韋志 朱曉峰 李錦偉 杜羽椮 劉文導(dǎo) 常鋼 歐陽育樹

1廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院（廣州 510405）；2廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院（廣東省中醫(yī)院）介入科（廣州 510120）

下肢動脈硬化閉塞癥（arteriosclerosis obliterans，ASO）是一種常見的血管疾病［1-4］。血管腔內(nèi)治療因其創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快、可重復(fù)治療等優(yōu)勢，現(xiàn)已成為ASO 血運(yùn)重建的首選［5-6］。近年來，糖尿病發(fā)病率逐年增加，導(dǎo)致膝下動脈病變的患者日益增多［7-8］。目前針對膝下動脈病變腔內(nèi)治療的常用入路主要是同側(cè)順行股總動脈穿刺入路［9］。雖然早期有多項(xiàng)研究表明，直接順行穿刺股淺動脈治療膝下動脈病變是相對安全可行的，但其穿刺點(diǎn)并發(fā)癥如假性動脈瘤發(fā)生率高達(dá)16.3%，即使在穿刺股淺動脈后應(yīng)用血管封堵器輔助止血其穿刺點(diǎn)出血并發(fā)癥仍高達(dá)40%，其中假性動脈瘤發(fā)生率達(dá)10%［10-12］。故為提高順行股淺動脈穿刺的效率及降低穿刺點(diǎn)嚴(yán)重并發(fā)癥，本中心嘗試超聲引導(dǎo)下順行精準(zhǔn)穿刺股淺動脈開口治療膝下動脈病變，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧分析2018年1月至2022年3月廣東省中醫(yī)院介入科收治的膝下動脈病變行血管腔內(nèi)治療患者的臨床資料，分為超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺股淺動脈組（SF 組）的患者97 例（共106條患肢），其中男58例，女39例，平均年齡為（74.09±10.09）歲；透視下穿刺股總動脈組（CF 組）完成腔內(nèi)膝下動脈病變患者40 例（共45 條患肢），其中男23 例，女17 例，平均年齡（75.83 ±8.57）歲，兩組患者年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）等基線資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性（表1）?；颊咝g(shù)前均行CT 血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查，明確閉塞部位、病變長度，了解閉塞流入道、流出道情況，確保所有患者均為膝下動脈粥樣硬化狹窄或閉塞病變。排除合并有膝上動脈病變（包括主髂或髂股病變）。本研究經(jīng)廣東省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理會批準(zhǔn)。

表1 患者主要基線資料Tab.1 Baseline data of patients ±s

表1 患者主要基線資料Tab.1 Baseline data of patients ±s

年齡（歲）性別［例（%），男］BMI SF 組（n = 97）74.09 ± 10.09 58（59.79）23.49 ± 2.72 CF 組（n = 40）75.83 ± 8.57 23（57.50）24.35 ± 3.57 t/χ2值0.23 0.06 0.56 P 值0.63 0.80 0.45

1.2 常規(guī)穿刺方法與流程 超聲引導(dǎo)下股淺動脈開口方法流程如下：所有患者均取仰臥位，常規(guī)雙側(cè)腹股溝區(qū)消毒鋪巾后用超聲探頭掃描股總動脈、近端股淺動脈、股深動脈的關(guān)系，以確定最佳穿刺點(diǎn)。平面內(nèi)穿刺法盡量同時(shí)顯露股總動脈-股淺動脈移形段及股深動脈近端（圖1A），平面外穿刺法在最佳穿刺點(diǎn)處，充分顯示股淺動脈及股深動脈開口，而股淺動脈與股深動脈相位位置多變，需連續(xù)掃描確定方可準(zhǔn)確確定股淺動脈開口平面（圖1D），2%的利多卡因局部浸潤麻醉。然后在超聲引導(dǎo)下，用穿刺針在股總脈遠(yuǎn)端向下斜行進(jìn)針，于股總-股淺動脈移行段至股淺動脈開口平面處刺入動脈（圖1B）。將導(dǎo)絲引入股淺動脈（圖1C）完成置鞘（5F 或6F 泰爾茂血管鞘）。對照組透視下常規(guī)穿刺方法如下：透視下取股骨頭投影中上三分之一為皮膚進(jìn)針點(diǎn)，以股總動脈搏動最強(qiáng)處進(jìn)針，造影確定位于股總動脈，并路徑下超選擇進(jìn)入股淺動脈完成置鞘（5F 或6F 泰爾茂血管鞘）。常規(guī)穿刺在手術(shù)結(jié)束時(shí)，拔除導(dǎo)管及血管鞘，常規(guī)使用5F 或6F 血管封堵器（Cordis EXOseal）封堵穿刺口或手工壓迫實(shí)現(xiàn)止血，術(shù)肢伸直制動6 h，彈力繃帶敷料加壓包扎24 h 后拆除。

圖1 超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺股總-股淺動脈開口示意圖Fig.1 Figures of precise puncture of superficial femoral artery under guidance

