羅家德， 張雅娟， 高 馨， 郭孟倫

(1. 清華大學(xué)社會(huì)學(xué)系， 北京 100084； 2. 清華大學(xué)藥學(xué)院， 北京 100084；3. 臺(tái)灣清華大學(xué)科技管理學(xué)院服務(wù)科學(xué)研究所， 中國(guó)臺(tái)灣 30013)

0 引 言

近年來(lái)，醫(yī)患糾紛出現(xiàn)反彈，醫(yī)患矛盾尖銳仍然是社會(huì)焦點(diǎn)問(wèn)題[1].其中不乏涉及醫(yī)療費(fèi)用、技術(shù)應(yīng)用、資源分配等宏觀制度層面的因素，但同時(shí)也有來(lái)自醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)患心理或認(rèn)知層面的原因，如本文關(guān)注的醫(yī)患之間對(duì)醫(yī)院整體評(píng)價(jià)中的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的認(rèn)知落差(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)患認(rèn)知落差).基于利害關(guān)系人(stake holders)視角，醫(yī)患認(rèn)知落差是衡量醫(yī)患矛盾的重要指標(biāo)，直接影響對(duì)醫(yī)療品質(zhì)的評(píng)價(jià)，而新醫(yī)改相關(guān)政策有望通過(guò)改革醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理制度來(lái)縮減醫(yī)患認(rèn)知落差，如建立有效的競(jìng)爭(zhēng)與激勵(lì)機(jī)制，提高患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的滿意度在績(jī)效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)中的比重[2].

已有研究指出，醫(yī)患認(rèn)知落差除了影響患者對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的滿意程度、服務(wù)忠誠(chéng)度[3,4]外，同時(shí)也影響醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)傳遞(service delivery)[5].其中，可觸及性(accessibility)、溝通、安全性、競(jìng)爭(zhēng)程度、高績(jī)效工作環(huán)境等是影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的因素[5-7].然而，這些研究主要從患者視角來(lái)探究影響服務(wù)質(zhì)量的因素，卻鮮少?gòu)慕M織結(jié)構(gòu)的角度出發(fā)來(lái)討論醫(yī)患認(rèn)知落差[6,8,9].醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)直接影響臨床醫(yī)護(hù)人員的工作流程與服務(wù)傳遞效率，設(shè)計(jì)良好的組織結(jié)構(gòu)可以帶來(lái)高效、彈性且權(quán)責(zé)分明的服務(wù)系統(tǒng)，相反，設(shè)計(jì)不良的組織架構(gòu)會(huì)導(dǎo)致臨床醫(yī)護(hù)人員較低的工作投入度和工作滿意度，從而降低服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度.

因此，本文主要探究新醫(yī)改推行后，醫(yī)院組織形式從原有“科主任負(fù)責(zé)制”下的樹(shù)狀層級(jí)結(jié)構(gòu)演化為“主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制(attending physician)”下的多中心網(wǎng)絡(luò)組織結(jié)構(gòu)，是否在一定程度上緩解了基于醫(yī)患認(rèn)知落差而產(chǎn)生的醫(yī)患矛盾，即嘗試從組織網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的角度來(lái)探究新醫(yī)改對(duì)于解決醫(yī)患糾紛問(wèn)題的有效性.

中國(guó)既有醫(yī)療體系仿效蘇聯(lián)的科層體制(bureaucracy)建立，即以“科主任負(fù)責(zé)制”為主.在這種制度下，科室主任需要監(jiān)管和負(fù)責(zé)多層級(jí)醫(yī)生(主任醫(yī)師、副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師)的服務(wù)質(zhì)量，雖然形成科室主任與各級(jí)醫(yī)師之間的互補(bǔ)效應(yīng)，但卻帶來(lái)權(quán)責(zé)不清、工作效率低、懸置經(jīng)驗(yàn)豐富的主治醫(yī)師等問(wèn)題.不僅如此，從個(gè)體認(rèn)知負(fù)荷和組織結(jié)構(gòu)的角度分析，這種制度令科室主任的權(quán)責(zé)負(fù)擔(dān)過(guò)大，除可能促使其過(guò)勞與情緒耗竭外[10]，權(quán)力過(guò)分集中也使得醫(yī)護(hù)人員過(guò)于關(guān)注與科室主任的關(guān)系，而忽視與病人之間營(yíng)造友善關(guān)系.因此，在制度與組織結(jié)構(gòu)的相互作用下，醫(yī)患關(guān)系的形成、非科室主任醫(yī)生之間非正式關(guān)系的建立都受到影響，進(jìn)而加大了醫(yī)患間的心理距離，加劇了醫(yī)患認(rèn)知落差.

新醫(yī)改大力推動(dòng)醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)向主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制方向邁進(jìn)，希望以適度分權(quán)來(lái)明確不同職稱醫(yī)生的權(quán)責(zé)、簡(jiǎn)化醫(yī)院組織層級(jí)，并積極鼓勵(lì)醫(yī)療服務(wù)要“以患者為中心”.與傳統(tǒng)科主任負(fù)責(zé)制不同，在主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制下，主診醫(yī)師需要全程、全權(quán)負(fù)責(zé)患者的治療并承擔(dān)可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)他們的績(jī)效評(píng)定納入患者對(duì)服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)和反饋.這種彈性組織架構(gòu)和以患者服務(wù)質(zhì)量感知為要素的績(jī)效導(dǎo)向，有利于醫(yī)生與患者建立較親近的關(guān)系.

在這種制度下，醫(yī)院組織內(nèi)的權(quán)力與結(jié)構(gòu)關(guān)系亦從過(guò)去由職務(wù)賦予的正式領(lǐng)導(dǎo)力為主導(dǎo)的層層節(jié)制的樹(shù)狀網(wǎng)絡(luò)，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橛卸嘀行牡姆钦筋I(lǐng)導(dǎo)的網(wǎng)狀網(wǎng)絡(luò)為主導(dǎo).相對(duì)過(guò)去的科主任負(fù)責(zé)制，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制從制度上鼓勵(lì)了組織結(jié)構(gòu)中非正式領(lǐng)導(dǎo)的形成.不同于正式領(lǐng)導(dǎo)力來(lái)自于組織規(guī)則或程序等所代表的正式的權(quán)威(formal authority)，非正式領(lǐng)導(dǎo)(informal leadership)源于信任、互惠關(guān)系.這是一種更加分權(quán)(decentralization)化的權(quán)力結(jié)構(gòu)，科室主任的單一權(quán)力中心被分散到主診醫(yī)師等多主體，避免組織內(nèi)部的權(quán)力只集中在少數(shù)特定人員身上而形成“只唯上，不看下”現(xiàn)象.而非正式領(lǐng)導(dǎo)數(shù)量可以用來(lái)刻畫(huà)這種多中心網(wǎng)絡(luò)組織權(quán)力分散、信息共享的程度.

本文的主要研究問(wèn)題首先是多中心網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)下所產(chǎn)生的非正式領(lǐng)導(dǎo)數(shù)量是否能夠降低醫(yī)患認(rèn)知落差.其次，醫(yī)患認(rèn)知落差與醫(yī)生對(duì)于組織的信任程度同樣有關(guān).組織結(jié)構(gòu)的變化會(huì)帶來(lái)信任的變化，而過(guò)度的組織信任會(huì)讓醫(yī)護(hù)人員盲目地高估醫(yī)院整體的表現(xiàn)，因此與患者的感知不盡相同，組織信任是考察非正式領(lǐng)導(dǎo)數(shù)量對(duì)醫(yī)患認(rèn)知落差影響的中介變量.再次，不同的工作內(nèi)容對(duì)于權(quán)力分散的要求也不相同，因此將任務(wù)依賴性作為調(diào)節(jié)變量，主要為了探究不同的工作情境對(duì)于分權(quán)效果的影響.

分析結(jié)果為：非正式領(lǐng)導(dǎo)可以降低醫(yī)患認(rèn)知落差，并且組織信任作為完全中介機(jī)制影響二者的關(guān)系，過(guò)度組織信任會(huì)帶來(lái)更大的醫(yī)患認(rèn)知落差.任務(wù)依賴性作為調(diào)節(jié)機(jī)制，在低依賴性的工作崗位上，非正式領(lǐng)導(dǎo)對(duì)降低醫(yī)患認(rèn)知落差的效果較為顯著(如圖1).本文證實(shí)了更加分權(quán)的組織結(jié)構(gòu)會(huì)增加非正式領(lǐng)導(dǎo)數(shù)量，減少過(guò)度的組織信任，從而降低醫(yī)患認(rèn)知落差，支持了目前新醫(yī)改的方向.

