顧超 汪玲燕

糖尿病周圍神經(jīng)病變(DPN)是糖尿病最常見的神經(jīng)病變之一,可導(dǎo)致足部潰瘍和截肢并影響自主神經(jīng)、運動神經(jīng)和感覺神經(jīng)功能［1］。巨大的治療成本、疼痛對功能的干擾和殘疾導(dǎo)致了身體生活質(zhì)量水平的顯著降低。目前尚無有效的治療方法可以逆轉(zhuǎn)糖尿病周圍神經(jīng)病變的進展,現(xiàn)有的治療方法只能緩解癥狀。西藥如普瑞巴林、多洛西汀和甲鈷胺通常用于糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療,但可能導(dǎo)致口服副作用,甚至嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)。經(jīng)科學(xué)研究證實,中藥足浴可以促進微循環(huán),提高皮膚滲透性,增加藥物吸收。穴位治療如穴位按摩、穴位貼敷、穴位針灸等用于糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療,可避免藥物不良反應(yīng),是重要的療法之一［2］。本文的目的是通過系統(tǒng)回顧及Meta 分析對中醫(yī)足浴聯(lián)合穴位治療對糖尿病周圍神經(jīng)病變進行分析。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 從成立到2022 年2 月,檢索中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、PubMed/MEDLINE、EMBASE、Cochrane Library。檢索詞：中文檢索詞包括“糖尿病周圍神經(jīng)病變”、“穴位治療”、“穴位注射”、“穴位貼敷”、“穴位按摩”、“中藥足浴”、“中醫(yī)足浴”；英文檢索詞包括“Chinese medicine foot bath”、“l(fā)avipeditum”、“acupoint injection”、“diabetic peripheral neuropathy”、“DPN”,采用主題詞結(jié)合自由詞檢索,對納入研究的參考文獻列表進行手工檢索。

1.2 文獻納入標(biāo)準(zhǔn) 包括根據(jù)指南［1］診斷為糖尿病周圍神經(jīng)病變的患者；包括在糖尿病常規(guī)治療基礎(chǔ)上同時接受中醫(yī)足浴和穴位治療的患者；試驗及對照組接受標(biāo)準(zhǔn)治療、護理或康復(fù)治療,包括監(jiān)測和評估、血糖控制、癥狀治療和預(yù)防教育。

1.3 文獻排除標(biāo)準(zhǔn) 重復(fù)發(fā)表及無法獲取全文的文獻；干預(yù)措施敘述不完整或非隨機對照試驗(RCT)的文獻。

1.4 文獻篩選與資料提取 數(shù)據(jù)庫中檢索出的全部文獻由兩位作者獨立地根據(jù)文獻的題目和摘要進行初篩。根據(jù)預(yù)先制定的納入和排除標(biāo)準(zhǔn)進行二次篩選。對于兩人意見不一致的文獻,經(jīng)討論后納入。

1.5 質(zhì)量評價 兩位作者采用統(tǒng)一的資料提取表,包括第一作者、發(fā)表時間、樣本量、干預(yù)措施、干預(yù)時間、療效指標(biāo)等。采用Jadad 量表對RCT 從隨機方案及其隱匿、盲法、描述退出與失訪病例的原因及例數(shù)進行評價,1～3 分視為低質(zhì)量,4～7 分視為高質(zhì)量。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用RevMan5.3 軟件進行Meta 分析,計數(shù)資料采用相對危險度(RR),連續(xù)性變量采用均數(shù)差(MD)或標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD),均以95%可信區(qū)間(CI)表示。通過χ2檢驗判斷異質(zhì)性,若P＞0.1,I2＜50%,采用固定效應(yīng)模型；若P＜0.1,I2＞50%,選擇隨機效應(yīng)模型,使用敏感性分析評價結(jié)果的穩(wěn)定性。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果 檢索相關(guān)文獻235 篇,經(jīng)Endnote 篩選后最終納入21 篇文獻［3-23］進行研究,篩選流程見圖1,基本特征見表1。

圖1 文獻篩選流程及結(jié)果

表1 納入研究基本資料

續(xù)表1

2.2 文獻質(zhì)量評價 納入的21 篇文獻均報告為隨機試驗,根據(jù)Jadad 量表,11 篇文獻評分為1 分；8 篇文獻評分為3 分；2 篇文獻評分為4 分,納入文獻質(zhì)量較低。21 篇文獻均未運用盲法,僅有兩篇文獻［7,23］描述退出與失訪病例的原因和例數(shù)。

2.3 Meta 分析結(jié)果

2.3.1 有效率 納入文獻中有17 篇文獻描述了中藥足浴聯(lián)合穴位治療的療效。其中有7 篇［3,8,14,15,18-20］治療組采用的方法是中藥足浴聯(lián)合穴位按摩,7 篇［10,12,13,16,21-23］治療組采用的方法是中藥足浴聯(lián)合穴位注射,3 篇［6,9,17］治療組采用的方法是中藥足浴聯(lián)合穴位貼敷。異質(zhì)性檢驗結(jié)果(I2=83%,P＜0.00001),采用隨機效應(yīng)模型。治療組總有效率高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義［RR=1.29,95%CI=(1.16,1.44),Z=4.70,P＜0.00001］。見圖2。

