胡泊

(河南省南陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校第一附屬醫(yī)院骨科一病區(qū)，河南南陽 473000)

經(jīng)皮內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)(percutaneous endoscopic lumbar discectomy,PELD)是治療腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation,LDH)的最新微創(chuàng)技術(shù)[1]，具有切口小、出血量少、可局麻下開展手術(shù)以及患者術(shù)后康復(fù)迅速等優(yōu)點(diǎn)[2-3]。近年來，隨著快速康復(fù)理念的盛行以及日間手術(shù)模式的普及，不少學(xué)者均建議患者在PELD術(shù)后1 d甚至手術(shù)當(dāng)日即逐漸恢復(fù)下地行走[3]；但亦有學(xué)者主張?jiān)谛g(shù)后臥床3天甚至更長時(shí)間后再開始行走，以減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生[4]。迄今為止，關(guān)于PELD術(shù)后首次下地活動(dòng)時(shí)間對(duì)于復(fù)發(fā)率的影響，少見有系統(tǒng)性研究報(bào)告。本研究旨在分析術(shù)后首次下地活動(dòng)時(shí)間與PELD手術(shù)療效和復(fù)發(fā)率的關(guān)系，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年9月～2019年9月于本院開展PELD手術(shù)的單節(jié)段LDH患者120例，其中男71例，女49例；年齡31-68歲，平均(41.5±7.2)歲。按PELD術(shù)后首次下地活動(dòng)時(shí)間，將所有患者分成3組：A組47例，于術(shù)后1 d內(nèi)(3～24 h內(nèi))首次下地活動(dòng)；B組52例，于術(shù)后1～3 d(24～72 h內(nèi))首次下地活動(dòng)；C組21例，于術(shù)后3～7 d(72～168 h內(nèi))首次下地活動(dòng)。

1.2 治療方法

所有LDH患者均由同一組醫(yī)生在局麻下開展常規(guī)PELD手術(shù)，術(shù)后均常規(guī)予抗感染、脫水等處理。因PELD為精準(zhǔn)微創(chuàng)手術(shù)，告知患者術(shù)后第2天即可下地活動(dòng)，具體下地時(shí)間由患者自行決定，也可根據(jù)身體情況選擇延長臥床時(shí)間，但不得超過7 d。下地活動(dòng)時(shí)，要求患者統(tǒng)一佩戴腰部保護(hù)支具；每日下地活動(dòng)時(shí)間不宜過長，非必要時(shí)仍應(yīng)以臥床休息為主，盡量減少下地活動(dòng)時(shí)間。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

所有患者術(shù)后均獲門診隨訪3個(gè)月以上，對(duì)其術(shù)前、術(shù)后首次下地活動(dòng)時(shí)、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行療效評(píng)價(jià)并作分組比較：腰痛和下肢痛采用VAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，機(jī)體功能障礙情況采用ODI指數(shù)進(jìn)行評(píng)價(jià)；統(tǒng)計(jì)術(shù)后3個(gè)月內(nèi)和術(shù)后1年的復(fù)發(fā)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 總體情況

所有患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后復(fù)查CT見神經(jīng)根壓迫解除，突出髓核均摘除徹底。3組患者術(shù)后均未見神經(jīng)根損傷、馬尾神經(jīng)綜合征或術(shù)區(qū)血腫、切口感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。3組患者的性別、年齡、突出節(jié)段、伴終板炎及鈣化、術(shù)前腰腿痛VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、手術(shù)時(shí)間等基線資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；3組患者的住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，這可能與患者術(shù)后首次下地時(shí)間不同所致，見表1。

表1 3組PELD手術(shù)患者的總體資料對(duì)比

2.2 療效比較

與術(shù)前相比，3組患者術(shù)后首次下地時(shí)及術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月的腰腿痛VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均獲顯著改善(P<0.05)。3組間相比，術(shù)前、術(shù)后首次下地時(shí)的腰痛VAS評(píng)分和ODI指數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)，B、C組的腰痛VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著低于A組(P<0.05)，B、C組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表2 3組患者的腰腿痛VAS評(píng)分和ODI指數(shù)比較

2.3 術(shù)后復(fù)發(fā)率

經(jīng)術(shù)后隨訪3個(gè)月，A組的復(fù)發(fā)率為12.77%(6/47)，B、C組無一例術(shù)后復(fù)發(fā)；術(shù)后1年時(shí)，A組復(fù)發(fā)率為14.89%(7/47)，B、C組分別為5.77%(3/52)和4.76%(1/21)，3組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=3.062,P=0.216)。

