陳帥，易陳鵬，王杰,宮大偉，6，焦峰，黃華揚(yáng)，鄭小飛，王海彬

1.廣州市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬廣州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院）,廣州 510800;2.廣州中醫(yī)藥大學(xué),廣州 510405;3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科中心,廣州 510405;4.中國人民解放軍南部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科醫(yī)院,廣州 510010;5.暨南大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨關(guān)節(jié)與運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)中心,廣州 510630;6.廣州中醫(yī)藥大學(xué)國家重點(diǎn)中醫(yī)骨傷實(shí)驗(yàn)室,廣州 510405

脛側(cè)副韌帶（tibial collateral ligament,TCL）和內(nèi)側(cè)半月板（medial meniscus,MM）均是維持膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定的重要解剖結(jié)構(gòu)[1]。有文獻(xiàn)報(bào)道，急性TCL 損傷約占膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的50%，且90%以上的TCL損傷合并膝關(guān)節(jié)MM、交叉韌帶、軟骨等損傷[2]。目前對(duì)膝TCL 和MM 各自的解剖特征已有深入研究，但對(duì)兩者之間解剖關(guān)系的研究鮮有報(bào)道，尤其是TCL深層與MM 結(jié)合處的隱匿性損傷容易被忽視，從而給診治帶來困難[3,4]。為此，我們?cè)诔扇耸w上對(duì)TCL及和MM 進(jìn)行解剖學(xué)觀察，旨在詮釋兩者的形態(tài)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及解剖關(guān)系，為進(jìn)一步提高臨床診斷，特別是關(guān)節(jié)鏡下治療提供形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1 材料及測(cè)量?jī)x器

選用新鮮冰凍的成年尸體膝區(qū)標(biāo)本15 個(gè)，自愿捐獻(xiàn)的成人新鮮下肢截肢標(biāo)本3 個(gè)（男性10，女性8；左膝11，右膝7，年齡21～45 歲，平均34.7 歲）。所選標(biāo)本膝上和膝下各保留40 cm，均無膝關(guān)節(jié)處的外傷、感染等疾病。

鋼塑尺（精度1.0 mm，測(cè)量范圍0～150 mm，蘇州樂泰醫(yī)療科技有限公司）；電子游標(biāo)卡尺（精度0.01mm,測(cè)量范圍0～150 mm，蘇州瑞碩精密儀器有限公司）。

1.2 方法

將18 個(gè)膝關(guān)節(jié)標(biāo)本自前正中切口縱行切開，分離皮下組織及筋膜，暴露膝脛、腓側(cè)副韌帶。游離腓腸肌內(nèi)、外側(cè)頭和股二頭肌，分別將其拉向遠(yuǎn)側(cè)，暴露關(guān)節(jié)囊，仔細(xì)分離側(cè)副韌帶、半月板、腘肌腱等。觀察TCL 和MM 形態(tài)、位置以及與周圍結(jié)構(gòu)毗鄰關(guān)系。

以TCL 和MM 的起止附麗點(diǎn)為中心，測(cè)量TCL的長(zhǎng)度和寬度，電子游標(biāo)卡尺測(cè)量MM 的前角、體部和后角的長(zhǎng)度、寬度及厚度。以股骨內(nèi)上髁和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)線為解剖標(biāo)志，分別測(cè)量TCL 股骨止點(diǎn)與股骨內(nèi)上髁的距離及脛骨止點(diǎn)與關(guān)節(jié)線的距離。用量角器測(cè)量TCL 與MM、TCL 與后斜韌帶(posterior oblique ligament,POL)的夾角。TCL 與MM 接觸面積計(jì)算：TCL 寬度×MM 厚度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得結(jié)果用Image J 軟件測(cè)量止點(diǎn)的相關(guān)參數(shù)、Excel軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)量數(shù)據(jù)采用()表示。

2 結(jié)果

2.1 TCL 的形態(tài)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

TCL 分為淺、深兩層。TCL 淺層(superficial tibial collateral ligament,sTCL) 為上窄下寬的“柳葉形”結(jié)構(gòu)，起于內(nèi)收肌結(jié)節(jié)前方，止于關(guān)節(jié)線下的脛骨嵴，其根據(jù)纖維的走向又可分前縱束、后上斜束和后下斜束。TCL 深層(deep tibial collateral ligament,dTCL)較sTCL 短，形似“三角形”，較厚，起自股骨內(nèi)上髁下緣,止于脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)緣,是膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的加厚部分,其在關(guān)節(jié)線處與MM 的外側(cè)緣（紅-紅區(qū)）緊密相連，融為一體（圖1A、1B）。