圖2 兩組總有效率比較的森林圖

2.3.2 脛神經(jīng)MCV 4 項［5,7,10,18］研究報告了中藥足浴聯(lián)合穴位治療對糖尿病周圍神經(jīng)病變患者脛神經(jīng)MCV 的影響,異質(zhì)性檢驗結(jié)果(I2=85%,P=0.0001),采用隨機效應(yīng)模型。治療組患者脛神經(jīng)MCV 高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=4.47,95%CI=(1.92,7.01),Z=3.44,P=0.0006］。見圖3。

圖3 治療后兩組脛神經(jīng)MCV 比較的森林圖

2.3.3 脛神經(jīng)SCV 4 項［5,7,10,18］研究報告了中藥足浴聯(lián)合穴位治療對糖尿病周圍神經(jīng)病變患者脛神經(jīng)SCV 的影響,異質(zhì)性檢驗結(jié)果(I2=71%,P=0.02),采用隨機效應(yīng)模型。治療組患者脛神經(jīng)SCV 高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=3.03,95%CI=(1.46,4.61),Z=3.77,P=0.0002］。見圖4。

圖4 治療后兩組脛神經(jīng)SCV 比較的森林圖

2.3.4 腓總神經(jīng)MCV 4 項［6,7,9,18］研究報告了中藥足浴聯(lián)合穴位治療對糖尿病周圍神經(jīng)病變患者腓總神經(jīng)MCV 的影響,異質(zhì)性檢驗結(jié)果(I2=69%,P=0.02),采用隨機效應(yīng)模型。治療組患者腓總神經(jīng)MCV 高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=2.99,95%CI=(1.61,4.38),Z=4.23,P＜0.0001］。見圖5。

圖5 治療后兩組腓總神經(jīng)MCV 比較的森林圖

2.3.5 腓總神經(jīng)SCV 5 項［6,7,9,17,18］研究報告了藥足浴聯(lián)合穴位治療對糖尿病周圍神經(jīng)病變患者腓總神經(jīng)SCV 的影響,異質(zhì)性檢驗結(jié)果(I2=76%,P=0.003),采用隨機效應(yīng)模型。治療組患者腓總神經(jīng)SCV 高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義［MD=3.54,95%CI=(2.17,4.90),Z=5.07,P＜0.00001］。見圖6。

圖6 治療后兩組腓總神經(jīng)SCV 比較的森林圖

2.4 敏感性分析 中藥足浴聯(lián)合穴位治療與對照組總有效率的Meta 分析存在較大異質(zhì)性,遂進行敏感性分析。采用逐篇排除法,剔除1 篇［14］對療效指標(biāo)描述不準(zhǔn)確的文獻行敏感性分析,選取有效率為結(jié)局指標(biāo),Meta 分析結(jié)果顯示,研究間異質(zhì)性較小(I2=19%,P=0.23),故采用固定效應(yīng)模型進行Meta 分析。結(jié)果顯示中藥足浴聯(lián)合穴位治療可提高糖尿病周圍神經(jīng)病變治療的總有效率,具有統(tǒng)計學(xué)差異［RR=1.32,95%CI=(1.25,1.40)］,結(jié)果與原結(jié)論一致。

3 討論

中醫(yī)理論中,糖尿病周圍神經(jīng)病變屬于“血痹”“痿證”范疇,導(dǎo)致患者血氣難以流向四肢,引起麻木、脹、疼痛。中藥足浴是基于影響促進氣的流動或分散血瘀的中醫(yī)理論,并廣泛用于糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療。穴位治療則是通過按摩、針灸、貼敷等方法刺激人體穴位、經(jīng)絡(luò)和局部足反射區(qū)的治療方法,通過刺激穴位調(diào)節(jié)神經(jīng)-體液-免疫系統(tǒng),達到促進氣血循環(huán)、調(diào)節(jié)氣血瘀滯的狀態(tài)而發(fā)揮作用。

本研究納入21 例隨機對照試驗,共1679 例患者,治療組和對照組在干預(yù)前基線水平具有可比性。納入試驗的質(zhì)量較低,多數(shù)試驗均未描述具體的隨機方案、分配隱藏及盲法,方法學(xué)質(zhì)量較低,導(dǎo)致偏倚風(fēng)險。納入文獻中穴位治療方法、頻率、時間、療程、中藥足浴方以及實施人員不同,存在一定的干預(yù)異質(zhì)性,可能會對結(jié)果產(chǎn)生影響。

綜上所述,中醫(yī)足浴聯(lián)合穴位治療對糖尿病周圍神經(jīng)病變的治療不僅可以提高治療總有效率,還可以提高腓總神經(jīng)MCV、SCV,脛神經(jīng)MCV、SCV。但由于現(xiàn)有文獻質(zhì)量低、樣本量小,需要多中心、高質(zhì)量的臨床試驗進一步驗證。