，營養(yǎng)支持在出院時便已中斷，使得患者在出院時的營養(yǎng)狀況較差，加之出院后缺乏飲食指導、進食不當?shù)纫蛩?，機體的營養(yǎng)狀況無法得到改善，甚至會進一步惡化。營養(yǎng)不良會直接影響胃癌根治術(shù)后患者的預(yù)后，增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險，并且會降低患者后續(xù)治療的耐受性，影響患者的生活質(zhì)量。家庭腸外營養(yǎng)對于技術(shù)的要求較高，操作復雜，花費大，并且容易引起嚴重的并發(fā)癥，而HEN具有維持腸道黏膜結(jié)構(gòu)和生理功能完整、營養(yǎng)素及輸注方式更合乎生理特點、操作便捷、價格便宜等優(yōu)點，因此目前家庭營養(yǎng)支持主要以HEN為主。HEN在國外已被廣泛應(yīng)用，而在我國起步較晚，前期的研究較少，對于HEN的定位尚不明確。因此，本研究通過比較給予HEN和不予HEN兩種治療方案的效果，探討胃癌根治術(shù)后實施家庭營養(yǎng)的必要性。

體重變化是影響胃癌根治術(shù)預(yù)后的重要因素之一。研究顯示，術(shù)后體重減少持續(xù)時間與預(yù)后具有一定的關(guān)系，體重減少的持續(xù)時間越長，復發(fā)的概率越高。由于胃癌根治術(shù)后患者機體處于高代謝、低合成、負氮平衡狀態(tài)的病理生理特點，同時術(shù)后胃腸道結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，消化吸收功能紊亂，導致體重迅速下降，體重變化可以最直觀地反映出患者的營養(yǎng)狀態(tài)。本研究結(jié)果顯示，兩組出院30、60 d后的體重均低于出院前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組出院30 d后的體重減少量比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組患者出院60 d后的體重減少量明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組出院30 d后的血清總蛋白、血清白蛋白水平高于出院前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組出院30、60 d后均存在體重減少，而營養(yǎng)指標卻有所改善。李雪嬌等從胃癌根治術(shù)后開始對研究組患者進行連續(xù)3個月的營養(yǎng)支持治療，結(jié)果顯示，患者體重下降程度低于對照組。然而體重減輕程度的改善是一個長期的過程，時間延續(xù)到一定程度時，HEN對于減緩體重降低的效果才逐漸明顯。另有研究對全胃切除術(shù)后的患者進行了4周的家庭腸內(nèi)營養(yǎng)支持，患者的體重減少量明顯低于非家庭腸內(nèi)營養(yǎng)組，并且血清總蛋白、血紅蛋白水平也顯著高于非家庭腸內(nèi)營養(yǎng)組。這些研究雖然樣本量小，有一定的局限性，但與本研究的結(jié)果一致，均提示HEN有利于維持胃癌根治術(shù)后患者的體重，減少體重丟失。

患者的營養(yǎng)狀況影響著機體的免疫功能，營養(yǎng)紊亂會導致機體易患感染性疾病，而維生素缺乏也會降低機體的免疫功能，因此監(jiān)測免疫指標對評價患者的營養(yǎng)狀況有一定意義。T淋巴細胞亞群是臨床中用來反映細胞免疫功能的指標，其中CD3表示人體細胞免疫功能狀態(tài)，CD4是調(diào)控免疫反應(yīng)最重要的樞紐細胞，CD4/CD8是判斷免疫功能紊亂的臨床診斷敏感指標。前期鮮有針對免疫指標的相關(guān)研究，本研究比較了兩組患者的免疫指標，結(jié)果顯示，對照組出院30 d后的CD3、CD4水平低于出院前（P＜0.05），而研究組術(shù)后30 d的免疫指標與出院前比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），提示對照組出院30 d后的免疫功能有所下降。兩組的免疫指標組間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。機體免疫功能處于一種動態(tài)平衡，可能受到各種因素的影響，如環(huán)境、心理狀態(tài)、睡眠及運動情況等，之后仍需要進一步的研究探討其相關(guān)性。

綜上所述，對于胃癌術(shù)后患者的體重下降，HEN可以維持胃癌患者出院60 d后的體重，減少其體重丟失。因此，在臨床應(yīng)用中制訂完善的HEN方案，并合理使用營養(yǎng)制劑可進一步改善患者的營養(yǎng)狀態(tài)。