唐梟 李欣奕 何濤宏 劉椏 武磊 康健

1成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院（成都 610072）；2成都中醫(yī)藥大學（成都 610075）

肛周膿腫（perianal abscess）及肛瘺（anal fistula）為肛腸科常見疾病，其中，肛周膿腫在發(fā)病率約為16.1 ～21/100 000，肛瘺發(fā)病率約為10.4 ～23.2/100 000［1-2］，由于病變部位的私密性，其實際發(fā)病率可能更高。糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）發(fā)病率逐年升高，到2020年我國約有1.1 億人口患有糖尿病，占總?cè)丝诘?1.2%［3］。由于糖尿病特殊的體質(zhì)、代謝、微循環(huán)使其成為肛周膿腫及肛瘺的獨立危險因素，其發(fā)生率為普通患者的1.81 ～2.01 倍［4］。臨床中糖尿病患者膿腫范圍更大、瘺管走形更復雜，且更容易發(fā)展為膿毒血癥、肛周會陰壞死性筋膜炎等危急重癥［5］。平衡手術(shù)與代謝一直困擾著臨床醫(yī)生，礙于病情的緊迫性，過快進入手術(shù)流程忽略糖尿病特殊生理狀態(tài)導致不良事件高發(fā)，亦或懼怕內(nèi)分泌紊亂帶來的并發(fā)癥而貽誤手術(shù)時機。此外，隨著外科技術(shù)的發(fā)展，新的手術(shù)方式不斷涌現(xiàn)，在秉持清除原發(fā)灶、引流通暢、減少創(chuàng)傷面積、保護肛門功能的原則下，糖尿病患者應選取與普通患者相區(qū)別的手術(shù)方式，同時采取特殊的手術(shù)技巧才能從容應對復雜且脆弱的病情。術(shù)后，糖尿病創(chuàng)面恢復時間相較于一般患者長，且膿腫復發(fā)和形成繼發(fā)性瘺管風險高，因此，術(shù)后采取合理的藥物治療，形成系統(tǒng)的創(chuàng)面管理思路亦顯得尤為迫切。本文結(jié)合長期臨床經(jīng)驗及查閱相關(guān)文獻，對糖尿病合并肛周膿腫及肛瘺的診斷、發(fā)病機制及治療策略進行總結(jié)，提供了前沿的手術(shù)治療方式，并針對糖尿病血糖控制、術(shù)后創(chuàng)面恢復等熱點問題做出詳細闡述，期望對患者健康管理起積極的作用。

1 肛周膿腫及肛瘺合并糖尿病發(fā)病機制

1.1 經(jīng)肛門腺（肛竇）感染 經(jīng)肛門腺（肛竇）感染是肛周膿腫及肛瘺主要發(fā)病機制，病原體種類大多為細菌，偶見真菌、病毒。在合并糖尿病時發(fā)生的致病菌主要為革蘭氏陰性菌，以肺炎克雷伯菌為主［6］。

1.2 胃腸道紊亂 （1）菌群紊亂：研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病小鼠腸道中菌群豐度明顯增加，腸內(nèi)乳桿菌屬豐度增加，擬桿菌屬和太陽桿狀菌屬的豐度下降［7］。菌群失衡破壞黏膜屏障，同時改變腸內(nèi)營養(yǎng)物質(zhì)代謝，誘導慢性炎癥發(fā)生，繼而增加感染風險，加重感染程度，延長感染時間。（2）胃腸功能紊亂：糖尿患者代謝、飲食、用藥的特殊性，近40% ～50%患者會伴有胃輕癱的癥狀，可出現(xiàn)便秘、腹瀉、消化不良等癥狀，不良的排便習慣提高肛周感染性疾病的發(fā)生率［8-9］。

1.3 糖尿病微血管病變 持續(xù)的高血糖、過氧化反應狀態(tài)破壞血管完整性及功能性，微血管中內(nèi)皮細胞稀疏，周細胞、血管平滑肌細胞減少，細菌更易穿透血管。此外，血液循環(huán)障礙，微血管脆性增加，缺血、缺氧可導致血管破裂，病原菌直接侵襲組織。

