唐麗萍，廖 兵（通信作者），石宏斌，楊望榮，張 勁，胡雨云，潘園園

（1 廣西南寧市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科 廣西 南寧 530022）

（2 廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院 廣西 南寧 530011）

動靜脈內(nèi)瘺（arteriovenous fistula, AVF）是尿毒癥透析患者的主要血管通路，理想的動靜脈內(nèi)瘺需要能夠保證血液透析過程中所需要的充足血流量和長期通暢率。但動靜脈內(nèi)瘺阻塞和血栓的形成是導致動靜脈內(nèi)瘺失功的主要影響因素之一，而因血管通路狹窄和栓塞導致的住院人數(shù)占透析患者住院總人數(shù)的15%～24%。術中對靜脈進行預擴張是影響靜脈內(nèi)瘺通暢的主要因素之一。本研究旨在探討動靜脈內(nèi)瘺水擴法和Fogarty 導管擴張法對血液透析患者手術成功率、內(nèi)瘺年通暢率及血流量的影響。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取南寧市第一人民醫(yī)院2014 年1 月—2017 年1 月收治的164 例小口徑血管（頭靜脈直徑≤2 mm）行前臂橈動脈—頭靜脈內(nèi)瘺手術患者的相關資料。根據(jù)患者性別、年齡、原發(fā)病及擴張血管方式等綜合因素進行分組。采用水擴法的患者分為糖尿病組28 例，非糖尿病組患者56 例；采用Fogarty 導管擴張法的分為糖尿病組32 例，非糖尿病組48 例。164 例患者中男96 例，女68 例；原發(fā)病為糖尿病60 例，高血壓病36 例，慢性腎小球腎炎42 例，多囊腎4 例，梗阻性腎病9 例，血管炎2 例，系統(tǒng)性紅斑狼瘡2 例，腎病綜合征6 例，病因不明3 例。糖尿病腎病及非糖尿病腎病患者水擴法治療組和Fogarty導管擴張法治療組的透析時間、術前血紅蛋白（hemoglobin,Hb）、血肌酐（serum creatinine, Scr）、血白蛋白（serum albumin, Alb）比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），具有可比性，見表1、表2。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準（批號2022-138-01）。

表1 糖尿病腎病患者基線資料比較

表2 非糖尿病腎病患者基線資料比較

納入標準：①年齡18 ～80 歲；②初次手術的尿毒癥透析患者；③彩超證實小口徑血管（頭靜脈直徑≤2 mm）；④使用水擴法或Fogarty 導管擴張血管后進行橈動脈和頭靜脈進行端側吻合。排除標準：①既往有肝硬化、依從性差、意識障礙者；②血小板計數(shù)≤50×10/L；③糞隱血陽性者。

1.2 方法

四組患者手術醫(yī)生相對固定，均選擇橈動脈與頭靜脈為動靜脈內(nèi)瘺血管。（1）術前行血管彩超了解血管直徑、走向和通暢情況，手術方法為0.2%利多卡因進行局部浸潤麻醉，在觸及橈動脈與淺表頭靜脈間縱行切開2 ～3 cm，鈍性分離橈動脈及頭靜脈并結扎細小分支，然后結扎頭靜脈遠端，頭靜脈近端常規(guī)往頭靜脈端注入肝素鹽水5 mL 保持血管通暢。（2）水擴法組由術者在頭靜脈遠端開口處注入肝素鹽水，同時另一術者在術肢沿頭靜脈主干由頭靜脈遠端開始往肘方向局部加壓，每3 cm 處加壓1 次，直至靜脈在皮下顯露怒張直徑達3 ～5 mm。Fogarty 導管擴張組則向頭靜脈近端置入Fogarty取栓導管，深度為30 cm，并用1 mL 的注射器向球囊注入肝素鹽水0.1 ～0.2 mL 充起球囊，球囊直徑為3 ～5 mm?？刂谱⑸淦髦械那蚰覊毫?，將導管逐漸往遠端處牽拉至開口處，根據(jù)患者血管擴張情況重復2 ～3 次，直至擴完整段血管內(nèi)徑達原來的2 ～2.5 倍。完成擴血管步驟后在擴張后的靜脈注入肝素鹽水后用血管靜脈夾在靜脈斷端以上3 ～4 cm 處以防血液反流，用兩個動脈血管夾間隔2 ～3 cm 阻斷橈動脈血流后在血管夾間的動脈上做約7 mm 縱向切口，修剪頭靜脈斷端血管后用7/0無損傷縫線行頭靜脈及橈動脈端側進行間斷縫合，針距為1.0 ～1.2 mm，每逢1 針打3 個結后剪線。（3）術后患者予低分子肝素鈣5 000 iu 皮下注射預防血栓形成。術后第2 天紅光照射20 min，1 次/d，術后第2 天指導局部功能鍛煉，避免手術肢體局部壓迫。術后10 ～14 d 拆線，術后4 ～8 周啟用內(nèi)瘺。透析時血流量大于200 mL/min 為內(nèi)瘺成熟標志。