3 討論

PELD手術(shù)是近年來治療LDH的最新微創(chuàng)減壓技術(shù)，與傳統(tǒng)開放手術(shù)相比，因切口小、無需大范圍軟組織剝離，故創(chuàng)傷較小、出血量少，且局麻下即可開展手術(shù)，患者術(shù)后住院時(shí)間短、恢復(fù)較快，受到越來越多的醫(yī)生和患者青睞。但無論是PELD手術(shù)還是開放減壓術(shù)，術(shù)后復(fù)發(fā)問題均是主要并發(fā)癥之一，PELD的復(fù)發(fā)率在10%以內(nèi)[5-6]。鑒于PELD手術(shù)的精準(zhǔn)微創(chuàng)特性，眾多醫(yī)生和患者均希望在術(shù)后盡早下床，以達(dá)到迅速康復(fù)的目的。然而，當(dāng)突出物被摘除后，患者若過早下地活動(dòng)，無論采用哪種方式進(jìn)行腰椎保護(hù)，手術(shù)節(jié)段椎間盤仍會(huì)過早地承受生物力學(xué)負(fù)荷，不利于術(shù)后完全修復(fù)。這可能是影響PELD術(shù)后再次復(fù)發(fā)的原因所在。本研究中，120例患者術(shù)后3個(gè)月內(nèi)有6例復(fù)發(fā)，總復(fù)發(fā)率為5%，此6例均為A組患者(術(shù)后3-24 h內(nèi)首次下地活動(dòng))，結(jié)果表明，PELD術(shù)后過早下地活動(dòng)，對(duì)患者術(shù)后復(fù)發(fā)率有明顯不利影響，臨床應(yīng)引起足夠重視。

分析其機(jī)理，LDH發(fā)生的病理基礎(chǔ)是出現(xiàn)了椎間盤內(nèi)壓(intradiscal pressure,IDP)改變，使纖維環(huán)發(fā)生破裂、髓核突出，炎癥因子出現(xiàn)變化，神經(jīng)根受到壓迫或刺激，出現(xiàn)下腰痛或伴下肢放射痛等癥狀[7]。而椎間盤的內(nèi)壓變化主要受脊柱軸向載荷影響[8]。在健康椎間盤中，髓核與纖維環(huán)內(nèi)環(huán)的壓力較均勻；而在外環(huán)中，其壓力減小。IDP受到人體姿勢的影響，研究表明，人體在屈曲位的椎間盤IDP顯著增加，可達(dá)2.3 MPa；站立位為0.5 MPa；仰臥位靜息狀態(tài)下僅為0.1～0.2 MPa[9]。而患者在PELD術(shù)后，其外纖維環(huán)受損，椎間盤髓核已有部分摘除，椎間盤整體的生物力學(xué)負(fù)載能力受到了影響[10]。當(dāng)術(shù)后極早期即恢復(fù)下地活動(dòng)時(shí)，受損的椎間盤將面臨巨大的生物力學(xué)負(fù)荷，對(duì)局部修復(fù)造成不良影響，在椎間盤已受損、內(nèi)部壓力分布不均的情況下，殘余髓核組織可能再次逸出，導(dǎo)致局部神經(jīng)刺激，出現(xiàn)下腰痛或下肢根性痛等復(fù)發(fā)問題。本研究在術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月時(shí)，B、C組的腰痛VAS評(píng)分和ODI指數(shù)均顯著低于A組(P<0.05)，說明術(shù)后首次下地活動(dòng)時(shí)間過早不利于患者腰腿痛和功能障礙的早期康復(fù)。這或許是由于受損的纖維環(huán)因過早承受巨大負(fù)荷，術(shù)區(qū)局部組織的水腫和炎癥未能有效緩解，不利于局部的組織修復(fù)，從而對(duì)手術(shù)療效產(chǎn)生一定的不良影響。

但在術(shù)后1年時(shí)，A組復(fù)發(fā)率為14.89%(7/47)，B、C組分別為5.77%(3/52)和4.76%(1/21)，3組間的差異已經(jīng)不再顯著(P=0.216)。作者推測認(rèn)為，PELD術(shù)后復(fù)發(fā)的相關(guān)因素比較多，如前文提到的患者體質(zhì)量指數(shù)、突出類型和部位、合并終板炎或鈣化、手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平[6]，以及患者的職業(yè)因素、日常作息習(xí)慣等均可產(chǎn)生一定影響。在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，患者還處于術(shù)后極早期的居家康復(fù)休養(yǎng)階段，前述因素對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)的影響還未明顯體現(xiàn)出來；但在患者術(shù)后的居家康復(fù)期結(jié)束、逐漸恢復(fù)日常工作和生活之后，隨著術(shù)后時(shí)間的推移，這些潛在因素均有可能對(duì)術(shù)后復(fù)發(fā)產(chǎn)生了一定影響，從而平衡或淡化了“術(shù)后首次下地活動(dòng)”所致的影響。