常 紅 趙 燕 王絳輝 常 英 吳 靖 王 聰 楊 昱

(1.河北省中醫(yī)藥科學(xué)院附屬醫(yī)院針灸科，河北 石家莊 050031；2.河北省中醫(yī)藥科學(xué)院附屬醫(yī)院外科，河北 石家莊 050031；3.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院針灸科，河北 石家莊 050011)

肩關(guān)節(jié)周圍炎(以下簡(jiǎn)稱肩周炎)是一種以肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限等為表現(xiàn)的無菌性慢性疾病，患者多為中老年人，炎癥部位主要是肩關(guān)節(jié)囊、周圍肌肉、滑囊和肌腱等，對(duì)患者的日常生活造成嚴(yán)重影響[1]。目前，臨床治療肩周炎的方法較多，常見的有非甾體類鎮(zhèn)痛藥、松解手術(shù)、功能鍛煉和物理療法，但單獨(dú)依靠某種療法對(duì)癥治療效果不甚理想[2]。近年來，隨著中醫(yī)治療理念的深入及中醫(yī)綜合治療技術(shù)的發(fā)展，中醫(yī)綜合療法治療肩周炎的研究越來越多。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肩周炎屬于“痹證”范疇，臨床辨證多為風(fēng)寒濕痹證，正如《素問》所述“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”，故治療以祛風(fēng)活血、溫化寒濕、通絡(luò)止痛為主[3]。據(jù)此，本研究采用肩部松解推拿術(shù)聯(lián)合雷火灸治療肩周炎風(fēng)寒濕痹證50例，并與電針治療50例對(duì)照，觀察臨床療效及對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和血清炎癥相關(guān)因子的影響，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2018年12月河北省中醫(yī)藥科學(xué)院附屬醫(yī)院針灸科(32例)及河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院針灸科(68例)收治的100例肩周炎風(fēng)寒濕痹證患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。治療組50例，男21例，女29例；年齡36～69歲，平均(53.18±4.77)歲；病程6～28.8個(gè)月，平均(10.44±3.39)個(gè)月；部位：左側(cè)24例，右側(cè)25例，雙側(cè)1例。對(duì)照組50例，男23例，女27例；年齡39～68歲，平均(52.64±5.04)歲；病程8.4～30個(gè)月，平均(11.26±3.97)個(gè)月；部位：左側(cè)21例，右側(cè)27例，雙側(cè)2例。2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷：參照《肩關(guān)節(jié)周圍炎》[4]中關(guān)于肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。中醫(yī)診斷：參照《中醫(yī)診療常規(guī)》[5]，辨證為風(fēng)寒濕痹證，證見肩部痠痛、重著、麻木、屈伸不利，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛緩，畏風(fēng)惡寒，苔白膩，脈沉細(xì)。符合3項(xiàng)即可診斷。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合肩周炎西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)風(fēng)寒濕痹證辨證標(biāo)準(zhǔn)；18歲≤年齡≤70歲，依從性良好，病歷資料完整；近1個(gè)月內(nèi)未行其他療法；自愿參加本研究，并簽署同意書；經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并有韌帶斷裂、頸椎病、肩峰撞擊綜合征、肩部骨折等疾病者；合并癲癇、癡呆、精神障礙等疾病或病史者；妊娠期及哺乳期婦女；過敏體質(zhì)者；合并嚴(yán)重心、肝、腦、腎、肺等器質(zhì)性損害及內(nèi)分泌代謝疾病、造血系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病者。

1.2.4 剔除脫落標(biāo)準(zhǔn) 依從性差，自動(dòng)退出者；治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)，中斷試驗(yàn)者；臨床資料缺失，影響療效評(píng)估者。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組 予電針療法。取穴：主穴取患側(cè)肩井、天宗、秉風(fēng)、肩髃、肩髎、肩前；配穴取患側(cè)大椎、曲池、手三里、外關(guān)、合谷、承山、陽(yáng)陵泉。操作：患者取坐位或患肩在上的側(cè)臥位。施術(shù)穴位皮膚常規(guī)消毒，使用華佗牌0.35 mm×40 mm不銹鋼毫針(蘇州華佗醫(yī)療器械有限公司)直刺得氣后，使用佳健CMNS6-Ⅰ型電子針灸治療儀(無錫佳健醫(yī)療器械股份有限公司)，將2組輸出線分別連接肩井—秉風(fēng)、肩前—曲池，采用疏密波形，刺激強(qiáng)度以患者耐受為宜，留針15～20 min，每日1次。