圖1 研究假設(shè)圖

本文可能的理論貢獻(xiàn)主要表現(xiàn)在：

首先，本研究采用利害關(guān)系人的視角，同時(shí)考慮患者和醫(yī)護(hù)人員來(lái)衡量和討論醫(yī)患認(rèn)知落差及其形成原因.將組織管理與消費(fèi)者行為結(jié)合，提供了同時(shí)從醫(yī)患雙方出發(fā)來(lái)探討服務(wù)質(zhì)量的研究視角.

其次，本研究得到非正式領(lǐng)導(dǎo)數(shù)量與過(guò)度組織信任、醫(yī)患認(rèn)知落差的負(fù)向關(guān)系，揭示了分權(quán)式的組織結(jié)構(gòu)更易避免過(guò)高的組織信任對(duì)醫(yī)患認(rèn)知落差的影響，實(shí)證了新醫(yī)改所推行的“主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”方向?qū)⒂兄跍p少醫(yī)患認(rèn)知落差.盡管本研究基于本土情境，但就制度轉(zhuǎn)變帶來(lái)組織結(jié)構(gòu)變化的分析框架以及非正式領(lǐng)導(dǎo)在醫(yī)療服務(wù)中的理論實(shí)證分析來(lái)說(shuō)，對(duì)于發(fā)展領(lǐng)導(dǎo)理論具有積極貢獻(xiàn).既往關(guān)于非正式領(lǐng)導(dǎo)的研究多停留于概念層次，只有極少的定量研究建構(gòu)并解釋了非正式領(lǐng)導(dǎo)在組織中的作用.本研究率先計(jì)算和驗(yàn)證了非正式領(lǐng)導(dǎo)數(shù)量在專業(yè)型服務(wù)組織的影響效果，并發(fā)掘了過(guò)度組織信任以及任務(wù)依賴性等中介與干擾變量，對(duì)于開(kāi)展專業(yè)型組織服務(wù)研究具有一定貢獻(xiàn).

最后，本研究假設(shè)并證實(shí)了過(guò)高的組織信任會(huì)加大醫(yī)患認(rèn)知落差，且在低任務(wù)依賴性的條件下，增加組織結(jié)構(gòu)的分權(quán)性對(duì)降低組織過(guò)度信任和醫(yī)患認(rèn)知落差上會(huì)更有幫助.也就是說(shuō)，本文不再囿于探討組織信任的積極效果，以此回應(yīng)過(guò)去學(xué)者對(duì)于過(guò)度信任的危害的呼吁[11,12].

1 文獻(xiàn)探討與研究假設(shè)

1.1 服務(wù)質(zhì)量理論與醫(yī)患服務(wù)質(zhì)量認(rèn)知差距

服務(wù)質(zhì)量(service quality)是服務(wù)管理與營(yíng)銷領(lǐng)域所關(guān)注的重要問(wèn)題[5, 13, 14].其中，服務(wù)差距模型(gap model)是衡量服務(wù)提供者、消費(fèi)者預(yù)期與感知差距對(duì)于服務(wù)質(zhì)量的影響的重要工具，廣泛應(yīng)用在公共服務(wù)[14]、網(wǎng)絡(luò)服務(wù)[15]、自助服務(wù)[16]等領(lǐng)域.

在醫(yī)療服務(wù)管理的相關(guān)研究中，許多學(xué)者參照了Parasuraman等[5, 16]的原始量表來(lái)測(cè)量醫(yī)療服務(wù)(medical service)或醫(yī)療保健服務(wù)(healthcare service)的質(zhì)量，包含：可觸性(tangibles)、可信賴性(reliability)、回應(yīng)性(responsiveness)、確保性(assurance)、同理性(empathy)等五項(xiàng)[7-9, 17, 18].也有一些研究自行開(kāi)發(fā)特別的子類別進(jìn)行測(cè)量[17,19].

對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的認(rèn)知差異，有一些基于多方利害關(guān)系人視角的研究，分別關(guān)注病人、醫(yī)療人員、管理者[20, 21]，包括政策制定者、納稅人、社區(qū)、當(dāng)?shù)卣萚22-24]，但這些研究大多停留在對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的定義和影響定性分析上.蔡文正等人[9]根據(jù)服務(wù)質(zhì)量和重要性-績(jī)效分析法(importance-performance analysis)探討了基層醫(yī)生與患者之間的認(rèn)知落差，發(fā)現(xiàn)絕大多數(shù)的醫(yī)生高估了患者的滿意度，且低估了“用藥解說(shuō)”、“候診時(shí)間”對(duì)于患者滿意度感知的重要性.Isik等人[8]也發(fā)現(xiàn)患者的服務(wù)期待皆大于服務(wù)感受.這些研究揭示了不同利害關(guān)系人對(duì)服務(wù)質(zhì)量認(rèn)知落差的存在.但已有的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的量表存在測(cè)量的題數(shù)較多(約40題～50題)、施測(cè)不易、結(jié)合服務(wù)提供者和消費(fèi)者觀點(diǎn)困難等問(wèn)題[16].

現(xiàn)有關(guān)于醫(yī)患認(rèn)知落差影響因素的研究主要有兩個(gè)視角，一是探討哪些因素影響“消費(fèi)者服務(wù)預(yù)期(service expectation)”，從而造成認(rèn)知落差的視角，另一個(gè)則從服務(wù)方、消費(fèi)者、市場(chǎng)環(huán)境等多方面進(jìn)行探究.Chang等[25]發(fā)現(xiàn)了基于人際關(guān)系的服務(wù)接觸(interpersonal-based service encounter)，具體包括專業(yè)人員、整體行政人員與環(huán)境和空間因素對(duì)服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)的影響.Scotti等[7]的研究則發(fā)現(xiàn)高績(jī)效工作環(huán)境與顧客導(dǎo)向可以提升員工的服務(wù)質(zhì)量認(rèn)知，進(jìn)而提升消費(fèi)者的服務(wù)質(zhì)量認(rèn)知.Makarem和Al-Amin[6]從組織或市場(chǎng)角度來(lái)探討影響服務(wù)質(zhì)量的因素，發(fā)現(xiàn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的競(jìng)爭(zhēng)程度、醫(yī)院專業(yè)化等組織因素會(huì)影響服務(wù)流程的質(zhì)量，同時(shí)影響患者對(duì)服務(wù)表現(xiàn)的評(píng)價(jià).

綜上，過(guò)去研究較少探討哪些組織因素(尤其是領(lǐng)導(dǎo)因素)會(huì)直接或間接影響醫(yī)患認(rèn)知落差.本研究基于中國(guó)新醫(yī)改情境，從社會(huì)網(wǎng)視角出發(fā)，試圖了解醫(yī)院組織中分權(quán)帶來(lái)的社會(huì)網(wǎng)多中心化，亦即出現(xiàn)多位非正式領(lǐng)導(dǎo)，如何影響醫(yī)患認(rèn)知落差的機(jī)制.此處非正式領(lǐng)導(dǎo)指涉的是，相對(duì)于科主任負(fù)責(zé)制下權(quán)力容易集中于科室主任等正式領(lǐng)導(dǎo)手上，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制讓一些深受病患信賴的醫(yī)生有較高的收入和評(píng)價(jià)，以及較多機(jī)會(huì)組織其他醫(yī)護(hù)人員負(fù)責(zé)復(fù)雜案例，從而構(gòu)建出他/她的影響力，在正式領(lǐng)導(dǎo)之外建立較緊密的醫(yī)護(hù)間人際關(guān)系，成為非正式領(lǐng)導(dǎo)的主要來(lái)源.

1.2 非正式領(lǐng)導(dǎo)與醫(yī)患認(rèn)知落差

傳統(tǒng)領(lǐng)導(dǎo)力理論大多強(qiáng)調(diào)組織賦予領(lǐng)導(dǎo)者的地位(status)與權(quán)力(power).正式領(lǐng)導(dǎo)力指領(lǐng)導(dǎo)者的來(lái)自組織權(quán)力結(jié)構(gòu)的領(lǐng)導(dǎo)力(authority)，是一種自上而下的、垂直的領(lǐng)導(dǎo)力.然而，隨著組織功能日益復(fù)雜，結(jié)構(gòu)日漸扁平化，權(quán)力可能逐漸分布在組織內(nèi)部的成員之間，并對(duì)員工的態(tài)度和表現(xiàn)產(chǎn)生影響，因此近期對(duì)于領(lǐng)導(dǎo)力的關(guān)注焦點(diǎn)從領(lǐng)導(dǎo)者轉(zhuǎn)變到了跟隨者(follower)[26].