1.4 炎癥反應 （1）特殊炎癥狀態(tài)：相較普通患者，糖尿病高糖毒性通過炎癥因子加快巨噬細胞和其他免疫細胞募集，促進炎癥產(chǎn)生、持續(xù)、加重。當病原體感染肛腺后，免疫細胞釋放大量炎癥因子，陡增的炎癥因子提高基質(zhì)金屬蛋白酶含量，破壞肛周組織結(jié)構(gòu)導致感染嚴重［10］。（2）低免疫加速高應激：糖尿病患者長期處于高血糖、低蛋白血癥狀態(tài)，患者導致免疫力低下，導致難以局限感染灶，致使膿腫擴散，病情危重［11］。

1.5 皮膚屏障脆弱 糖尿病患者低皮膚抵抗力、低成纖維細胞活性、慢角化細胞形成與其高發(fā)病率密切相關(guān)［12］。

總的來講，糖尿病通過改變肛周組織性質(zhì)、惡化腸道環(huán)境、重塑全身帶代謝，提高肛周膿腫及肛瘺的發(fā)病率及嚴重程度。

2 肛周膿腫及肛瘺的診斷

2.1 癥狀 肛瘺與和肛周膿腫均可表現(xiàn)為惡寒發(fā)熱、疼痛、肛門墜脹、排尿及排便不暢等癥狀。（1）肛周膿腫：高位膿腫疼痛可表現(xiàn)為會陰、腰骶部脹痛。直腸黏膜下膿腫特殊局部以直腸刺激癥狀為主。嚴重者可伴有寒戰(zhàn)、高熱、疲倦乏力等全身癥狀。（2）肛瘺：多數(shù)伴有瘙癢流膿等癥狀。肛瘺急性發(fā)作可兼具肛周膿腫癥狀，專科查體加輔助檢查多能鑒別兩者差異。

2.2 ?？茩z查 門診中肛門指檢與鏡檢能診斷絕大多數(shù)的肛周膿腫及肛瘺，部分難以診斷的類型也可通過輔助檢查完全囊括。經(jīng)肛門腺感染的肛周膿腫及肛瘺，多可探及深大或凸起結(jié)節(jié)（內(nèi)口）。（1）肛周膿腫：觸及包塊皮溫多高，或伴有波動感，術(shù)前使用抗生素可機化膿腔，包塊較硬。黏膜下或骨盆直腸間隙膿腫肛門外觀可無明顯表現(xiàn)，指診時可觸及腸道內(nèi)包塊，腸內(nèi)皮溫多高。（2）肛瘺：特征表現(xiàn)為與肛門內(nèi)外相通的瘺管。指檢可觸及條索樣管道。內(nèi)口、外口及瘺管任何一個≥2 個時可稱為復雜性肛瘺/肛周膿腫。Goodsall定律能大致判斷瘺管走形及內(nèi)口點位，但糖尿病肛瘺走行變異大，不能精準反映其走向。

2.3 輔助檢查

2.3.1 超聲 超聲檢查可分為：肛管直腸腔內(nèi)超聲、肛門內(nèi)鏡超聲、三維肛管直腸超聲及超聲造影等。目前，腔內(nèi)超聲運用最多，其可清晰地顯示肛周膿腫及肛瘺的分型及肛門結(jié)構(gòu)的損傷程度，內(nèi)口判斷的準確率高。但腔內(nèi)超聲對走形長的瘺管難以定位，且探頭壓迫內(nèi)口可造成內(nèi)口假性閉合影響診斷。必要時可選擇肛門內(nèi)鏡超聲或超聲造影明確診斷。