1.3 術(shù)后治療及隨訪 術(shù)后均予以常規(guī)低分子肝素足量抗凝（100 U/Kg）、阿司匹林100 mg 或氯吡格雷75 mg 單藥抗血小板聚集治療、擴(kuò)血管、抗感染治療，局部潰瘍或壞疽患者予清潔換藥或截趾（肢）。術(shù)后隨訪至患者出院前，觀察患者術(shù)后穿刺點(diǎn)皮膚情況，有無瘀斑、血腫或假性動脈瘤等，若出血穿刺點(diǎn)血腫或疼痛，完善穿刺點(diǎn)體表彩超或下肢動脈彩超檢查，評估穿刺點(diǎn)周圍情況，以排除穿刺點(diǎn)假性動脈瘤。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究應(yīng)用SPSS 23.0 軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)。計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料用（）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)均為雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲引導(dǎo)穿刺股淺動脈組與透視下股總動脈穿刺組術(shù)中及術(shù)后隨訪結(jié)果 超聲引導(dǎo)下穿刺股淺動脈組（SF 組）97 例患者，106 條患肢均順利完成順行股動脈穿刺置鞘，所有患肢均首先嘗試超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺股淺動脈開口，完成精準(zhǔn)穿刺成功置鞘103 例，首次穿刺置管成功率97.17%，3 例超聲引導(dǎo)精準(zhǔn)穿刺后導(dǎo)絲進(jìn)入受阻，周圍滲血影響超聲探查，而改為透視引導(dǎo)下穿刺股總動脈成功置鞘成功，SF 組總共置入6F 血管鞘95 例，5F血管鞘11 例，其中81 例使用封堵器輔助手工壓迫穿刺點(diǎn)止血，發(fā)生假性動脈瘤1 例；另25 例采用手工壓迫止血發(fā)生假性動脈瘤2 例，比較SF 組中是否使用封堵器兩亞組的假性動脈瘤發(fā)生率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.14）；超聲引導(dǎo)精準(zhǔn)穿刺股淺動脈開口置鞘技術(shù)成功率97.17%。透視下股總動脈穿刺組40 例患者，45 條患肢均順利完成股動脈穿刺置鞘，其中共33 例一次穿刺成功，一次穿刺置鞘成功率73.33%，8 例需兩次穿刺成功置鞘，剩余4 例穿刺3 次完成置鞘，其中置入6F 血管鞘40例，5F 血管鞘5 例，全部患者均采用封堵器輔助手工壓迫止血；兩組所有患者均順利完成腔內(nèi)手術(shù)治療，腔內(nèi)治療技術(shù)成功率100%。

2.2 穿刺點(diǎn)并發(fā)癥觀察及隨訪結(jié)果 兩組患者出院前平均隨訪觀察為（3 ± 1）d。SF 組穿刺點(diǎn)皮膚瘀斑11 例，穿刺點(diǎn)周圍血腫6 例，假性動脈瘤3 例，其中1 例超聲引導(dǎo)下壓迫治療后假性動脈瘤消失，另外2 例行假性動脈瘤凝血酶注射及局部壓迫治療后假性動脈瘤消失，無穿刺點(diǎn)出血需輸注紅細(xì)胞的嚴(yán)重穿刺點(diǎn)出血并發(fā)癥發(fā)生。CF 組穿刺點(diǎn)皮膚瘀斑5 例，穿刺點(diǎn)周圍血腫2 例，無假性動脈瘤發(fā)生，兩組出院前隨訪過程中超聲探查未見穿刺后動靜脈瘺，無穿刺后肢體神經(jīng)損傷，無急性血管閉塞，無腹膜后出血等并發(fā)癥發(fā)生。CF 組及SF 組穿刺點(diǎn)并發(fā)癥隨訪結(jié)果見表2。

表2 CF 組及SF 組穿刺點(diǎn)并發(fā)癥隨訪結(jié)果Tab.2 Follow-up results of puncture site complications in CF group and SF group 例（%）

3 討論

順行穿刺股動脈入路是治療膝下血管病變是首要選擇，順行穿刺股總動脈需要在透視下明確股總動脈的位置，穿刺成功后導(dǎo)絲容易進(jìn)入股深動脈，往往需要路徑引導(dǎo)下進(jìn)入股淺動脈，穿刺成功后需要透視明確導(dǎo)絲位置后才能置入血管鞘，增加手術(shù)操作時(shí)間及輻射時(shí)間［13］。