近年來(lái)，亦有越來(lái)越多相關(guān)研究指出非正式領(lǐng)導(dǎo)對(duì)組織管理的積極作用.非正式領(lǐng)導(dǎo)(informal leadership)是指在組織的工作環(huán)境中，在人際互動(dòng)、交往、建立信任的過(guò)程中所形成的一種來(lái)自于非正式權(quán)力的領(lǐng)導(dǎo)力量，不以權(quán)威而以個(gè)人的影響力對(duì)員工、決策或組織本身產(chǎn)生影響.非正式領(lǐng)導(dǎo)可以提高個(gè)體和團(tuán)隊(duì)表現(xiàn)[27]、個(gè)體創(chuàng)造力[28]、任務(wù)準(zhǔn)確度，并帶來(lái)組織穩(wěn)定的生產(chǎn)效能[29]等.此外，盡管非正式領(lǐng)導(dǎo)研究主要注重領(lǐng)導(dǎo)力在互動(dòng)過(guò)程中的形成及對(duì)生產(chǎn)效率的影響，研究卻也指明非正式領(lǐng)導(dǎo)與正式領(lǐng)導(dǎo)其實(shí)存在著互補(bǔ)性[30].

在針對(duì)醫(yī)院情境的非正式領(lǐng)導(dǎo)研究中，Heard等人[31]使用質(zhì)性研究的方法來(lái)探究醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的非正式領(lǐng)導(dǎo)和部門(mén)結(jié)構(gòu)，得到非正式領(lǐng)導(dǎo)可以帶來(lái)更多創(chuàng)新的結(jié)論，但在其關(guān)于非正式領(lǐng)導(dǎo)的評(píng)價(jià)中，指認(rèn)誰(shuí)是非正式領(lǐng)導(dǎo)的方式較為粗糙；Lawson[32,33]則是從領(lǐng)導(dǎo)力影響患者滿意度的角度來(lái)分析，其結(jié)論為非正式領(lǐng)導(dǎo)對(duì)于患者滿意度沒(méi)有影響.

在醫(yī)院的組織結(jié)構(gòu)中，如果采取層級(jí)式結(jié)構(gòu)，則臨床醫(yī)護(hù)人員之間的互動(dòng)主要是所有醫(yī)生與科室主任之間的互動(dòng)而非普通醫(yī)生之間的互動(dòng)，那么信息的獲取來(lái)自于正式領(lǐng)導(dǎo)這一單一來(lái)源.相反，分權(quán)化的組織中，醫(yī)護(hù)人員之間會(huì)更多水平式的互動(dòng)，由于階層分化較不明顯，有利于醫(yī)護(hù)人員之間形成較親密的關(guān)系.醫(yī)生們亦可以從主要關(guān)注維護(hù)與科室主任的關(guān)系轉(zhuǎn)為關(guān)注發(fā)展與患者及其他醫(yī)生的關(guān)系，因此，醫(yī)生和患者均可以從不同的渠道(科室主任、其他醫(yī)生、護(hù)士)得到信息，從而降低由于信息不對(duì)稱和親密關(guān)系缺失所導(dǎo)致的醫(yī)患認(rèn)知落差.根據(jù)以上推論，提出假設(shè)：

H1非正式領(lǐng)導(dǎo)數(shù)量負(fù)向影響醫(yī)患認(rèn)知落差，當(dāng)非正式領(lǐng)導(dǎo)數(shù)量越多，醫(yī)患認(rèn)知落差越小.

1.3 組織信任的中介效果

組織信任是指員工對(duì)于組織內(nèi)部的人際關(guān)系以及組織本身的整體認(rèn)知和信賴程度[34].組織信任可以在很大程度上降低員工感知的風(fēng)險(xiǎn)與不確定性[35]，同時(shí)還可以提供團(tuán)隊(duì)的學(xué)習(xí)效率、為員工帶來(lái)信心[36,37]、提高企業(yè)的生存率[38]，為員工個(gè)人和組織經(jīng)營(yíng)帶來(lái)正面效用[39-42]，對(duì)于人際關(guān)系和諧有著決定性作用.

然而，過(guò)度的組織信任也可能給組織帶來(lái)危害.從信任機(jī)制的理論層次來(lái)看，由于信任會(huì)降低監(jiān)控與警戒(monitoring and vigilance)，因此過(guò)度的信任可能會(huì)帶來(lái)組織成員盲目相信、自滿或承擔(dān)不需要的義務(wù)、降低團(tuán)隊(duì)績(jī)效或公司創(chuàng)新獲益等風(fēng)險(xiǎn)[10,43,44].近來(lái)有研究指出當(dāng)員工感到被信任時(shí)，會(huì)增加員工維持聲譽(yù)的負(fù)擔(dān)，造成員工情緒耗竭從而降低績(jī)效[45].

綜上，本文認(rèn)為過(guò)度的組織信任會(huì)降低員工接受績(jī)效管理的意愿，并且會(huì)降低服務(wù)質(zhì)量管理的警戒，陷在醫(yī)院同事彼此相同的信息圈中，忽視圈外不同的聲音，進(jìn)而在提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)忽略患者的需求.此外，過(guò)度信任會(huì)帶來(lái)過(guò)于自滿的態(tài)度，醫(yī)生盲目相信組織所提供的信息而形成閉塞，進(jìn)一步增大了醫(yī)患之間的認(rèn)知落差.據(jù)此提出假設(shè)：

H2(a)過(guò)度組織信任會(huì)提高醫(yī)患認(rèn)知落差，組織信任過(guò)高，醫(yī)患間的服務(wù)認(rèn)知落差將增大.

已有研究指出組織中非正式領(lǐng)導(dǎo)力產(chǎn)生的條件區(qū)別于正式領(lǐng)導(dǎo)，包括非正式領(lǐng)導(dǎo)所具有的特質(zhì)、行為以及其他組織層面的因素[46]，因此，非正式領(lǐng)導(dǎo)對(duì)員工行為、態(tài)度、團(tuán)隊(duì)結(jié)果會(huì)產(chǎn)生不同的影響.一般來(lái)說(shuō)，團(tuán)隊(duì)中的非正式領(lǐng)導(dǎo)具有管理關(guān)系的特殊技能[47]，以維持其自身在團(tuán)隊(duì)中非正式授權(quán)的地位[48]，他們往往會(huì)更多地給予員工工作上的建議和幫助，建立與其他員工之間的信任，甚至可以同時(shí)連接團(tuán)隊(duì)內(nèi)互不信任的員工[49]，由此產(chǎn)生了一種權(quán)力分散的多中心的信任網(wǎng)絡(luò).

網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的變化會(huì)影響團(tuán)隊(duì)成員的行為，進(jìn)而產(chǎn)生對(duì)更大范圍的團(tuán)隊(duì)行為以及文化的影響[50]，因此最終會(huì)使團(tuán)隊(duì)中的信任發(fā)生變化.中國(guó)的人際關(guān)系網(wǎng)絡(luò)特質(zhì)是以個(gè)人為中心的差序格局網(wǎng)[51]，在企業(yè)之中就會(huì)形成一個(gè)一個(gè)關(guān)系圈子[52]，并且中國(guó)人基于特殊人際關(guān)系產(chǎn)生的特殊信任會(huì)深切影響到他/她對(duì)整個(gè)組織的一般信任[53]，所以在以正式領(lǐng)導(dǎo)為核心的關(guān)系圈子中，基于和領(lǐng)導(dǎo)的人際信任會(huì)影響不同圈層員工的組織信任，核心成員組織信任會(huì)高于圈內(nèi)的其他成員，而圈內(nèi)人又會(huì)高于圈外人[54].非正式領(lǐng)導(dǎo)的圈子常常由一些圈外人組成，這類圈子多，勢(shì)必會(huì)削弱總體的組織信任，如果非正式領(lǐng)導(dǎo)和正式領(lǐng)導(dǎo)有沖突，其帶來(lái)的削弱效果會(huì)更大.