2.3.2 CT 盆腔CT 可清晰顯示膿腔及瘺管的深淺、形態(tài)、邊緣、分支以及是否與直腸相通連，還可以對死腔、瘺管的大小、內(nèi)部形態(tài)等做立體多角度觀察，為術(shù)前評估提供有價值的信息［13］。相較于超聲檢查，雖不能精確定位內(nèi)口位置，但能準確判斷膿腫與肛門肌肉位置，驗證查體結(jié)果，為確定手術(shù)方式提供重要依據(jù)。

2.3.3 MRI 相較于CT，MRI 運動偽影少，可清晰顯示肛周組織。磁共振診斷肛瘺準確率為93.26%～97.06%，敏感度為90.91% ～91.30%，特異度為75.00% ～95.35%［14］。MRI 對肛門直腸周圍膿腫的診斷靈敏度及準確度能取得較好結(jié)果，但MRI 顯示內(nèi)口數(shù)量預測效果不及腔內(nèi)超聲，多用來判斷感染灶的走形、深淺及周圍軟組織病變。對于高位、復雜的肛周膿腫及肛瘺需完善CT 或MRI 以完整排查病灶，并根據(jù)影像學資料提前選取手術(shù)方式、設(shè)計手術(shù)切口。

3 治療方案

3.1 控制血糖 血糖控制應貫穿手術(shù)治療的整個流程，無論在手術(shù)任何階段，血糖的波動均會影響病情發(fā)展。（1）術(shù)前：未確診的糖尿病患者，術(shù)后死亡率較正常人群高18 倍，已確診糖尿病者，其術(shù)后死亡率較正常人群高2.7 倍［15］。入院常規(guī)檢測糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）水平，評估長期血糖水平是必要的。HbA1c ＜5%或＞9%時應擇期手術(shù)，否則，HbA1c 每升高1%術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險升高40%［16］。機體感染、炎癥介質(zhì)高釋放狀態(tài)會導致增加胰島素抵抗，提高血糖水平，因此，鑒別應激性血糖升高應尤其慎重，魯莽使用降糖藥會對患者神經(jīng)系統(tǒng)造成極大損傷。已確診糖尿病時，降糖藥物的運用應根據(jù)以下三種不同給藥方式進行方案調(diào)整：①口服藥物：二甲雙胍、胰島素增敏劑、二肽基肽酶4 抑制劑、胰高糖素樣肽1 受體激動劑在圍手術(shù)期可正常服用；氯茴苯酸類藥物需根據(jù)手術(shù)時間調(diào)整，若手術(shù)時間未超過午餐可停止早餐服用，超過則正常服用［17］；磺脲類藥物術(shù)前1 d 正常服用，手術(shù)當天停止服用；鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2 阻滯劑，術(shù)前1 d 正常服用，手術(shù)當日早餐劑量減半，晚餐劑量不變。②注射胰島素：1 d 注射1 次胰島素，術(shù)前1 d 減少20%劑量，手術(shù)當天劑量不變；1 d 注射2 次胰島素，術(shù)前1 d 劑量不變，手術(shù)當天早餐劑量減半，晚餐劑量不變；胰島素使用頻次每日≥3 次，術(shù)前1 d劑量不變，手術(shù)當日停止早晨和午餐使用。若手術(shù)時間超過午餐，則早餐正常劑量，午餐停止使用。③胰島素泵：胰島素泵通過基礎(chǔ)劑量注射加連續(xù)皮下注射更能模擬人體胰島素的分泌實際情況。手術(shù)當日胰島素泵基礎(chǔ)劑量保持不變，連續(xù)皮下注射劑量應減少20%。急診手術(shù)時，停止降糖藥的運用，改用胰島素泵的使用能幫助快速進入手術(shù)流程，且在合并糖尿病控制炎癥方面有更明顯的優(yōu)勢［11］。（2）術(shù)中：手術(shù)中因禁食、飲食紊亂、藥物使用缺失均可導致葡萄糖穩(wěn)態(tài)失調(diào)。因此，應該每1小時就檢測一次血糖。若血糖仍然保持在較高水平，應予0.1 IU/kg 短效胰島素（最高不超過6 U）；指尖血糖濃度低于4 mmol/L 時間過長，可導致不可逆的神經(jīng)損傷，應立即予20%葡萄糖100 mL，并通過持續(xù)的監(jiān)測結(jié)果續(xù)加葡萄糖。由于胰島素抵抗，糖尿病患者血糖＜6 mmol/L 也可出現(xiàn)低血糖反應，可預防性予20%葡萄糖50 mL。（3）術(shù)后：術(shù)后血糖波動平緩且位于正常血糖狀態(tài)時，更有利于機體恢復，住院期間應連續(xù)復查空腹及三餐2 h 血糖。術(shù)后監(jiān)測HbA1c 更能準確的預測肛周膿腫的復發(fā)，最大限度減輕并發(fā)癥帶來的傷害［9］。