1.3.2 治療組 予肩部松解推拿術(shù)聯(lián)合雷火灸治療。肩部松解推拿術(shù)治療：患者取坐位，首先施術(shù)者采用揉、按、拿的手法放松患側(cè)肩周圍肌肉，范圍從肩胛骨周圍至肘部，每個(gè)部位3 min。放松完畢后施術(shù)者左手固定患肩，右手握住患側(cè)腕部，做患肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋松解動(dòng)作3次；松解動(dòng)作完成后，固定患肩，右手握患側(cè)腕部做向上撥伸動(dòng)作3次；然后左手扶患肩，右手托住患側(cè)肘部，做肩關(guān)節(jié)順時(shí)針及逆時(shí)針搖動(dòng)動(dòng)作各3次。以上肩部松解推拿術(shù)的動(dòng)作均以患者出現(xiàn)微痛且能耐受為度。最后用揉、搓、抖法放松患肩3 min，結(jié)束手法。雷火灸治療：取患側(cè)肩井、天宗、肩髃、肩髎、肩前、承山、陽(yáng)陵泉?；颊呷∽?，施術(shù)者點(diǎn)燃趙氏雷火灸艾條(重慶市渝中區(qū)趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所生產(chǎn))，距離皮膚約2 cm處施以雀啄灸法，灸7次為1壯，每個(gè)穴位灸9壯，時(shí)間控制在10 min左右，以患者施灸部位皮膚紅暈且可耐受為度。隔1～2日進(jìn)行下一次治療。注意肩部松解推拿術(shù)與雷火灸每次不能同時(shí)使用，必須隔日交替使用。

1.3.3 療程 2組均2周為1個(gè)療程，治療1個(gè)療程后觀察療效。

1.4 觀察指標(biāo) ①主要中醫(yī)癥狀評(píng)分：根據(jù)《中醫(yī)診療常規(guī)》[5]，分別于治療前后對(duì)2組患者肩關(guān)節(jié)疼痛、屈伸不利、肢冷重著惡風(fēng)3項(xiàng)主要癥狀進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)分值為0～3分，得分越高，癥狀越嚴(yán)重。②肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：測(cè)定2組患者治療前后肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)收、外展和外旋活動(dòng)度，測(cè)量?jī)x器為數(shù)顯角度尺[鑫量?jī)x器科技(上海)有限公司]。③疼痛：治療前后分別采用日本骨科協(xié)會(huì)(JOA)肩關(guān)節(jié)疾患治療成績(jī)判定標(biāo)準(zhǔn)中疼痛(以下簡(jiǎn)稱JOA疼痛)的評(píng)分方法(評(píng)分范圍為0～30分，分值越高，肩關(guān)節(jié)疼痛越輕)[6]及疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS)(評(píng)分范圍 0～10 分，評(píng)分越高，疼痛越重)[7]評(píng)定2組患者肩關(guān)節(jié)疼痛情況。④實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：治療前后采集2組患者清晨空腹外周靜脈血5 mL，檢測(cè)腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、C反應(yīng)蛋白(CRP)和一氧化氮(NO)水平。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[8]擬定。顯效：肩關(guān)節(jié)可完成前屈、后伸，內(nèi)收、外展和外旋動(dòng)作，JOA疼痛評(píng)分恢復(fù)至正?；蛱岣?90%，治療后3個(gè)月內(nèi)未復(fù)發(fā)；有效：肩關(guān)節(jié)可完成前屈、后伸，內(nèi)收、外展和外旋中4個(gè)以上動(dòng)作，JOA疼痛評(píng)分提高60%～90%；無效：肩部不適癥狀無明顯改善，甚至惡化，JOA疼痛評(píng)分提高不足60%。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組總有效率90.00%(45/50)，對(duì)照組總有效率76.00%(38/50),2組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例 (%)

2.2 2組治療前后主要中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 治療后，2組主要中醫(yī)癥狀評(píng)分均較本組治療前降低，且治療組均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后主要中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 分，

