李宏,周曉吉,李新,李新武,金根洋

(解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇四醫(yī)院骨科，江蘇無錫 214000)

經(jīng)皮球囊擴張椎體后凸成形術(shù)(Percutaneous kyphoplasty，PKP)是骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折(osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF)的主要治療手段，其創(chuàng)傷小，應(yīng)用安全。但PKP術(shù)后的再骨折發(fā)生率較高，約為28.4%[1]。了解PKP術(shù)后再骨折的相關(guān)因素，對其防治具有重要指導(dǎo)意義?，F(xiàn)階段，臨床關(guān)于PKP術(shù)后患者再骨折發(fā)病率、影響因素與具體生物力學(xué)機制沒有確切定論，仍未明確其潛在風(fēng)險。本文主要探究OVCF患者PKP術(shù)后再骨折的臨床特征與相關(guān)影響因素，希望為臨床防治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年1月～2020年1月本院行PKP治療的80例OVCF患者。納入標(biāo)準：①無明確外傷史，由于局部疼痛劇烈，相應(yīng)骨折部位壓痛感與叩擊痛明顯；②術(shù)前經(jīng)MRI、X線片、CT等診斷為椎體壓縮性骨折，且T值≤-2.5；③手術(shù)操作由同一手術(shù)團體完成。排除標(biāo)準：①合并局部/全身感染；②陳舊性椎體骨折或者其他病理性骨折，因骨代謝疾病所致壓縮骨折；③伴隨神經(jīng)根或者(及)脊髓壓迫癥狀；④合并血液系統(tǒng)或者自身免疫性疾??；⑤對骨水泥過敏。

1.2 研究方法

通過自擬調(diào)查表收集研究對象臨床資料，包括性別構(gòu)成、年齡、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index,BMI)、骨折病史、基礎(chǔ)骨折椎數(shù)與骨折分布、手術(shù)強化椎體平均數(shù)目、穿刺部位、骨水泥使用量與滲漏情況(是否滲漏與滲漏部位)、骨密度(bone mineral density，BMD)、椎體高度恢復(fù)率以及后凸角恢復(fù)度數(shù)等。

以雙能X線系統(tǒng)(型號：美國GE Prodigy)進行BMD的測定；取側(cè)位，采用X線片檢測患者后凸恢復(fù)度數(shù)以及椎體高度。椎體高度恢復(fù)率=(術(shù)后的椎體前緣高度-術(shù)前)/上下椎體前緣高度的平均值×100%。按照術(shù)后是否再骨折(隨訪至少1年)，將所有患者分為再次骨折組與未骨折組。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后再骨折情況

隨訪1～13個月，平均(6.85±1.04)個月，再骨折13例，其中術(shù)后3個月時發(fā)現(xiàn)6例，術(shù)后6個月時增加3例，隨訪結(jié)束時增加4例；累及17個椎體，其中鄰椎骨折7例(9椎)，強化椎體再骨折3例(4椎)，其他部位椎體骨折3例(4椎)；13例再骨折中，單椎再骨折9例(9椎)，雙椎再骨折4例(8椎)；胸椎再骨折椎體5個(29.41%)，胸腰段再骨折椎體8個(47.06%)，腰椎再骨折椎體4個(23.53%)。

2.2 再次骨折組與未骨折組臨床資料比較

兩組性別、BMI、基礎(chǔ)骨折椎數(shù)及分布、手術(shù)強化椎體平均數(shù)目、穿刺部位、骨水泥使用量、滲漏部位、后凸角恢復(fù)度數(shù)等資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；兩組在年齡、骨折病史、骨水泥滲漏、BMD及椎體高度恢復(fù)率等方面的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 再次骨折組與未骨折組臨床資料比較

2.3 術(shù)后再骨折的Logistic回歸分析

以再骨折為為因變量，選取單因素分析顯示有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量，設(shè)置α入0.05、α剔除0.10；75歲以上、骨折病史、骨水泥滲漏、低BMD、高椎體高度恢復(fù)率為術(shù)后再骨折的獨立危險因素(P<0.05)，見表2。