指南建議，手術(shù)期間空腹及餐前血糖應控制在4.4 ～10 mmo/L，餐后2 h應控制在6.1 ～13.9 mmo/L［18］。無論采取何種治療方式，都應積極監(jiān)測血糖，并根據(jù)具體血糖調(diào)整降糖藥物劑量。

3.2 手術(shù)治療 糖尿病患者的手術(shù)主要區(qū)別在于應盡可能減少手術(shù)損傷程度，加速創(chuàng)面恢復，具體術(shù)式選擇應根據(jù)患者疾病嚴重程度做靈活改變。術(shù)中應秉持清除原發(fā)灶、引流通暢、減少創(chuàng)傷面積、保護肛門功能的原則。

3.2.1 肛周膿腫 肛周膿腫非手術(shù)治只能暫時控制癥狀，為防止膿腫擴散，應盡快進入手術(shù)流程。肛周膿腫的手術(shù)方式主要包括切開引流術(shù)、肛周膿腫根治術(shù)、掛線引流術(shù)、管腔封閉負壓引流術(shù)等。較小、較低的膿腫，常規(guī)的手術(shù)方式多能適用。針對大且深的膿腔，多且小的放射狀切口能縮小創(chuàng)傷面積，同時滿足探查膿腔需求，遠端過長的弧形創(chuàng)面會增加皮膚張力，不利于創(chuàng)面愈合。殘留的病灶會給糖尿病患者埋下病根，采取多切口浮線引流時，可適當延長引流物留置時間，以預防假腔形成。臨床中，簡單的肛周膿腫應優(yōu)先選擇根治術(shù)，其治愈率高于切開引流術(shù)，雖相較于Ⅰ期切開引流治療+Ⅱ期根治術(shù)治療治療有效率無明顯差異，但根治術(shù)能顯著縮短住院時間、加快創(chuàng)面愈合。當患者不能耐受手術(shù)，局麻下行小切口引流術(shù)復發(fā)率為針刺抽吸的1/3，應優(yōu)先選擇［19］。術(shù)前需告知患者，術(shù)后即使引流良好，12 個月內(nèi)肛周膿腫的復發(fā)率可達40%，繼發(fā)性的肛瘺可達24%，術(shù)后抗生素的使用，能降低再次感染的發(fā)生率［20-21］。若殘留膿液過多或稽留位置過高，單純運用抗生素并不能滿足抑制感染的需要，應立即行二次手術(shù)打開膿腔，并根據(jù)深淺、范圍安置引流管、負壓引流器，保障引流通暢，避免發(fā)展為壞死性筋膜炎。

3.2.2 肛瘺 肛瘺的手術(shù)方式較肛周膿腫更為多樣，內(nèi)口處理顯得尤為重要。主要包括破壞（搔刮、切除）、縫合、覆蓋、堵塞內(nèi)口四種方式，并由此延伸出多種手術(shù)方式，如黏膜/皮瓣推進術(shù)：搔刮內(nèi)口后游離黏膜/皮瓣覆蓋內(nèi)口，分離破壞瘺管使其自然萎縮填充；生物補片封閉術(shù)：搔刮破壞瘺管、內(nèi)口后，用生物補片封閉填塞內(nèi)口、瘺管，其余術(shù)式還包括內(nèi)口縫合術(shù)等。在臨床實踐中，4 種方法多相互結(jié)合，其核心為祛除原發(fā)灶，隔絕再感染通道。