圖1 TCL 與MM 解剖位置、形態(tài)特點(diǎn)及與周圍關(guān)系A(chǔ): sTCL 與POL 解剖位置及關(guān)系B: dTCL 與MM 解剖位置 C：MM 解剖位置1.髕骨2.內(nèi)收肌結(jié)節(jié)3. 脛側(cè)副韌帶淺層（sTCL) 4.后斜韌帶（POL）5.半膜肌6.脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)7.股骨內(nèi)側(cè)髁8.脛側(cè)副韌帶深層(dTCL）9a.內(nèi)側(cè)半月板前角9b.內(nèi)側(cè)半月板體部9c.內(nèi)側(cè)半月板后角10. 脛側(cè)副韌帶深層及關(guān)節(jié)囊組織11.外側(cè)半月板∠α.sTCL 與POL 夾角Fig.1 The anatomical position,morphological characteristics and the relationship between TCL and MMA: Anatomical location and relationship of sTCL and POL; B: Anatomical location of dTCL and MM; C: Anatomical location of MM; 1,patellar; 2,adductor tubercle; 3,sTCL; 4,POL; 5,semimembranosus; 6,medial tibial plateau; 7,medial femoral condyle; 8,dTCL; 9a,anterior horn of medial meniscus; 9b, body part of medial meniscus; 9c,posterior horn of medial meniscus; 10,deep tibial collateral ligament and articular capsule tissue; 11,lateral meniscus；∠α,angle between sTCL and POL

2.2 MM 的形態(tài)結(jié)構(gòu)特點(diǎn)

MM 呈C 形，上凹下平，內(nèi)薄外厚，分前角、體部和后角，后角大于前角。dTCL 在POL 和前內(nèi)側(cè)包膜之間與MM 體部和后角的外側(cè)緣形成寬而牢固的連接，其與關(guān)節(jié)囊一起維系MM 在膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)保持穩(wěn)定（圖1C）。

2.3 TCL與MM的測(cè)量結(jié)果

sTCL 起始于內(nèi)收肌結(jié)節(jié)前方（6.76±0.58）mm 處，止于關(guān)節(jié)線下（61.05±0.61）mm 的脛骨嵴，其纖維束呈上窄下寬的“柳葉形”，其中后上斜束和后下斜束與POL 密切相連。dTCL 起于股骨內(nèi)上髁下緣（1.57±0.43）mm,止于脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)緣（1.24±0.36）mm,其纖維束呈上窄下寬的“三角形”，屬于膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的加厚部分,其在關(guān)節(jié)線處與MM 體部后角的外側(cè)緣融合一起，兩者接觸面積（36.39±4.45）mm2（圖1A，1B）。其他測(cè)量結(jié)果見表1，表2。

表1 TCL 的測(cè)量結(jié)果(，mm)Tab.1 The measurement results of tibial collateral ligament（Mean±SD,mm）

表1 TCL 的測(cè)量結(jié)果(，mm)Tab.1 The measurement results of tibial collateral ligament（Mean±SD,mm）

表2 MM 的測(cè)量結(jié)果(，mm)Tab.2 The measurement results of medial meniscus（Mean±SD,mm）

表2 MM 的測(cè)量結(jié)果(，mm)Tab.2 The measurement results of medial meniscus（Mean±SD,mm）

2.4 TCL 與MM 及周圍毗鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系

2.4.1 TCL 與MM 關(guān)系 dTCL 起自股骨內(nèi)上髁下緣,止于脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)緣,是膝內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的加厚部分,在關(guān)節(jié)線處與關(guān)節(jié)囊融合，且與MM 緊密相連，兩者垂線約呈90°夾角。（圖1A,1B）。從核磁共振影像學(xué)和關(guān)節(jié)鏡直觀圖片觀察也驗(yàn)證了dTCL 與MM 緊密結(jié)合在一起（圖2A,2B,2C）。