主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制促使較多的非正式領(lǐng)導(dǎo)出現(xiàn)，進(jìn)而產(chǎn)生多中心網(wǎng)絡(luò)，如果分散的圈子之間有非正式領(lǐng)導(dǎo)作為“橋”互相聯(lián)系，則既保證了網(wǎng)絡(luò)的異質(zhì)性，同時(shí)把網(wǎng)絡(luò)限制(constraint)控制在一定范圍內(nèi)[55]，而不會(huì)過(guò)度集中在正式領(lǐng)導(dǎo)的圈子內(nèi)，也就不會(huì)轉(zhuǎn)人際信任為組織信任，帶來(lái)過(guò)高的組織信任，Bencsik等人[56]實(shí)證了高質(zhì)量的專業(yè)知識(shí)的傳播對(duì)于組織信任的建立以及績(jī)效的積極影響.當(dāng)組織成員之間存在異質(zhì)、高效的信息流通，組織內(nèi)就容易形成既不會(huì)過(guò)低又不會(huì)過(guò)高的組織信任.主診醫(yī)師可以從同事以及病患那里獲得更多信息，有利于其客觀評(píng)價(jià)自身服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)而縮小醫(yī)患間的服務(wù)認(rèn)知差距.因此非正式領(lǐng)導(dǎo)產(chǎn)生的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)的變化，影響團(tuán)隊(duì)成員的組織信任程度，最終將影響網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)(network benefit)[57].

但在科主任負(fù)責(zé)制下，幾乎無(wú)法產(chǎn)生非正式領(lǐng)導(dǎo)力，這種制度安排作用于團(tuán)隊(duì)信任會(huì)產(chǎn)生兩種結(jié)果：一種是網(wǎng)絡(luò)中只有權(quán)力關(guān)系而沒(méi)有信任關(guān)系的存在，因?yàn)榭剖抑魅沃饕空筋I(lǐng)導(dǎo)力的權(quán)威保證工作進(jìn)行，他/她與普通醫(yī)護(hù)人員或醫(yī)護(hù)人員之間均缺少信任，從而造成整個(gè)團(tuán)隊(duì)的低度信任，據(jù)上述1.3節(jié)的分析，低度信任會(huì)造成醫(yī)患認(rèn)知落差過(guò)大；另外一種結(jié)果如上所述，員工集中在科室主任的圈子內(nèi)而產(chǎn)生過(guò)高組織信任，再加上樹(shù)狀的網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)下信息來(lái)源單一同質(zhì)，團(tuán)隊(duì)醫(yī)護(hù)人員“只看上，不看下”，雖然易形成共識(shí)，但一致性過(guò)高同樣會(huì)對(duì)團(tuán)隊(duì)產(chǎn)生負(fù)面影響[58, 59]，進(jìn)而強(qiáng)化過(guò)度的組織信任，最終使組織成員處在一個(gè)封閉的“殼世界”中，高估自身服務(wù)質(zhì)量，忽略病患需求，造成較高的醫(yī)患認(rèn)知落差.

因此，結(jié)合1.2節(jié)及以上分析，非正式領(lǐng)導(dǎo)可以降低服務(wù)質(zhì)量的認(rèn)知落差，但組織信任可能會(huì)中介這一效果.因此，基于假設(shè)H1以及假設(shè)H2(a)，提出組織信任的中介效果：

H2(b)組織信任中介非正式領(lǐng)導(dǎo)數(shù)量與醫(yī)患認(rèn)知落差的關(guān)系.

1.4 任務(wù)依賴性的調(diào)節(jié)作用

任務(wù)依賴性(task interdependence)是指工作內(nèi)容需要組織成員互相依賴以完成工作的程度[60].當(dāng)任務(wù)依賴性高時(shí)，團(tuán)隊(duì)成員需要互相溝通、協(xié)調(diào)、合作并有序完成工作任務(wù)；任務(wù)依賴性低時(shí)則更偏向獨(dú)立作業(yè)，組織成員合作的必要性低.

Meier[61]對(duì)于四種醫(yī)院組織的不同領(lǐng)導(dǎo)力的研究表明，不同的場(chǎng)域下可能存在不同的領(lǐng)導(dǎo)力的嵌入方式，并最終會(huì)產(chǎn)生不同的組織和個(gè)體表現(xiàn).由于存在任務(wù)依賴性各不相同的科室，因此產(chǎn)生了彼此相異的互動(dòng)關(guān)系和網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)[62-64]，也有一些研究探討任務(wù)依賴性對(duì)于服務(wù)質(zhì)量的影響[65].Langfred[44]的研究指出，在高度自主性(autonomy)的工作環(huán)境當(dāng)中，高度的組織信任可能會(huì)引發(fā)團(tuán)隊(duì)成員相互監(jiān)控，反而降低團(tuán)隊(duì)表現(xiàn).顧遠(yuǎn)東[66]等探究了過(guò)度組織認(rèn)同與情緒的關(guān)系對(duì)于創(chuàng)新的負(fù)向影響.Yong[67]則探究了任務(wù)依賴性在團(tuán)隊(duì)成員間社會(huì)交換對(duì)員工績(jī)效影響中的調(diào)節(jié)作用.在醫(yī)院情境下，高任務(wù)依賴性意味著更復(fù)雜困難的治療過(guò)程，需要更多的團(tuán)隊(duì)合作并整合工作流程以保證病人治療過(guò)程中的安全，這就意味著信息、資源和材料必須有所流通和共享[68]，因此限制了個(gè)人或小團(tuán)隊(duì)的獨(dú)立性.而對(duì)于醫(yī)療改革給服務(wù)質(zhì)量帶來(lái)的影響，也應(yīng)該基于不同任務(wù)依賴性的科室的不同任務(wù)情境進(jìn)行評(píng)價(jià).因此，本文提出，不僅組織信任中介非正式領(lǐng)導(dǎo)對(duì)服務(wù)質(zhì)量認(rèn)知落差的影響，不同場(chǎng)域下，任務(wù)依賴性也會(huì)對(duì)非正式領(lǐng)導(dǎo)與組織信任、組織信任與服務(wù)質(zhì)量認(rèn)知落差的關(guān)系產(chǎn)生影響.

結(jié)合社會(huì)信息加工理論(social information processing theory)，個(gè)體所處的工作環(huán)境特征(如：任務(wù)依賴性)會(huì)影響工作態(tài)度，進(jìn)而影響組織中的行為，例如效率、滿意度、績(jī)效等[43, 65].已有研究實(shí)證了領(lǐng)導(dǎo)力與任務(wù)依賴性的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)在低任務(wù)依賴性的環(huán)境下，領(lǐng)導(dǎo)對(duì)于團(tuán)隊(duì)認(rèn)同的正向效果更強(qiáng)[69].因此，任務(wù)依賴性會(huì)與領(lǐng)導(dǎo)力共同作用，影響員工在工作環(huán)境中的態(tài)度與感知.

醫(yī)院中不同科室內(nèi)人員各自的獨(dú)立程度或依賴科室主任的程度并不相同.在某些高度依賴的任務(wù)環(huán)境中，醫(yī)護(hù)人員無(wú)法獨(dú)立解決患者的問(wèn)題，團(tuán)隊(duì)需要整合信息、資源、材料等，群策群力，尤其需要科室主任的支持以形成較大團(tuán)隊(duì)去解決問(wèn)題，因此，在主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制這種權(quán)力分散的組織形式下，非正式領(lǐng)導(dǎo)對(duì)于服務(wù)質(zhì)量的影響也會(huì)較不明顯.反之，在那些低任務(wù)依賴的環(huán)境下，醫(yī)護(hù)人員之間不必要存在頻繁互動(dòng)和資源共享去解決實(shí)際醫(yī)療問(wèn)題.這種情境下，如果非正式領(lǐng)導(dǎo)程度高，更多的醫(yī)護(hù)人員小團(tuán)隊(duì)之間可以由非正式領(lǐng)導(dǎo)作為中介者產(chǎn)生信息的交流和傳遞，可以顯著地改善由于信息來(lái)源單一、交流不足而產(chǎn)生的醫(yī)患認(rèn)知落差.也就是說(shuō)，對(duì)于醫(yī)療改革的評(píng)價(jià)應(yīng)該考慮不同的任務(wù)依賴性,醫(yī)療改革對(duì)其服務(wù)質(zhì)量的改善對(duì)于任務(wù)依賴性較低的科室更加明顯.因此，提出假設(shè)：

H3(a)任務(wù)依賴性調(diào)節(jié)非正式領(lǐng)導(dǎo)對(duì)于醫(yī)患認(rèn)知落差的影響，任務(wù)依賴性越低，非正式領(lǐng)導(dǎo)與醫(yī)患認(rèn)知落差的負(fù)向關(guān)系越明顯.