2.3 2組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較 治療后，2組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度均較本組治療前增加，且治療組均大于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

2.4 2組治療前后JOA疼痛評(píng)分、疼痛VAS比較 治療后，2組JOA疼痛評(píng)分均較本組治療前升高，疼痛VAS均降低，且治療組JOA疼痛評(píng)分高于對(duì)照組，疼痛VAS低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后JOA評(píng)分、疼痛VAS比較 分，

2.5 2組治療前后血清炎癥相關(guān)因子水平比較 治療后，2組血清炎癥相關(guān)因子TNF-α、IL-6、CRP、NO水平均較本組治療前降低，且治療組均低于對(duì)照組，比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組治療前后血清炎癥相關(guān)因子水平比較

3 討論

肩周炎是肩關(guān)節(jié)及其周圍肌腱、韌帶、腱鞘、滑囊等軟組織的一種退行性炎癥性病變，臨床表現(xiàn)為肩部疼痛和功能障礙，尤其是肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯下降，患者無法進(jìn)行前屈、后伸、內(nèi)收、外展、外旋及環(huán)轉(zhuǎn)等運(yùn)動(dòng)[9]。研究發(fā)現(xiàn)，肩周炎的病理表現(xiàn)是肩周組織炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，關(guān)節(jié)囊和滑囊纖維組織增生、粘連，引起肩胛骨背面肌肉附著處出現(xiàn)無菌性炎癥，在實(shí)驗(yàn)室檢查中可發(fā)現(xiàn)炎癥相關(guān)因子水平異常升高，尤其是參與了肌腱炎和滑囊炎進(jìn)展的TNF-α、IL-6、CRP和NO等因子[10-12]。西醫(yī)治療肩周炎常采取物理因子治療、主動(dòng)功能鍛煉、口服非甾體類鎮(zhèn)痛藥物和局部注射甾體類激素。

肩周炎屬中醫(yī)學(xué)“漏肩風(fēng)”“五十肩”范疇，多因日久勞損，肝精不足，或外感風(fēng)寒濕邪，導(dǎo)致肩部經(jīng)絡(luò)不通，筋脈失養(yǎng)所致，該病臨床中主要辨證為風(fēng)寒濕痹證、瘀血阻滯證和氣血虧虛證[13]，其中風(fēng)寒濕痹證較為常見?！秶?yán)氏濟(jì)生方》載“皆因體虛，腠理空疏，受風(fēng)寒濕氣而成痹也”。肩周炎風(fēng)寒濕痹證多因天寒地凍，肩部失于保暖，或久居濕地，或夜寐露肩，以致風(fēng)寒濕侵襲，客于肩部血脈筋肉。而風(fēng)性善行數(shù)變，寒性凝滯，濕邪重濁，風(fēng)寒濕邪浸淫肩部，長(zhǎng)期滯留不去則筋肉骨骼粘連，關(guān)節(jié)重滯，屈伸疼痛和筋脈拘急攣縮。因此，減輕肩關(guān)節(jié)疼痛、麻木癥狀，改善肩關(guān)節(jié)功能是臨床治療肩周炎的主要目的[14]。治宜祛風(fēng)除濕，溫經(jīng)通絡(luò)，蠲痹止痛。目前，中醫(yī)治療肩周炎均以綜合治療為主，通過聯(lián)合治療，優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，以克服單一療法的局限性。研究表明，電針治療肩周炎療效確切，可通過釋放內(nèi)源性阿片肽和5-羥色胺，抑制NO釋放而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用[15-17]。本研究采用肩部松解推拿術(shù)聯(lián)合雷火灸治療肩周炎。其中肩部松解推拿術(shù)是在中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論指導(dǎo)下采用揉、按、拿等手法，揉可舒筋活絡(luò)，暢通氣血；按可通氣緩?fù)?，行氣活血；拿可舒筋緩急，疏通壅塞。多種手法相結(jié)合，可行氣活血，理筋整復(fù)，滑利關(guān)節(jié)，宣通經(jīng)絡(luò)，蠲痹止痛[18]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，肩部松解推拿術(shù)能夠消除腫脹，解除血管肌肉痙攣，改善血液循環(huán)，增強(qiáng)局部血液供應(yīng)，緩解肩部神經(jīng)所受到的壓迫，減輕疼痛，并能促進(jìn)關(guān)節(jié)液流動(dòng)，加速局部炎癥物質(zhì)的吸收，松解肩部軟組織粘連和深層肌肉攣縮，改善肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)[19-20]。