表2 術(shù)后再骨折的Logistic回歸分析

3 討論

既往研究對PKP手術(shù)的OVCF患者予以1年隨訪，8.5%發(fā)生了再次骨折，并且相鄰椎體骨折占比約37%[2]。亦有報道其術(shù)后骨折的發(fā)生率為13.8%[3]。本研究中，13例患者(16.25%，17個椎體)術(shù)后再次骨折，包括相鄰椎體骨折7例(53.85%)，與上述研究數(shù)據(jù)存在一定差異，可能因為各研究的納入標(biāo)準、術(shù)后隨訪時間、各地區(qū)病例等差異導(dǎo)致了不同。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后再骨折以鄰椎骨折占比較高，且術(shù)后1年內(nèi)為其發(fā)生重要時間，主要發(fā)生于胸腰段椎體?？赡芤驗樾匮芜B接部位椎體活動度相對較大，并且所承受應(yīng)力大，更易造成相鄰椎體骨折[4-5]。

相關(guān)報道稱，年齡屬于OVCF患者術(shù)后再骨折重要影響因素[6-7]。本研究Logistic多因素分析表明，75歲以上為再骨折事件獨立危險因素，與上述報道一致?？赡芤驗樾约に胤置谒诫S年齡增大呈現(xiàn)下降趨勢，人體抗氧化能力減弱，發(fā)生氧化應(yīng)激反應(yīng)時，可抑制成骨細胞以及骨細胞功能，同時增強破骨細胞功能，引起骨質(zhì)疏松，術(shù)后再骨折風(fēng)險也更大。臨床可要求PKP的OVCF患者術(shù)后接受規(guī)律、有效的抗骨質(zhì)疏松治療，特別對于高齡患者，更應(yīng)重視骨質(zhì)疏松的防治。以往有研究表明，相較于無骨折病史骨質(zhì)疏松患者，以往發(fā)生過椎體骨折患者術(shù)后再骨折率為其5倍[8]。亦有報道稱，椎體成形術(shù)后患者再骨折影響因素之一為骨折病史[9]。本研究分析發(fā)現(xiàn)，骨折病史屬于術(shù)后再骨折獨立危險因素，基本符合上述研究觀點。考慮到有骨折病史患者極有可能已經(jīng)存在骨質(zhì)疏松病變，隨著年齡日益增長與OVCF的制動，導(dǎo)致骨質(zhì)疏松程度越來越嚴重，從而提高了術(shù)后再骨折的風(fēng)險[10]。有報道稱，骨水泥滲漏患者出現(xiàn)椎體再骨折率(約58%)高于無滲漏患者(約12%)[11]。本研究顯示，骨水泥滲漏為患者術(shù)后再骨折主要危險因素。分析原因，骨水泥滲漏進入椎間盤，使得強化椎局部出現(xiàn)生物力學(xué)改變，其所承受應(yīng)力逐漸往鄰近椎體轉(zhuǎn)移，從而使鄰近椎體再骨折風(fēng)險增大；對于非鄰近椎體再骨折，可能因為手術(shù)強化椎相鄰椎具有足夠強度，兩者間活動度小，從而使得遠隔椎體具有較大的活動度，增加了再骨折風(fēng)險。骨質(zhì)疏松屬于OVCF的根本病因以及主要危險因素，根據(jù)理論而言，PKP術(shù)后再骨折應(yīng)與BMD存在緊密聯(lián)系[12-13]。本研究證實，低BMD為OVCF患者再骨折危險因素。患者BMD越低，則其骨折椎相鄰椎體越有可能產(chǎn)生“柱效應(yīng)”，引起再次骨折[14-15]。因此，臨床應(yīng)反復(fù)告知患者抗骨質(zhì)疏松的必要性，增加其治療意識。目前，關(guān)于椎體高度恢復(fù)率是否影響術(shù)后再次骨折尚無統(tǒng)一定論。本研究顯示，椎體高度恢復(fù)率屬于獨立危險因素?？赡苡捎诨謴?fù)率越高，相應(yīng)椎體終板凸出也更嚴重，導(dǎo)致正常椎體終板稍往內(nèi)凹的特征受到破壞，從而增加相鄰椎體載荷，提高再骨折風(fēng)險。

綜上，OVCF患者PKP術(shù)后存在再骨折風(fēng)險，常見為單椎再骨折以及胸腰段骨折，其危險因素主要為75歲以上、骨折病史、骨水泥滲漏、低BMD以及高椎體高度恢復(fù)率等，臨床可根據(jù)這些因素，采取針對性措施對其進行有效防治。