同樣基于社會(huì)信息加工理論，可以推論，任務(wù)依賴性會(huì)調(diào)節(jié)非正式領(lǐng)導(dǎo)與過(guò)度組織信任的負(fù)向關(guān)系.當(dāng)任務(wù)依賴性高時(shí)，醫(yī)護(hù)人員與科室主任之間需要密切的交往和信息交互，非正式領(lǐng)導(dǎo)對(duì)于降低過(guò)度組織信任的作用較難展現(xiàn)出來(lái).換言之，高依賴性下，非正式領(lǐng)導(dǎo)的圈子難于獨(dú)立運(yùn)作，仍需要與科室主任緊密聯(lián)系，較難削弱由此而來(lái)的過(guò)度組織信任.而在低任務(wù)依賴性下，尤其是在醫(yī)療改革推行的主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制之下，較多的非正式領(lǐng)導(dǎo)出現(xiàn)，易建立起多中心網(wǎng)絡(luò)，不同小團(tuán)體之間分散但存在重疊，可以避免一群人鎖在信息“殼世界”中，增加對(duì)外界的感知，此時(shí)，非正式領(lǐng)導(dǎo)就可以更大程度地影響團(tuán)隊(duì)信任.因此，提出假設(shè)：

H3(b)任務(wù)依賴性調(diào)節(jié)非正式領(lǐng)導(dǎo)數(shù)量對(duì)于組織信任的影響，任務(wù)依賴性越低，非正式領(lǐng)導(dǎo)與過(guò)度組織信任的負(fù)向關(guān)系越明顯.

1.5 第一階段被調(diào)節(jié)的中介作用(moderated mediation)

綜上，假設(shè)一認(rèn)為非正式領(lǐng)導(dǎo)會(huì)負(fù)向影響醫(yī)患認(rèn)知落差，假設(shè)二與假設(shè)三同時(shí)考慮過(guò)度組織信任與任務(wù)依賴性對(duì)于醫(yī)患認(rèn)知落差的影響.在上述理論假設(shè)基礎(chǔ)上，本文提出第一階段被調(diào)節(jié)的中介作用(first-stage moderated mediation)，即在非正式領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)患認(rèn)知落差的負(fù)向作用中，組織信任對(duì)其具有中介效果，且該中介效果會(huì)在低任務(wù)依賴性時(shí)更加顯著.

醫(yī)院的非正式領(lǐng)導(dǎo)構(gòu)成一種不被正式授權(quán)、去中心化的情境，相較于權(quán)力集中式(centralized)的組織而言，這種情境下醫(yī)護(hù)人員會(huì)對(duì)組織產(chǎn)生較為適中的信任.盡管組織中的領(lǐng)導(dǎo)力因素(非正式領(lǐng)導(dǎo))也會(huì)影響服務(wù)傳遞與服務(wù)表現(xiàn)，但醫(yī)護(hù)人員對(duì)于組織的信任程度會(huì)更直接地影響醫(yī)患認(rèn)知落差.同時(shí)考慮中介模型與調(diào)節(jié)模型，則可以推論出，上述直接效果與間接效果會(huì)受到任務(wù)依賴性調(diào)節(jié)作用的影響，即原有的中介效果會(huì)在低任務(wù)依賴性的條件下更加顯著.因而，提出假設(shè)：

H4非正式領(lǐng)導(dǎo)數(shù)量對(duì)醫(yī)患認(rèn)知落差的影響，在任務(wù)依賴性低的情況下，過(guò)度組織信任對(duì)其中介效果會(huì)增強(qiáng)，存在被調(diào)節(jié)的中介效果.

綜合上述四個(gè)假設(shè)，過(guò)度組織信任會(huì)使醫(yī)護(hù)人員易陷在醫(yī)院內(nèi)部的信息“殼世界”中，阻斷其接觸更廣泛的信息來(lái)源，從而加大了醫(yī)患之間對(duì)服務(wù)質(zhì)量的認(rèn)知落差.而非正式領(lǐng)導(dǎo)數(shù)量較多，則橫向聯(lián)系增加，擴(kuò)大了信息來(lái)源，可以適度降低過(guò)度組織信任，從而減小醫(yī)患的認(rèn)知落差.工作依賴性程度則能調(diào)節(jié)其間的效果.

2 研究方法

2.1 研究情境與研究對(duì)象

本研究采用問(wèn)卷調(diào)查法來(lái)同時(shí)獲得B市兩家綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員與患者的資料，以避免共同方法變異(common method variance)的潛在偏誤，更精準(zhǔn)地衡量了醫(yī)患認(rèn)知落差.使用社會(huì)網(wǎng)絡(luò)分析和回歸分析來(lái)進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn).這兩所醫(yī)院病床規(guī)模相當(dāng)，醫(yī)院甲主要采用傳統(tǒng)的“科主任負(fù)責(zé)制”，但是近年來(lái)逐步改為“主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”；而醫(yī)院乙則完全采用“主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制”.兩家醫(yī)院都采取分科診療制度.為了準(zhǔn)確比較兩家醫(yī)院，主要選取了二者共有的典型科室.本研究團(tuán)隊(duì)針對(duì)這些科室進(jìn)行了16次調(diào)研，訪談了科室主任，并在科室主任的協(xié)助下收集了醫(yī)護(hù)人員的問(wèn)卷資料，按照醫(yī)院科室自上而下層級(jí)，依次從科室主任到所有醫(yī)生均需回答.對(duì)于患者的資料搜集，在一定的時(shí)間窗口下，類似于“出口民調(diào)”的方式，在患者看完病后對(duì)其進(jìn)行訪談，從而避免隨機(jī)抽樣侵犯隱私、問(wèn)卷回答率低、事后記憶不清等問(wèn)題影響患者對(duì)醫(yī)院的評(píng)價(jià).

本研究共發(fā)放762份問(wèn)卷，其中醫(yī)護(hù)人員 652 份，患者 110 份.最終回收醫(yī)護(hù)人員424份(甲239份、乙185份)，患者 110 份(各55份)，有效問(wèn)卷回收率超過(guò)70%.本研究的分析單位是醫(yī)院中的醫(yī)護(hù)人員，所以分析樣本數(shù)為424份，患者的問(wèn)卷中只問(wèn)了他們對(duì)數(shù)項(xiàng)醫(yī)院服務(wù)的評(píng)價(jià)，加總平均后，作為患者對(duì)醫(yī)院的評(píng)價(jià).醫(yī)護(hù)人員被要求從患者角度作類似評(píng)價(jià)，兩者都是他們心目中對(duì)整體醫(yī)院的評(píng)價(jià)，以比較每一位醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院服務(wù)的認(rèn)知與此一平均患者認(rèn)知的落差.醫(yī)患匹配后有217份醫(yī)患服務(wù)質(zhì)量認(rèn)知落差為正，其余為負(fù).與已有的服務(wù)質(zhì)量文獻(xiàn)得到的結(jié)果一致[8]，由于本文主要探究醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者的較低評(píng)價(jià)無(wú)法感知的原因，因此分析時(shí)僅保留正值(醫(yī)護(hù)人員高于患者評(píng)價(jià)).

醫(yī)護(hù)人員平均年齡為 36.09 歲，以女性居多(75.4%).最高學(xué)歷中，大學(xué)以下占 25.9%，大學(xué)(本科)占 36.9%，碩士及以上占 36.8%.婚姻狀況中，未婚占 28.3%，已婚占 67.8%，離異和喪偶占 3.6%.

被調(diào)查患者的平均年齡為 50.22 歲，女性占 54.5%.教育程度中，大學(xué)以下占 69.4%，大學(xué)(本科)占 25.0%，研究生占 5.6%.

2.2 問(wèn)卷設(shè)計(jì)與統(tǒng)計(jì)描述

醫(yī)患服務(wù)質(zhì)量認(rèn)知落差：本研究基于既有醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)問(wèn)卷[5, 7-9, 15, 17-19]進(jìn)行篩選和修改，主要針對(duì)“醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度”、“醫(yī)護(hù)服務(wù)診療流程”兩個(gè)方面各四題來(lái)調(diào)查醫(yī)護(hù)人員與患者之間對(duì)醫(yī)院整體的服務(wù)質(zhì)量感知程度，對(duì)患者直接詢問(wèn)其對(duì)于醫(yī)院整體服務(wù)質(zhì)量的感知，而對(duì)醫(yī)護(hù)人員則以其主觀經(jīng)驗(yàn)判斷患者所感知到的本醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量(1)例如：“醫(yī)師耐心傾聽(tīng)病情”..兩者的題目皆采取Likert七點(diǎn)量表，從非常不滿意(1)到非常滿意(7).本研究利用驗(yàn)證性因素分析分別探究患者及醫(yī)護(hù)人員的服務(wù)質(zhì)量，最終以四題表征“醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度”，三題反映“醫(yī)護(hù)服務(wù)診療流程”，且兩個(gè)因子比起單一因子有更佳的整體適配度.其中，患者評(píng)價(jià)的服務(wù)質(zhì)量的組合信度(Composite Reliability, CR)分別為0.91、0.90，平均變異抽取量(Average Variance Extracted, AVE)為0.71、0.73，而醫(yī)護(hù)人員評(píng)價(jià)的服務(wù)質(zhì)量的組合信度分別為0.91、0.92，平均變異抽取量為0.71、0.73，顯示雙因子具有良好的信度與效度.基于此，分別以兩家醫(yī)院的醫(yī)護(hù)人員對(duì)醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量認(rèn)知減去患者對(duì)醫(yī)院整體服務(wù)質(zhì)量的平均認(rèn)知，得到醫(yī)患服務(wù)質(zhì)量認(rèn)知落差.