雷火灸是在傳統(tǒng)灸療的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代研究新成果改良發(fā)展而來，它的特點(diǎn)一方面是雷火灸由多種藥物按比例組成，包括艾葉、桂枝、沉香、乳香和沒藥等，相比傳統(tǒng)的純艾條，藥力具有更強(qiáng)的滲透力[21]；另一方面是雷火灸長(zhǎng)10 cm、直徑3 cm，較傳統(tǒng)艾條更為粗壯，艾灸面積更廣，具有藥力更強(qiáng)、火力更猛等優(yōu)勢(shì)[22]。本研究雷火灸選取的肩井穴為足少陽(yáng)膽經(jīng)穴，亦為手足少陽(yáng)經(jīng)和陽(yáng)維脈的交會(huì)穴，具有舒經(jīng)活絡(luò)、理氣止痛、活絡(luò)消腫的功效。天宗穴屬于手太陽(yáng)小腸經(jīng)，針灸可祛寒除濕，溫經(jīng)通絡(luò)，活血止痛。肩髎屬于手少陽(yáng)三焦經(jīng)，處于肩端高處，為風(fēng)邪易襲之地，刺之可疏風(fēng)散邪，通絡(luò)止痛，舒筋利節(jié)。肩髃屬于手陽(yáng)明大腸經(jīng)穴，并與陽(yáng)蹺脈相交會(huì)，手三陽(yáng)經(jīng)之經(jīng)脈氣血匯聚于此，故疏經(jīng)活絡(luò)、通利關(guān)節(jié)作用甚強(qiáng)，是肩周炎的特效穴。肩前為經(jīng)外奇穴，位于腋前皺襞頂端與肩髃連線中點(diǎn)，此部位為肩周炎疼痛高發(fā)部位，壓痛明顯，針灸此穴可直達(dá)病所，有效緩解患肢涼、痛、麻、癱諸癥。承山為足太陽(yáng)膀胱經(jīng)穴，足太陽(yáng)經(jīng)氣主表，顧護(hù)營(yíng)衛(wèi)，風(fēng)寒濕邪侵襲，首犯肌表，承山具有祛濕除痹止痛的功效。陽(yáng)陵泉為足少陽(yáng)膽經(jīng)的合穴，又為八會(huì)穴之筋會(huì)，可舒筋止痛，通經(jīng)利節(jié)。諸穴合用，運(yùn)用遠(yuǎn)端取穴法與局部取穴法相結(jié)合的原則，利用雷火灸激發(fā)經(jīng)絡(luò)傳感，疏通經(jīng)脈氣血，升發(fā)陽(yáng)氣，起到筋脈同治的效果，正中肩周炎風(fēng)寒濕痹證的病機(jī)，能有效緩解患者肩部拘急痙攣、疼痛不適癥狀?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)，雷火灸一方面可通過其火力作用改善局部微循環(huán)，刺激淋巴循環(huán)，提高新陳代謝，調(diào)節(jié)肩周炎病灶處血管功能，加速炎癥產(chǎn)物代謝，改善缺血缺氧狀態(tài)，緩解局部麻木癥狀[23]。另一方面其熱力作用通過干擾離子、分子的運(yùn)動(dòng)，降低感覺神經(jīng)興奮性，減少痛覺沖動(dòng)傳導(dǎo)，提高痛閾，并作為新的刺激信息干擾中樞傳導(dǎo)通路，緩解末梢神經(jīng)牽張性的刺激作用，以減少疼痛信息的傳遞，起到鎮(zhèn)痛的作用[24]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，2組主要中醫(yī)癥狀、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及疼痛均較本組治療前明顯改善(P<0.05)，且治療組改善情況均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。提示肩部松解推拿術(shù)聯(lián)合雷火灸治療可有效緩解肩周炎風(fēng)寒濕痹證患者的臨床癥狀，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，降低炎癥相關(guān)因子水平，抑制炎性反應(yīng)，減輕肩部疼痛不適，提高臨床療效。