針對簡單、低位的肛瘺傳統(tǒng)的手術(shù)方式如瘺管切除（切開）術(shù)因其高治愈率、低復發(fā)率，等到臨床廣泛認可。但截石位下，切開3、9 點位肌肉術(shù)后失禁風險稍高，選用肛瘺掛線引流能降低失禁率。肛瘺切開縫合術(shù)可促進創(chuàng)面恢復，但糖尿病患者運用該術(shù)式應建立在肛瘺靜止期的基礎(chǔ)上，術(shù)中應緊密縫合（可采取袋形縫合、褥式縫合等），術(shù)后需保持大便成形，避免糞渣殘留。

對于復雜性肛瘺，手術(shù)在根治感染灶及保護肛門功能中搖擺。傳統(tǒng)手術(shù)認為，肛瘺需行一次性根治手術(shù)，當延伸到肛內(nèi)切口大于2 個或損傷恥骨直腸肌等重要肌群就需掛線保護肛門功能。但由于損傷肌肉多，掛線肌肉粘連效果不理想，術(shù)后稍高的失禁率，該術(shù)式一直受到業(yè)界爭議［22］。此外，采用浮線/脫線分段式切開瘺管雖根除感染灶，杜絕殘留復發(fā)危險，但術(shù)后異物刺激加之糖尿病本身高炎癥，可持續(xù)延長感染持續(xù)時間。過窄的切口（皮瓣保留＜2 cm）也可導致皮膚供血差，導致愈合時間長。固在多切口糖尿病患者中，遠端靜止肛瘺完全剔除后也可緊密縫合切口，加速創(chuàng)面愈合。近年來新的手術(shù)方式如：括約肌間瘺道結(jié)扎術(shù)（LIFT）、視頻輔助肛瘺治療（VAAFT）也得到廣泛運用，上述手術(shù)方式對于保護肛門括約肌有較好效果，但治療成本高，對術(shù)者經(jīng)驗有較高要求。LIFT 通過在括約肌間做弧形切口，游離、切斷瘺管后縫扎瘺管兩端，間斷縫合括約肌間切口，縫合內(nèi)口，開放外口達到治療目的。糖尿病患者LIFT 成功率低，可能與其長且復雜的瘺管走形相關(guān)［23］。VAATF 在視頻鏡頭輔助下由內(nèi)而外電灼瘺管，縫合內(nèi)口，開放外口達到治療目的。ZHENG等［24］發(fā)現(xiàn)VAAFT 與肛瘺切除術(shù)+生物材料填塞瘺管相比，恢復更快、住院時間更短、術(shù)后肛門失禁率低（術(shù)后6 個月：20.0%vs.2.4%）。VAAFT 后的復發(fā)與手術(shù)內(nèi)口的閉合方法有關(guān)，其中使用吻合器閉合內(nèi)口復發(fā)率達15.3%，縫合占17.7%，推進皮瓣后閉合占25%，復發(fā)率的差別可能與不同術(shù)式間存在潛在空腔有關(guān)［25］。值得重點提及的是，若肛瘺過于復雜，不必強求根治，可分段行手術(shù)治療，一期掛線引流控制炎性，二期手術(shù)清除瘺管以保護肛門功能。