組織信任：采用Cummings和Bromiley[31]所開(kāi)發(fā)的組織信任量表(Organizational Trust Inventory，OTI)，共9個(gè)題項(xiàng)(2)例如：“我們部門(mén)鼓勵(lì)大家開(kāi)放坦白”、 “關(guān)于自己日常工作上的決策，我們部門(mén)的意見(jiàn)會(huì)被采納參考”.，采取Likert七點(diǎn)量表，從非常不同意(1)到非常同意(7)，CR=0.95，AVE=0.70，顯示具有好的信效度(3)服務(wù)質(zhì)量(兩因素)、組織信任、工作依賴性進(jìn)行驗(yàn)證性因素分析得到χ2 /df=6.71，CFI=0.87；TLI=0.85；RMSEA=0.12；SRMR=0.06，四因素的適配性指針比起其他組合皆更好..

任務(wù)依賴性：任務(wù)依賴性采取Hackman & Oldham[70]工作診斷調(diào)查問(wèn)卷，以Likert七點(diǎn)量表計(jì)分，共三題.第一題為工作自主性(autonomy)，(4)題為：“我認(rèn)為我所參與的工作都能從頭到尾自己處理.”后兩題為工作依賴性(dependency)以及工作需要與他人合作的程度以表征依賴性(5)題目分別為：“我工作成果的好壞在很高程度上依賴我與他人合作的能力.”、“我的工作內(nèi)容本質(zhì)上有很高程度上需要與別人互動(dòng).”.任務(wù)依賴性得分越高，其工作任務(wù)內(nèi)容越需要與其他同事合作.經(jīng)驗(yàn)證性因素分析，CR=0.82，AVE=0.70，具有好的信效度.

非正式領(lǐng)導(dǎo)：主要來(lái)自在醫(yī)院各科室內(nèi)的人際互動(dòng)，在測(cè)量上通常采取對(duì)偶關(guān)系的測(cè)量方法.過(guò)去的研究多依賴提名法、排序法、正式領(lǐng)導(dǎo)評(píng)價(jià)等方法[27, 71]，然而，這些測(cè)量方法大多僅捕捉了個(gè)別員工的領(lǐng)導(dǎo)能力，卻缺乏社會(huì)網(wǎng)的非正式領(lǐng)導(dǎo)概念.本文基于華人本土心理學(xué)中社會(huì)取向以及關(guān)系取向的民族志研究[72,73]，采用了發(fā)展員工職場(chǎng)關(guān)系的社會(huì)網(wǎng)絡(luò)整體網(wǎng)模式的測(cè)量方法[54, 74,75].根據(jù)整體網(wǎng)分析方法[76]，從醫(yī)院的人力資源部門(mén)獲取每個(gè)科室的醫(yī)護(hù)人員名單并做成整體網(wǎng)形式的量表以備勾選.主要調(diào)查醫(yī)護(hù)人員的“朋友網(wǎng)(friendship network)”以及“咨詢網(wǎng)(advice network)”來(lái)計(jì)算非正式領(lǐng)導(dǎo)數(shù)量.前者表示情感連結(jié)(expressive tie)，而后者為工具性連結(jié)(instrumental tie)(6)兩者的范例題如：“在非上班時(shí)間內(nèi)，您跟哪些人有社交活動(dòng)(如逛街、KTV、運(yùn)動(dòng)等)”及“在工作上遭遇困難時(shí)，你會(huì)請(qǐng)教哪些同事？”..填答者需要在每個(gè)題目至少勾選三個(gè)人(或以上)，不在網(wǎng)絡(luò)名單內(nèi)則手動(dòng)填寫(xiě)該人員.最終形成各科室整體網(wǎng)后運(yùn)用羅家德與博特等人提出的圈子算法[56,77]來(lái)計(jì)算和識(shí)別部門(mén)主管圈子外小團(tuán)隊(duì)中的非正式領(lǐng)導(dǎo)者，亦即，非正式領(lǐng)導(dǎo)的數(shù)量是在科室主任之外該科室形成組件(component, 衡量小圈子的方式)的數(shù)量，一個(gè)組件中心性(degree centrality)最高的人為該圈子的非正式領(lǐng)導(dǎo)，大多為醫(yī)生，然后統(tǒng)計(jì)每個(gè)科室的非正式領(lǐng)導(dǎo)數(shù)量來(lái)代表其非正式領(lǐng)導(dǎo)力量的強(qiáng)度.

控制變量：包括性別、年齡、教育、醫(yī)院.同時(shí)控制科室人數(shù)排除其對(duì)非正式領(lǐng)導(dǎo)數(shù)量可能產(chǎn)生的影響.

3 研究發(fā)現(xiàn)

3.1 描述性統(tǒng)計(jì)

平均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差與相關(guān)系數(shù)如表1所示，醫(yī)患服務(wù)認(rèn)知落差與非正式領(lǐng)導(dǎo)數(shù)量有顯著負(fù)相關(guān)r=-0.14(p<0.05)，與組織信任有顯著相關(guān)r=0.45(p<0.01).此外，組織信任與任務(wù)依賴性負(fù)相關(guān)r=-0.14(p<0.01).回歸分析(如表2所示)中，控制科室人數(shù)的條件下，非正式領(lǐng)導(dǎo)的數(shù)量可以顯著預(yù)測(cè)醫(yī)患認(rèn)知落差(M2β=-0.17，p<0.05)，其中R2改變量為0.03(F=6.18**)，顯示當(dāng)非正式領(lǐng)導(dǎo)程度越高，醫(yī)患認(rèn)知落差就越低，假設(shè)1獲得證實(shí).

表1 描述性統(tǒng)計(jì)與相關(guān)分析

表2 階層式回歸分析結(jié)果

3.2 假設(shè)檢定

3.2.1 主要效果與中介效果檢定

階層回歸分析的結(jié)果如表2所示，在控制了人口學(xué)的控制變量后，非正式領(lǐng)導(dǎo)的人數(shù)可以顯著負(fù)向地影響組織信任(M4β=-0.22，p<0.00)以及組織信任的二次項(xiàng)(M6β=-0.22，p<0.00).由于假設(shè)過(guò)度組織信任與醫(yī)患認(rèn)知落差可能存在非線性的關(guān)系，本研究利用非線性的參數(shù)估計(jì)，分別探討線性模型(linear)及二次曲線模型(quadratic)的關(guān)系.結(jié)果如圖2及表3所示，發(fā)現(xiàn)在線性與二次曲線模式下，組織信任都能夠顯著預(yù)測(cè)醫(yī)患認(rèn)知落差(F=37.20，p<0.00)，標(biāo)準(zhǔn)化的回歸系數(shù)組織信任為0.53(t=8.49，p<0.00)，組織信任二次項(xiàng)為0.25(t=4.05，p<0.00).但二次曲線模型的整體解釋變異量(R2=0.252)優(yōu)于線性模型(R2=0.198).根據(jù)階層線性模式與非線性參數(shù)估計(jì)的結(jié)果，過(guò)度組織信任會(huì)增加醫(yī)患認(rèn)知落差.

圖2 組織信任與醫(yī)患服務(wù)質(zhì)量認(rèn)知落差的非線性關(guān)系估計(jì)圖

表3 組織信任與醫(yī)患服務(wù)質(zhì)量認(rèn)知落差二次曲線模型估計(jì)值

在中介模型M8當(dāng)中，非正式領(lǐng)導(dǎo)的直接效果不顯著(β=-0.08)，而組織信任的一次項(xiàng)(β=-1.48，p<0.00)及二次項(xiàng)顯著(β=1.90，p<0.00).因此，組織信任可以減少服務(wù)質(zhì)量的認(rèn)知落差，但過(guò)度的組織信任反而會(huì)增大認(rèn)知落差.

