陳 亮，王金莉，盧星文，穆 恩

（深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科 廣東 深圳 518101）

膿毒癥在感染內(nèi)科較常見(jiàn)，目前臨床對(duì)其具體發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，可能與自身免疫、凝血功能、組織損傷、全身炎癥網(wǎng)絡(luò)效應(yīng)及基因多態(tài)性等因素有關(guān)。膿毒癥患者臨床表現(xiàn)包括體溫異常、心率上升及呼吸加快等，且表現(xiàn)差異性較大，病情嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致患者死亡。因此，在膿毒癥患者確診后采用有效措施進(jìn)行積極治療對(duì)挽救患者生命具有重要意義，明確患者預(yù)后的指標(biāo)尤為重要，可幫助臨床選擇有效的治療方法，提高患者生存率。有報(bào)道指出，中性粒細(xì)胞與淋巴細(xì)胞比值（neutrophil-to-lymphocyte ratio，NLR）對(duì)于膿毒癥患者預(yù)后預(yù)測(cè)有一定價(jià)值。本研究選取60 例膿毒癥患者的病例資料，旨在進(jìn)一步探討NLR 對(duì)患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年5 月—2021 年5 月深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院收治的60 例膿毒癥患者選為研究對(duì)象，根據(jù)發(fā)病后4 周的生存情況分為生存組（=47）、死亡組（=13）。生存組中男25 例，女22 例；年齡32 ～87 歲，平均年齡（57.94±10.15）歲；病因：肺部感染17 例，泌尿系統(tǒng)感染13 例，腹腔感染10 例，敗血癥5 例，皮膚感染2 例。死亡組中男8 例，女5 例；年齡34 ～85 歲，平均年齡（57.87±11.37）歲；病因：肺部感染5 例，泌尿系統(tǒng)感染3 例，腹腔感染2 例，敗血癥2 例，皮膚感染1 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①滿足《膿毒癥最新定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)：回歸本質(zhì)重新出發(fā)（2016 年）》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②臨床資料完整；③自愿參與研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重性心臟疾病者；②有惡性腫瘤疾病者；③有血液系統(tǒng)疾病者；④有急性腦血管疾病者；⑤加入研究前30 d 內(nèi)治療方案中有免疫抑制劑、糖皮質(zhì)激素類藥物者。

1.2 方法

在所有患者住院期間，使用血?dú)夥治鰧Ｓ米⑸淦鞒槿? mL 動(dòng)脈血液樣本送檢，對(duì)血液進(jìn)行EDTA 抗凝處理。采用advia2400 全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定兩組患者的白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、淋巴細(xì)胞以及中性粒細(xì)胞水平；采用西門子RAPIDPoint500 血?dú)夥治鰞x測(cè)定兩組血乳酸水平。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）病情嚴(yán)重程度：包括膿毒癥、膿毒癥休克。①膿毒癥判斷標(biāo)準(zhǔn)。感染失調(diào)宿主反應(yīng)引發(fā)對(duì)生命安全造成危害的全身器官功能障礙。②膿毒癥休克判斷標(biāo)準(zhǔn)。膿毒癥患者在接受充分液體復(fù)蘇治療后依然伴有持續(xù)性低血壓，需使用血管活性藥物將平均動(dòng)脈壓（mean artery pressure，MAP）控制在65 mmHg（1 mmHg ≈0.133 kPa）及以上，且血清乳酸水平＞2 mmol/L。（2）實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)：在患者入院治療時(shí)，比較兩組降鈣素原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、血乳酸水平及NLR，其中NLR 通過(guò)測(cè)定中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞水平后計(jì)算得出。（3）臨床相關(guān)指標(biāo)：在患者入院治療時(shí)，比較兩組急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)評(píng)分（Acute Physiology and Chronic Health Evaluation，APACHE Ⅱ）、序貫器官衰竭估計(jì)評(píng)分（Sequential Organ Failure Assessment，SOFA）。①APACHE Ⅱ評(píng)分系統(tǒng)涵蓋年齡、急性生理學(xué)及慢性健康狀況，最高總評(píng)分是71 分，評(píng)分高即患者病情嚴(yán)重。②SOFA 評(píng)分系統(tǒng)涵蓋呼吸、血液、肝臟、循環(huán)、神經(jīng)及腎臟6 個(gè)方面，各方面采用0 ～4 分5 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分越高代表患者預(yù)后越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 病情嚴(yán)重程度

生存組膿毒癥患者占比高于死亡組，而膿毒癥休克患者占比低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度比較[n（%）]

2.2 實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)

兩組降鈣素原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）；生存組淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平高于死亡組，血乳酸水平、NLR 均低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組膿毒癥患者實(shí)驗(yàn)室相關(guān)指標(biāo)比較（± s）

2.3 臨床相關(guān)指標(biāo)

生存組APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA 評(píng)分均低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組膿毒癥患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較（± s，分）

2.4 相關(guān)性分析

雙變量Pearson 直線相關(guān)檢驗(yàn)結(jié)果顯示，NLR 與APACHE Ⅱ、SOFA 評(píng)分相關(guān)性均呈正相關(guān)（＞0，＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 NLR 與APACHE Ⅱ、SOFA 評(píng)分相關(guān)性分析

3.討論

膿毒癥屬于臨床較常見(jiàn)的一種危急重癥，具有發(fā)病率高、病死率高等特點(diǎn)。因此，對(duì)于膿毒癥患者而言，臨床需盡快進(jìn)行病情及預(yù)后評(píng)估，為臨床治療提供有效指導(dǎo)，而為了快速、有效地評(píng)估膿毒癥患者預(yù)后情況，臨床需選取一些較簡(jiǎn)單、有效的評(píng)估指標(biāo)。臨床發(fā)現(xiàn)，相比于C 反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等多種常規(guī)指標(biāo)，NLR可更有效地反映出患者機(jī)體的炎性反應(yīng)狀態(tài)，對(duì)于患者預(yù)后的預(yù)測(cè)價(jià)值更高。