光動力治療（i-PDT）通過激光破壞內(nèi)外口、瘺管，治療成功率上達到65.3%～80.0%，對術(shù)后失禁、肛門功能損傷的報道較少［26］。生物材料（纖維蛋白膠、膠原蛋白、干細胞移植、自體富血小板生長因子及生物提取物：海藻酸鈣水凝膠密封劑、氰基丙烯酸乙酯）閉塞內(nèi)口及瘺管得到廣泛研究，該手術(shù)失禁風險低，但愈合率較低，這可能與生物材料填塞內(nèi)口松緊程度，栓的移位及瘺管性狀有關(guān)。本手術(shù)多需與其他手術(shù)相結(jié)合，遠期療效不能保障且價格高昂在臨床中使用中得到局限。激光瘺管閉合術(shù)（FiLaC）通過對激光“燒灼”瘺管使其壞死脫落，從而達到治療作用，成功率約為71% ～82%，對失禁沒有顯著影響［27］。化學藥物如硝酸銀溶液、銀石英溶液，愈合率波動在44% ～76.3%左右［28-29］，溶液對瘺管的剝脫腐蝕作用可能侵襲正常肌肉，同時使糖尿病人本就脆弱的腸道環(huán)境發(fā)生紊亂，臨床中應酌情使用。

肛瘺術(shù)后復發(fā)的關(guān)鍵在于感染的處理，失禁的發(fā)生取決于括約肌的保護。手術(shù)治療效果與疾病的復雜程度密切相關(guān)，感染灶深大、走形復雜，采取何種手術(shù)方式復發(fā)率仍較一般患者高。因此，在糖尿病患者發(fā)現(xiàn)肛周膿腫及肛瘺時，就應快速積極進行治療，病程越長，病情越復雜，手術(shù)療效越差，術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥風險越高。目前，手術(shù)多“冷處理”括約肌來保護其功能，未來可將目光聚焦在肌肉再生上，將手術(shù)期與恢復期同時推進，保護肛門功能，加速創(chuàng)面愈合。

3.3 術(shù)后藥物使用

3.3.1 抗感染治療 未有直接研究證明肛周膿腫術(shù)后抗生素使用能降低感染風險，但肛周膿腫的伴發(fā)全身疾病時應考慮使用［2］。《抗菌藥物臨床應用指導原則》建議對于Ⅱ類、Ⅲ類切口的直腸手術(shù)使用第一、二代頭孢菌素±甲硝唑，或頭霉素類，或頭孢曲松±甲硝唑［30］。復雜的肛周膿腫及肛瘺抗生素運用應遵循足量、廣譜、足療程的原則［31］。針對持續(xù)升高的耐藥性，若上述治療難以滿足抗感染效果，當立即同感染科會診改變診療方案，并根據(jù)分泌物培養(yǎng)、菌群鑒定、藥敏試驗結(jié)果針對性進行治療。結(jié)果未完善時，可優(yōu)先選擇碳青霉烯+糖肽類/替加環(huán)素控制感染。糖尿病患者機體內(nèi)長期處于慢性炎癥狀態(tài)，當合并感染性疾病時，血液循環(huán)內(nèi)炎癥因子也會大量升高。抗生素意在控制感染，減輕炎癥反應，減少術(shù)后并發(fā)癥，削弱炎癥因子對器官的攻擊。

3.3.2 外用藥物

3.3.2.1 黏膜保護劑 黏膜保護劑通過在創(chuàng)面成膜能有效的填塞創(chuàng)口，阻隔病原菌的侵襲，同時兼具吸收滲液、促進血管生成作用，為創(chuàng)面恢復提供良好的微環(huán)境。殼聚糖、水凝膠、生物蛋白、硫糖鋁能縮短創(chuàng)面愈合時間、減輕大便及外部因素對創(chuàng)面的刺激［32］。

3.3.2.2 中醫(yī)藥治療 中藥治療以清熱解毒，驅(qū)邪生肌為主要治法。一項薈萃分析指出，中藥熏洗坐浴能有效緩解術(shù)后疼痛、水腫、感染等癥狀［33］。研究表明，外用紫草等提取物可縮短肛周膿腫及肛瘺患者傷口愈合時間，減輕炎癥反應［34］。此外，臨床中中藥軟膏、中藥栓劑及塌漬等治療也得到廣泛運用。中藥多靶點、多通路直接作用于創(chuàng)面，促進創(chuàng)面微血管的生成，達到清熱消腫、解毒止癢等作用。中藥作用感染性創(chuàng)面優(yōu)勢顯著，但針對不同的患者應該根據(jù)患者的具體情況具體選用，繼續(xù)發(fā)掘祖國醫(yī)學在該疾病中的運用。