與股總動脈相比，股淺動脈后方缺少骨性標(biāo)志，因此過去認(rèn)為，順行穿刺股淺動脈并不是介入治療膝下動脈硬化閉塞癥的首選入路。大多數(shù)人認(rèn)為順行穿刺股淺動脈的適應(yīng)證包括：反復(fù)股總動脈穿刺失敗后、肥胖患者以及存在腹股溝瘢痕患者，直接穿刺股總動脈困難或者止血困難等。早在2007年，MARCUS 等［12，14］首 先 報(bào)道在B 超引導(dǎo)下順行穿刺股淺動脈，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，對于腹股溝瘢痕、肥胖或順行穿刺股總動脈失敗的患者，超聲引導(dǎo)下順行穿刺股淺動脈比順行穿刺股總動脈更加安全有效且更快速。在此基礎(chǔ)上，2010年，一項(xiàng)前瞻性研究［15］驗(yàn)證了順行穿刺股淺動脈在一般人群中的安全性及可行性，在隨機(jī)納入的100 例患者中，95 例患者順利在超聲引導(dǎo)下順利穿刺股淺動脈成功，其中10 例（10%）發(fā)生假性動脈瘤，6 例發(fā)生腹股溝區(qū)血腫。隨后，2011年，GUTZEIT 等［16］嘗試了超聲引導(dǎo)下隨機(jī)順行穿刺股淺動脈和股總動脈，超聲引導(dǎo)下穿刺股淺動脈比股總動脈更容易（P= 0.016），且穿刺時(shí)間更短（P＜0.001）。但超聲引導(dǎo)下順行穿刺股淺動脈的最常見并發(fā)癥是假性動脈瘤（16.3%），順行穿刺股總動脈的是穿刺點(diǎn)周圍血腫（14.6%）。

本研究超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺技術(shù)首次穿刺成功率達(dá)97.17%，對比透視下引導(dǎo)穿刺股總動脈一次穿刺成功率僅73.33%，說明超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺股淺動脈開口初次穿刺成功率更高，總出血并發(fā)癥發(fā)生率18.87%，其中以輕度穿刺點(diǎn)出血并發(fā)癥為主，皮膚瘀斑11 例（10.38%），穿刺點(diǎn)周圍輕度血腫6 例（5.66%）；假性動脈瘤僅3 例（2.83%）。SF 組的各項(xiàng)并發(fā)癥發(fā)生率及總并發(fā)癥發(fā)生率較CF 組均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說明本研究采用超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺股淺動脈開口，在穿刺更快更容易［16］的情況下，穿刺點(diǎn)并發(fā)癥與順行穿刺股總動脈相似，說明本研究采用超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺股淺動脈開口是快捷、有效，安全的；而本研究中SF組假性動脈瘤發(fā)生率僅2.83%，較其他同類型研究超聲引導(dǎo)下直接穿刺股淺動脈假性動脈瘤發(fā)生率10% ～16.3%［15-16］明顯降低，說明采用超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)穿刺股淺動脈開口可一定程度上降低假性動脈瘤的發(fā)生率。

一項(xiàng)納入24 項(xiàng)包含4 124 例患者的回顧性研究［17］發(fā)現(xiàn)，順行性穿刺股總動脈和股淺動脈使用封堵器兩者的穿刺點(diǎn)并發(fā)癥相似。本研究SF 組76.41%（81/106）患者術(shù)后采用封堵器止血，僅發(fā)生假性動脈瘤1 例，余兩例發(fā)生在未使用封堵器患者中，比較SF 組中是否使用封堵器兩亞組的假性動脈瘤發(fā)生率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P= 0.14），SF 組中嚴(yán)重穿刺點(diǎn)并發(fā)癥總發(fā)生率僅2.83%（3/106）；說明超聲引導(dǎo)下的精準(zhǔn)穿刺股淺動脈開口在未使用封堵器輔助止血在一定程度上也可能是安全有效的。

近年來，血管超聲技術(shù)的進(jìn)步和超聲儀器分辨率提高進(jìn)一步提高了下肢動脈介入診療復(fù)雜動脈穿刺的可行性及安全性［18-19］。其次，術(shù)前超聲探查股動脈，可以排除血管鈣化、血管狹窄、血管畸形不利結(jié)構(gòu)，進(jìn)而減少術(shù)后并發(fā)癥［20］。有研究［21］提示對于膝下動脈病變，股淺動脈穿刺有更高的穿刺點(diǎn)血腫發(fā)生率；解剖上股淺動脈后方缺乏骨性組織的襯托而股總動脈走形于股骨頭及骨盆邊緣等骨性組織上方，故穿刺點(diǎn)越靠近股總動脈，術(shù)后壓迫止血就越有效，穿刺點(diǎn)并發(fā)癥越低［22-23］，相對于直接順行穿刺股淺動脈，順行精準(zhǔn)穿刺股淺動脈開口縮短了股淺動脈進(jìn)針點(diǎn)靠近股總動脈的距離使術(shù)后壓迫止血更為有效，可一定程度上降低穿刺點(diǎn)的并發(fā)癥，本研究對比其他類似研究［15-16，24-25］有較低的嚴(yán)重穿刺點(diǎn)并發(fā)癥發(fā)生率；最后順行穿刺股淺動脈開口，超聲下實(shí)時(shí)監(jiān)控導(dǎo)絲進(jìn)入股淺動脈，避免了順行穿刺股總動脈超選股深動脈的步驟，縮短穿刺時(shí)間及減少穿刺過程的透視時(shí)間。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下順行精準(zhǔn)穿刺股淺動脈開口治療膝下動脈病變安全有效，值得臨床進(jìn)一步推廣及探索。本研究仍存在一定缺陷，本研究為回顧性觀察性研究，樣本量較少，因此仍需隨機(jī)對照的大樣本量前瞻性研究提供更為有利的證據(jù)支持。