為進(jìn)一步驗(yàn)證中介效果，根據(jù)Hayes[78]開(kāi)發(fā)的SPSS PROCESS插件進(jìn)行Bootstrap檢驗(yàn)，設(shè)置隨機(jī)抽樣5 000次，置信區(qū)間定為95%.由表4所示，非正式領(lǐng)導(dǎo)的直接效果c′顯著(β=-0.08,BootSE=0.03, 95%BootCI= [-0.14, -0.02]，不包含0)，間接效果a×b組織信任(β=-0.26,BootSE=0.08, 95%BootCI= [-0.42, -0.10] ，不包含0)以及間接效果a×b組織信任二次項(xiàng)(β=0.26,BootSE=0.08, 95%BootCI= [0.10, 0.43] 不包含0)在95%的置信區(qū)間下顯著.因此，過(guò)度組織信任在非正式領(lǐng)導(dǎo)以及服務(wù)質(zhì)量認(rèn)知落差之間起到完全中介作用，假設(shè)2得到驗(yàn)證.

表4 組織信任中介效果的Bootstrap檢

3.2.2 調(diào)節(jié)效果檢定

假設(shè)三探討任務(wù)依賴性與非正式領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)患認(rèn)知落差及過(guò)度組織信任的調(diào)節(jié)效果.如表2中的模型M3、M5、M7所示，任務(wù)依賴性與非正式領(lǐng)導(dǎo)的交互作用項(xiàng)可顯著預(yù)測(cè)醫(yī)患認(rèn)知落差(M3β=0.35，p<0.05)、組織信任(M5β=0.24，p<0.05)、及組織信任的二次項(xiàng)(M7β=2.02，p<0.05)，假設(shè)3獲得驗(yàn)證.

此外，為進(jìn)一步驗(yàn)證調(diào)節(jié)效果，同樣使用了PROCESS進(jìn)行Bootstrap檢驗(yàn).按照平均值增減一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差，區(qū)分低、中、高任務(wù)依賴性.如表5所示，在低任務(wù)依賴性時(shí)，非正式領(lǐng)導(dǎo)與任務(wù)依賴性對(duì)醫(yī)患認(rèn)知落差的交互效果顯著(β=-0.16,BootSE=0.03, 95%BootCI= [-0.22, -0.10] ，不包含0).在低、中任務(wù)依賴性下，非正式領(lǐng)導(dǎo)與任務(wù)依賴性對(duì)組織信任及組織信任二次項(xiàng)的交互效果亦顯著.而在任務(wù)依賴性高時(shí)，非正式領(lǐng)導(dǎo)與任務(wù)依賴性的交互作用不顯著.

表5 任務(wù)依賴性調(diào)節(jié)效果的Bootstrap檢驗(yàn)

為了直觀地表明調(diào)節(jié)作用，分別以均值正負(fù)一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差繪制了調(diào)節(jié)效果圖，如圖3、圖4所示.非正式領(lǐng)導(dǎo)的效果在低任務(wù)依賴性下，負(fù)向效果最顯著.這揭示了非正式領(lǐng)導(dǎo)在低任務(wù)依賴性下可顯著降低醫(yī)患認(rèn)知落差及過(guò)度組織信任.

圖3 任務(wù)依賴性在非正式領(lǐng)導(dǎo)與醫(yī)患服務(wù)質(zhì)量認(rèn)知落差之間的

圖4 任務(wù)依賴性在非正式領(lǐng)導(dǎo)與過(guò)度組織信任之間的調(diào)節(jié)效果圖

3.2.3 調(diào)節(jié)式中介效果檢驗(yàn)

圖5 任務(wù)依賴性在非正式領(lǐng)導(dǎo)與醫(yī)患服務(wù)質(zhì)量認(rèn)知落差之間的

4 結(jié)束語(yǔ)

4.1 討論與理論意義

本研究從社會(huì)網(wǎng)與組織信任的角度出發(fā)，探討非正式領(lǐng)導(dǎo)以及過(guò)度組織信任對(duì)于醫(yī)患服務(wù)質(zhì)量認(rèn)知落差的影響.

首先，從結(jié)果顯示，非正式領(lǐng)導(dǎo)會(huì)降低過(guò)度組織信任帶來(lái)的醫(yī)患認(rèn)知落差.組織內(nèi)部的非正式領(lǐng)導(dǎo)越強(qiáng)，組織權(quán)力結(jié)構(gòu)越分化，醫(yī)護(hù)人員之間越容易獲得不同來(lái)源的信息，從而可以避免其產(chǎn)生過(guò)高的組織信任，獲得更客觀的服務(wù)質(zhì)量認(rèn)知，降低醫(yī)患認(rèn)知落差.本研究首次以網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)視角探究非正式領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)患認(rèn)知落差的積極作用，并得到與已有研究相一致的結(jié)論[34, 43].

再者，研究發(fā)現(xiàn)過(guò)度組織信任與醫(yī)患認(rèn)知落差具有正向非線性關(guān)系，當(dāng)組織信任到達(dá)一個(gè)臨界值時(shí)，過(guò)度的組織信任會(huì)導(dǎo)致醫(yī)護(hù)服務(wù)人員對(duì)患者的服務(wù)質(zhì)量評(píng)定過(guò)于主觀，從而造成服務(wù)質(zhì)量不足的可能性.這實(shí)證了Gargiulo和Ertug[11]所論及的過(guò)度信任的機(jī)制.但適度組織信任對(duì)于服務(wù)型組織發(fā)展仍然重要，因此醫(yī)院應(yīng)該設(shè)法避免過(guò)高的組織信任所帶來(lái)的負(fù)面作用，以降低醫(yī)患認(rèn)知落差.

最后，本研究發(fā)現(xiàn)任務(wù)依賴性會(huì)調(diào)節(jié)非正式領(lǐng)導(dǎo)對(duì)組織信任與醫(yī)患服務(wù)質(zhì)量認(rèn)知落差的效果.由于任務(wù)依賴性各不相同的科室存在彼此相異的互動(dòng)關(guān)系和網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，當(dāng)組織成員的任務(wù)依賴性低時(shí)，過(guò)度組織信任對(duì)醫(yī)患認(rèn)知落差的中介效果會(huì)增強(qiáng)，并且超過(guò)一定閾值后，其效果會(huì)更明顯.這個(gè)結(jié)果顯示，在組織中任務(wù)依賴性低的崗位上，非正式領(lǐng)導(dǎo)的作用及過(guò)度組織信任的效果更加顯著.任務(wù)依賴性作為一個(gè)情境因素增加了對(duì)于過(guò)度組織信任的全面了解，給未來(lái)工作設(shè)計(jì)提供了有效的參照方針，那么對(duì)于醫(yī)療改革的評(píng)價(jià)，也應(yīng)該在不同的情景下進(jìn)行，本文的驗(yàn)證結(jié)果說(shuō)明，新醫(yī)改倡導(dǎo)由“科主任負(fù)責(zé)制”轉(zhuǎn)變?yōu)椤爸髟\醫(yī)師負(fù)責(zé)制”的舉措對(duì)于低任務(wù)依賴性的科室降低醫(yī)患認(rèn)知落差的確有所助益，而對(duì)于一些任務(wù)依賴性較高的科室，由于其任務(wù)難度大、科室合作程度高的特點(diǎn)，醫(yī)療改革對(duì)其服務(wù)質(zhì)量的改善并不明顯.也就是說(shuō)，醫(yī)療改革的成果不能一概而論，還應(yīng)關(guān)注不同科室中客觀存在的任務(wù)流程特點(diǎn)和互動(dòng)過(guò)程.

4.2 研究與建議

本文的研究發(fā)現(xiàn)說(shuō)明，醫(yī)院的體制改革致使其組織結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，從而在一定程度上緩解了基于醫(yī)患認(rèn)知落差而產(chǎn)生的醫(yī)患矛盾，這為新醫(yī)改的有效性和必要性提供了定量數(shù)據(jù)支持.另外，由于醫(yī)院相對(duì)于患者擁有更多能動(dòng)性，那么將組織因素與患者感知相關(guān)聯(lián)的機(jī)制探索，亦為實(shí)現(xiàn)新醫(yī)改“以患者為中心”的目標(biāo)提供了更具操作性的理論支撐.