1.3 觀察指標

比較兩組疾病診斷、透齡、術前Hb、Scr、Alb、手術成功率、內(nèi)瘺成熟時間。比較兩組術后2 個月、6 個月及2 年血流量。

1.4 統(tǒng)計學方法

2.結果

2.1 兩種方法治療一次性手術成功率和內(nèi)瘺成熟時間比較

糖尿病腎病患者中，水擴法與Fogarty 導管擴張法在一次性手術成功率和內(nèi)瘺成熟時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。非糖尿病腎病患者中，水擴法與Fogarty 導管擴張法在一次性手術成功率和內(nèi)瘺成熟時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。非糖尿病腎病患者一次性手術成功率高于糖尿病腎病患者，內(nèi)瘺成熟時間短于糖尿病腎病患者，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療一次性手術成功率和內(nèi)瘺成熟時間比較

2.3 兩種方法治療后不同時點血流量比較

糖尿病腎病患者中，水擴法和導管擴張法血流量比較，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）；水擴法血流量低于導管擴張法，不同時點血流量比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；非糖尿病腎病患者中，水擴法和導管擴張法血流量比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；不同時點血流量比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05），見表4。

表4 糖尿病和非糖尿病腎病患者不同方法治療后不同時點血流量的比較（± s，mL/min）

3.討論

建立和維持一個良好的血管通路是保證血液透析順利進行的首要條件。影響AVF 正常功能的因素主要包括吻合口處的靜脈內(nèi)膜顯著增生、肥厚、繼發(fā)血栓形成及血栓直接形成。因此醫(yī)護人員需要做好充分的術前評估，對患者自身的血管條件有一個更加全面的認識，由于終末期腎病患者合并癥較多，且透析前長期使用藥物、反復血管穿刺，合并較多周圍血管病變，更易發(fā)生諸多如內(nèi)瘺狹窄及血栓形成等并發(fā)癥。國內(nèi)外大量研究證實，應用高壓球囊的手術成功率及術后6 個月內(nèi)瘺開放率比普通球囊更高。倪其泓等對21 例AVF 成熟不良患者應用超聲引導下PTA 技術進行治療，20 例獲得成功?；诖?，本研究給予小口徑血管患者Fogarty導管球囊擴張或水擴法提前進行血管擴張干預，使靜脈內(nèi)徑≥3 mm，血管通路良好。

糖尿病腎病是尿毒癥血液透析主要病因之一，糖尿病是影響動靜脈瘺成熟的重要因素。糖尿病可引起一系列生物活性物質(zhì)分泌紊亂，導致血管內(nèi)膜損傷，進而使代謝物質(zhì)在管腔壁沉積，形成動脈粥樣硬化斑塊。隨著病程的進展，血管硬化會導致血管狹窄甚至閉塞，影響內(nèi)瘺成熟。本文結果顯示，糖尿病患者動靜脈瘺的成熟時間及手術成功率均低于非糖尿病患者。所以在術中給予提前血管預擴張，糖尿病腎病患者導管擴張法組血流量較水擴法高。非糖尿病腎病患者水擴法和導管擴張法血流量比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；不同時點血流量比較，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。

為提高動靜脈內(nèi)瘺術的成功率，建議：（1）術前行雙上肢動靜脈血管彩超，了解患者血管的內(nèi)徑及內(nèi)膜情況，確定術側并做好手術肢體血管保護的宣教，避免局部測量血壓及抽血等操作，特別是糖尿病腎病患者。（2）對于動脈硬化較嚴重的血管，切開后注意行動脈內(nèi)膜剝脫，可以確保有效的血管吻合口徑及減少術后吻合口的內(nèi)膜增生的發(fā)生。（3）靜脈結扎離斷后，水擴后或Fogarty 導管擴張血管后需注意根據(jù)動脈切口修剪靜脈吻合端，吻合前再次注入肝素鹽水確保血管通暢，確認靜脈走向避免血管扭曲。（4）吻合角度應盡量小，吻合血管要注意靜脈從外壁入針，動脈從內(nèi)壁出針。（5）縫皮時注意避免皮膚牽拉過緊，避免皮膚張力過大壓迫內(nèi)瘺影響血管通暢。縫合后需要能觸及血管震顫。（6）術后指導術側肢體的功能鍛煉，促進血管擴張，囑咐患者避免壓迫術肢，并每日使用低分子肝素抗凝。（7）對于血管條件較差的糖尿病腎病患者，如血管纖細、狹窄、鈣化的患者，建議使用Fogarty 導管擴張血管，以提高內(nèi)瘺的成功率，確保足夠的血流量，此外，此類患者后期仍需要積極控制血糖、血壓。

綜上所述，尿毒癥患者需要建立理想的動靜脈內(nèi)瘺通路時，非糖尿病腎病患者動靜脈內(nèi)瘺水擴法和Fogarty導管擴張效果相當。為節(jié)省患者費用，可首選水擴法擴張小口徑血管。而糖尿病腎病患者應考慮選擇Fogarty導管擴張血管后行動靜脈內(nèi)瘺成形術，以提高手術成功率，保證遠期效果。本研究觀察的時間較短，且未進一步按年齡及病程糖尿病腎病患者進行分組觀察，可能存在一定偏倚。