本研究結(jié)果顯示，生存組膿毒癥患者占比高于死亡組，而膿毒癥休克患者占比低于死亡組；兩組降鈣素原、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)相當(dāng)，而生存組血乳酸水平低于死亡組，生存組淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平高于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示相比于膿毒癥休克患者而言，膿毒癥患者的生存率較高；白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)無(wú)法有效預(yù)測(cè)膿毒癥患者的預(yù)后情況，而血乳酸、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)水平可作為膿毒癥患者預(yù)后的有效預(yù)測(cè)指標(biāo)。究其原因可能是由于血乳酸升高屬于機(jī)體組織灌注和氧運(yùn)送不充分的早期表現(xiàn)，可有效反映患者病情的嚴(yán)重程度，對(duì)其預(yù)后預(yù)測(cè)具有一定價(jià)值。

NLR 屬于一種早期炎性檢測(cè)指標(biāo)，與多種腫瘤疾病患者預(yù)后有著很大關(guān)聯(lián)，可有效預(yù)測(cè)患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)性。本研究結(jié)果顯示，生存組NLR 低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示NLR 可作為預(yù)測(cè)膿毒癥患者預(yù)后的有效指標(biāo)。中性粒細(xì)胞水平升高主要是因膿毒癥患者免疫功能紊亂造成，患者發(fā)病后機(jī)體內(nèi)中性粒細(xì)胞會(huì)出現(xiàn)過(guò)度激活的現(xiàn)象，造成器官實(shí)質(zhì)細(xì)胞受損，從而導(dǎo)致多器官功能失衡；而淋巴細(xì)胞水平下降造成患者為了可有效維持機(jī)體免疫抑制，不能有效調(diào)節(jié)機(jī)體特異性免疫反應(yīng)，進(jìn)而無(wú)法有效發(fā)揮抵抗病原體感染的作用，導(dǎo)致機(jī)體感染進(jìn)一步加重，最終致使患者出現(xiàn)多器官功能障礙綜合征甚至死亡。NLR 可合并中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞兩者信息且易于獲取。綜合中性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞，將其比值作為膿毒癥患者的預(yù)后預(yù)測(cè)指標(biāo)，不僅具有操作簡(jiǎn)單、檢查結(jié)果穩(wěn)定等優(yōu)點(diǎn)，且對(duì)患者預(yù)后預(yù)測(cè)有著重要的價(jià)值。本研究證實(shí)，NLR 指標(biāo)預(yù)測(cè)膿毒癥患者4 周死亡具有較高靈敏度，但是特異度不甚理想，分析原因大概與選取的合并燒傷、創(chuàng)傷或多樣化炎性疾病等因素存在一定關(guān)系。

APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA 評(píng)分均為臨床評(píng)估患者病情危重程度、預(yù)后狀況的常用指標(biāo)，評(píng)分越高代表患者病情越嚴(yán)重，預(yù)后越不理想。本研究結(jié)果顯示，生存組APACHE Ⅱ評(píng)分、SOFA 評(píng)分均低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。提示A P A C H E Ⅱ評(píng)分、S O F A 評(píng)分均可作為膿毒癥患者預(yù)后預(yù)測(cè)的有效指標(biāo)，對(duì)患者病情危重程度及預(yù)后狀況判斷有著重要價(jià)值。與李興明等研究結(jié)果基本一致。另外，本研究結(jié)果顯示，NLR 與APACHE Ⅱ、SOFA 評(píng)分相關(guān)性均呈正相關(guān)（＞0，＜0.05）。說(shuō)明N L R 對(duì)于膿毒癥患者預(yù)后具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值，NLR 越高，患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)越大。單一指標(biāo)很難對(duì)膿毒癥患者預(yù)后做出準(zhǔn)確的全方位評(píng)估，需要綜合多項(xiàng)臨床檢測(cè)指標(biāo)加以綜合評(píng)估。為進(jìn)一步促使預(yù)后評(píng)估效能得到有效提升和優(yōu)化，本研究綜合了血乳酸、NLR 與APACHE Ⅱ、SOFA 評(píng)分等多項(xiàng)指標(biāo)對(duì)膿毒癥患者預(yù)后進(jìn)行預(yù)測(cè)，具有很高靈敏度。有助于醫(yī)師對(duì)膿毒癥患者預(yù)后進(jìn)行提早準(zhǔn)確識(shí)別，進(jìn)而優(yōu)化治療管理方案，最大程度上保證膿毒癥患者死亡率有所降低。

綜上所述，相比于膿毒癥休克患者而言，膿毒癥患者的生存率較高；N L R 對(duì)于膿毒癥患者預(yù)后具有重要的預(yù)測(cè)價(jià)值，而聯(lián)合血乳酸、APACHE Ⅱ評(píng)分及SOFA評(píng)分進(jìn)行預(yù)后預(yù)測(cè)可能具有更重要的臨床意義。但本次研究未對(duì)病原體不同的膿毒癥患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，既往研究也有關(guān)于降鈣素原可對(duì)膿毒癥患者預(yù)后加以預(yù)測(cè)的報(bào)道，本研究結(jié)果與之存在一定出入，可能與本研究樣本量小、綜合影響因素未完全統(tǒng)計(jì)有關(guān)，未來(lái)仍需加深入研究。