第一，非正式領(lǐng)導(dǎo)數(shù)量負(fù)向影響醫(yī)患認(rèn)知落差，反映在醫(yī)院科室運(yùn)行中，即不同于科主任負(fù)責(zé)制下單一權(quán)力來(lái)源導(dǎo)致資源配置、人際關(guān)系和信息獲取幾乎僵化，主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制鼓勵(lì)非正式領(lǐng)導(dǎo)形成，以去中心化的權(quán)力結(jié)構(gòu)令工作場(chǎng)景趨于扁平化和彈性化，在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)更有利于應(yīng)對(duì)日益復(fù)雜的患者需求，從而緩解了醫(yī)患矛盾.鼓勵(lì)非正式領(lǐng)導(dǎo)形成，需要推進(jìn)科室管理分權(quán)化，如通過(guò)行政專業(yè)化路徑抽離科主任行政主導(dǎo)權(quán).科主任掌握包括工作安排、績(jī)效考核、職稱評(píng)定等在內(nèi)的行政權(quán)力，會(huì)令科室成員過(guò)于關(guān)注與其垂直關(guān)系而忽視成員之間的水平互動(dòng)，難以形成非正式領(lǐng)導(dǎo).為此，應(yīng)該盡快提升醫(yī)院行政部門(mén)的專業(yè)化程度，將科室行政事務(wù)收歸行政專業(yè)人員統(tǒng)一管理.當(dāng)科主任從繁重的行政事務(wù)中抽身，更多回歸業(yè)務(wù)骨干身份，與其他非正式領(lǐng)導(dǎo)的權(quán)力邊界會(huì)更加模糊.此時(shí)，科室重要職位施行競(jìng)聘上崗才算實(shí)至名歸，因?yàn)橹挥信懦渲械男姓才乓兀钦筋I(lǐng)導(dǎo)的影響力才能夠真正發(fā)揮積極作用.

第二，非正式領(lǐng)導(dǎo)對(duì)醫(yī)患認(rèn)知落差的影響作用以組織信任為中介，這進(jìn)一步可以被詮釋為制度改革的微觀情境就是權(quán)力與信任關(guān)系的互相作用，即，從科主任負(fù)責(zé)制到主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，權(quán)威來(lái)源增多意味著過(guò)度組織信任減低，醫(yī)護(hù)人員之間橫向互動(dòng)和醫(yī)生患者之間的人際信任增強(qiáng)，因信息不對(duì)稱或親密關(guān)系缺失而導(dǎo)致的醫(yī)患認(rèn)知落差得以緩解.然而，醫(yī)患矛盾與過(guò)度組織信任存在一定正相關(guān)性，還是頻繁顯現(xiàn)于尚處在改革進(jìn)行時(shí)的現(xiàn)實(shí)情境中，醫(yī)護(hù)人員一方面囿于組織“殼世界”忽視患者感受而引發(fā)醫(yī)患矛盾，另一方面又懼怕醫(yī)患矛盾而加倍希求醫(yī)院庇護(hù).打破過(guò)度組織信任與醫(yī)患矛盾之間的惡性循環(huán)，需要在醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估、個(gè)體績(jī)效評(píng)價(jià)、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理等各項(xiàng)配套制度不斷規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化、流程化基礎(chǔ)上，更多賦權(quán)給主診醫(yī)師及其團(tuán)隊(duì)，強(qiáng)調(diào)有序競(jìng)爭(zhēng)、權(quán)責(zé)對(duì)等、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)，以內(nèi)部市場(chǎng)調(diào)節(jié)適當(dāng)取代組織文化約束，并允許和鼓勵(lì)主診醫(yī)師以個(gè)人聲望建立醫(yī)患互信關(guān)系，借此提升服務(wù)質(zhì)量、優(yōu)化服務(wù)傳遞、降低醫(yī)患矛盾.

第三，任務(wù)依賴性深化了對(duì)于非正式領(lǐng)導(dǎo)和組織信任的理解，即，工作內(nèi)容的屬性影響著管理分權(quán)化的實(shí)際效果.任務(wù)依賴性低的崗位如內(nèi)科容易催生非正式領(lǐng)導(dǎo)，其影響力也比較明顯；當(dāng)然，如果在這種合作必要性較低的任務(wù)場(chǎng)景中太過(guò)強(qiáng)調(diào)責(zé)任而非權(quán)力、合作而非競(jìng)爭(zhēng)、組織文化而非工作績(jī)效，則過(guò)度組織信任的危害也更明顯.較高任務(wù)依賴性如手術(shù)外科的運(yùn)作，需要科室主任的支持以形成團(tuán)隊(duì)協(xié)作，所以其層級(jí)式結(jié)構(gòu)與功能矛盾并不大，組織信任的正面作用卻很大.如果在這樣的科室強(qiáng)行推進(jìn)管理分權(quán)化，會(huì)放大主診醫(yī)師負(fù)責(zé)制的局限性，即無(wú)法“集中力量辦大事”.總之，不同任務(wù)依賴性的科室應(yīng)該有不同的改革側(cè)重點(diǎn)，而不是搞“一刀切”.低任務(wù)依賴性環(huán)境如上文所述鼓勵(lì)分權(quán)、競(jìng)爭(zhēng)、績(jī)效；高任務(wù)依賴性的崗位，資源調(diào)配權(quán)與醫(yī)療決策權(quán)則應(yīng)適度集中以完成重大醫(yī)療任務(wù).此外，由于從事高任務(wù)依賴性工作的醫(yī)護(hù)人員尤其難以突破組織“殼世界”，可以額外建立溝通部門(mén)或加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的共情能力培養(yǎng)，以突破信息和信任屏障.

4.3 研究限制與未來(lái)研究

目前，本研究仍有以下幾點(diǎn)不足：

首先，服務(wù)質(zhì)量的面向與種類繁多，為了避免問(wèn)卷填答者的認(rèn)知負(fù)荷，本研究?jī)H討論“醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度”與“醫(yī)護(hù)服務(wù)診療流程”兩個(gè)方面的服務(wù)質(zhì)量認(rèn)知落差.不過(guò)，目前所測(cè)量的八題基本上比較好地反映了這兩個(gè)衡量服務(wù)質(zhì)量的核心構(gòu)念，尤其在施測(cè)可行性上，盡量保證重要的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量測(cè)量構(gòu)念以及取得良好信效度等方面考量之下，使用患者對(duì)服務(wù)態(tài)度和服務(wù)流程的評(píng)價(jià)，在一定程度上可以測(cè)量出患者對(duì)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的認(rèn)知.當(dāng)然，未來(lái)的研究可以基于醫(yī)患服務(wù)質(zhì)量認(rèn)知量表更全面地探討醫(yī)患認(rèn)知落差.

其次，本研究的服務(wù)質(zhì)量認(rèn)知落差僅利用全體患者服務(wù)質(zhì)量的平均數(shù)做平移計(jì)算，未根據(jù)不同科室醫(yī)患資料進(jìn)行配對(duì).本文主要探討醫(yī)療改革中組織結(jié)構(gòu)變化對(duì)醫(yī)患認(rèn)知落差的影響，所以問(wèn)卷主要關(guān)注醫(yī)生和患者對(duì)醫(yī)院整體而非醫(yī)生個(gè)人醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)，例如針對(duì)醫(yī)生的問(wèn)題為：“是否認(rèn)為本醫(yī)院醫(yī)師耐心傾聽(tīng)病情”，對(duì)于患者則是“這家醫(yī)院的‘服務(wù)態(tài)度’、‘醫(yī)療水平’等”，因此在理論上具有一定解釋力.在實(shí)際數(shù)據(jù)中，醫(yī)護(hù)人員自我評(píng)價(jià)感知平均值為5.52，標(biāo)準(zhǔn)差為0.97,而患者對(duì)于服務(wù)滿意度的評(píng)價(jià)的平均值為5.60，標(biāo)準(zhǔn)差為0.21，患者滿意度的標(biāo)準(zhǔn)差遠(yuǎn)低于醫(yī)護(hù)人員的自我評(píng)價(jià)感知的差異，所以減去患者滿意度的平均值的方法在某種程度上能夠反映出醫(yī)患認(rèn)知落差.又由于患者對(duì)于服務(wù)滿意度的感知標(biāo)準(zhǔn)存在不同，直接計(jì)算對(duì)偶的醫(yī)患服務(wù)質(zhì)量感知差異也會(huì)存在測(cè)量上的誤差，因此采用平均值在一定程度上其實(shí)減小了由于患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)的不同而造成的影響.當(dāng)然，根據(jù)不同科室、不同醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行的對(duì)偶研究對(duì)于測(cè)量醫(yī)患認(rèn)知落差仍然具有一定有效性，值得在后續(xù)研究中施用，未來(lái)研究可在此一方面繼續(xù)探索.

數(shù)字化和智能化時(shí)代的出現(xiàn)，萌生了更多網(wǎng)絡(luò)化組織、生態(tài)型理念[80]，也會(huì)為醫(yī)療改革帶來(lái)新的挑戰(zhàn)和機(jī)遇，未來(lái)還需要在此方面繼續(xù)探索.