3.3.2.3 清創(chuàng)換藥 全身藥物輸送到創(chuàng)面濃度有限，特別是在存在細菌膜的情況下，更難抑制感染，術(shù)后換藥是必須的。（1）清創(chuàng)：清創(chuàng)可清除殘留感染灶、破壞創(chuàng)面細菌膜，同時加快血管、纖維細胞生長速度。但清創(chuàng)幅度不宜過大以微微滲血為度，避免過度損傷新生組織。若新生肉芽影響引流時應及時切除。（2）外用抗菌藥物：低位的肛周膿腫及肛瘺保證換藥引流通暢即可，高位可使用覆蓋革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌及厭氧菌抗生素軟膏。（3）引流：黃海進等［35］發(fā)現(xiàn)開放創(chuàng)口自然引流相對于填塞引流能加快愈合時間（40.5 ±13.2）dvs.（27.5 ± 9.8）d。若肛周膿腫及肛瘺走形復雜，分泌物稽留，可選用抗生素紗條填塞引流、負壓引流裝置、沖洗、高壓氧艙等方式，破壞病原菌生長環(huán)境。同時選取“膿腔高，開口低”的體位促進引流，減少含菌體液停留時間。

3.3.2.4 傷口促愈劑 （1）生長因子：多種生成因子（血管內(nèi)皮生長因子、成纖維細胞生長因子、表皮生長因子、血小板衍生生長因子等）已被證明可以促進微血管生成，加速創(chuàng)面愈合。（2）外泌體：外泌體是微囊泡的一種，可以與受體細胞的細胞質(zhì)膜融合，并將傳遞蛋白質(zhì)、微小核糖核酸（micro ribonucleic acid，miRNA）等大量生物信息。實驗證明，血清、間充質(zhì)干細胞、內(nèi)皮祖細胞及滑膜間充質(zhì)干細胞外泌體均能快速促進傷口愈合［36-37］。（3）化學聚合物+miRNA：miRNA 是內(nèi)源性單鏈非編碼RNA，轉(zhuǎn)錄后調(diào)控多種細胞代謝。通過化學纖維素材料支架添加miRNA-133b、miRNA-126-5p，miRNA-31-5p 激活蛋白通路，促進組織生長，改善創(chuàng)面炎癥，加速創(chuàng)面愈合更新［38-39］。（4）美洲大蠊提取物：其機制尚未被完全闡釋，但預測通過其主要參與細胞增殖、巨噬細胞分化、血管生成等生物學過程加速創(chuàng)面愈合。

4 小結(jié)

糖尿病合并肛周膿腫及肛瘺治療周期長，治療難度大，診療全程應保持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，為患者手術(shù)及術(shù)后恢復提供良好的狀態(tài)。術(shù)前，客觀的判斷病情的嚴重程度，平穩(wěn)且精確的過度到手術(shù)，甄選合理的手術(shù)方式是最重要的基礎(chǔ)，針對異常指標積極處理，避免血糖波動影響手術(shù)療效。術(shù)中應秉承保障引流通暢、減少創(chuàng)面面積、保護肛門功能原則，平衡根除感染與保護肛門功能、傳統(tǒng)與新型術(shù)式的天平，力求減輕患者痛苦。術(shù)后，嚴密監(jiān)測創(chuàng)面改變，合理選用外用藥物促進創(chuàng)面愈合，主動預防并發(fā)癥發(fā)生?？偠灾?，治療中應縱觀全身及局部穩(wěn)態(tài)，任何細微的改變均值得引起臨床的重視。未來應將研究目光放在優(yōu)化手術(shù)方式、探索腸道菌群作用及創(chuàng)面微環(huán)境恢復上，服務臨床，為尋求最科學的診療方案不斷前進。