圖2 關(guān)節(jié)鏡下TCL 與MM 的位置及左右膝關(guān)節(jié)核磁共振冠狀位TCL 與MM 的位置A:關(guān)節(jié)鏡下TCL 與MM 的位置 B:左膝核磁共振冠狀位TCL 與MM 的位置 C:右膝核磁共振冠狀位TCL 與MM 的位置 1.股骨內(nèi)側(cè)髁2. 內(nèi)側(cè)半月板3.內(nèi)側(cè)脛骨平臺(tái)4a.脛側(cè)副韌帶淺層4b.脛側(cè)副韌帶深層5.內(nèi)側(cè)半月板“浮動(dòng)征”6.外側(cè)脛骨平臺(tái)7.外側(cè)半月板8.股骨外側(cè)髁Fig.2 Position of TCL and MM under arthroscopy and coronal MRI of the left and right knee jointA: position of TCL and MM under arthroscopy; B: coronal MRI of TMC and MM in left knee joint; C: coronal MRI of TCL and MM in right knee joint; 1, medial femoral condyle; 2,medial meniscus; 3,medial tibial plateau; 4a, superficial tibial collateral ligament; 4b,deep tibial collateral ligament; 5, "floating sign" of medial meniscus; 6, lateral tibial plateau; 7, lateral meniscus; 8, lateral femoral condyle

2.4.2 TCL與POL關(guān)系sTCL第2層和第3層連接處的組織形成膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)，其中包括POL，此韌帶也是內(nèi)側(cè)膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，兩者約呈30°夾角（圖1A,1B）。

3 討論

3.1 TCL 的解剖學(xué)特點(diǎn)

TCL 是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)的重要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其主要是抵抗膝外翻運(yùn)動(dòng)，對(duì)脛骨前移、膝內(nèi)外旋運(yùn)動(dòng)也有限制作用[5]。早在1979年Warren等[6]解剖發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)由淺至深分為3 層：第1 層為皮下組織和深筋膜，第2層為TCL 淺層(sTCL)及其周圍結(jié)構(gòu),第3 層為TCL 深層(dTCL)和關(guān)節(jié)囊部分。

本研究觀察到TCL 分為淺、深2 層，sTCL 為上窄下寬的“柳葉形”結(jié)構(gòu)，起于內(nèi)收肌結(jié)節(jié)前方約2mm處，止于關(guān)節(jié)線下5～7 cm 的脛骨嵴；dTCL 是關(guān)節(jié)囊增厚部分，起自股骨內(nèi)上髁下緣，止于脛骨平臺(tái)內(nèi)側(cè)緣，與MM 體部和部分后角的前緣緊密相連。本研究分別對(duì)sTCL 和dTCL 的長(zhǎng)和寬進(jìn)行測(cè)量，結(jié)果顯示sTCL 平均長(zhǎng)度為(97.50±1.48)mm，平均起、止點(diǎn)寬度為(8.55±0.57) mm 和(8.74±0.58) mm；dTCL 平均長(zhǎng)度為(26.68±1.27) mm，平均起、止點(diǎn)寬度為(8.09±0.48)mm 和(8.27±0.43) mm；該結(jié)果顯示sTCL 的長(zhǎng)度約是dTCL 的3 倍，具有重要臨床意義，與邵嘉藝等[7]研究sTCL 解剖學(xué)及有限元分析結(jié)果大體一致。

Rosvold等[8]發(fā)現(xiàn)ACL 損傷后TCL 的前后負(fù)荷增加，并得出結(jié)論TCL 是ACL 損傷后維系膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)。Ren等[9]通過建立三維有限元模型，測(cè)出伸位時(shí)sTCL 抵抗膝外翻、內(nèi)外旋及脛骨前移所承受的最大應(yīng)力分別為48.63、16.08、17.23 和16.08 MPa。

3.2 MM 的解剖學(xué)特點(diǎn)

半月板是覆蓋于脛骨平臺(tái)的兩塊纖維軟骨，其中MM 呈C 形，其又分為前角、體部和后角3 部分，后角大于前角，上為凹面，下為平面，外圍較厚，中心較薄。本研究解剖發(fā)現(xiàn)MM 前角的外弧長(zhǎng)度、寬度及厚度均不及體部和后角，體部的外弧最長(zhǎng)，后角的寬度和厚度最大。大量解剖學(xué)和生物力學(xué)研究證明MM亦是膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，其覆蓋內(nèi)側(cè)平臺(tái)50%～60%的面積，聯(lián)合脛骨關(guān)節(jié)面共同穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)[10]。

現(xiàn)研究證明成人半月板是一個(gè)少血管的結(jié)構(gòu)，其血液供應(yīng)來自腘動(dòng)脈的分支-膝內(nèi)外側(cè)動(dòng)脈，只有周圍10%～30%接受直接血液供應(yīng)，以血供的情況將半月板分為3 個(gè)不同區(qū)域：外周血管帶（紅-紅區(qū)），中間血管帶（紅-白區(qū)），中央無血管帶（白-白區(qū)）[11]。

此外，MM 還具有緩沖、減少摩擦、二次穩(wěn)定、本體感受和潤(rùn)滑等作用。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，膝關(guān)節(jié)完全伸展時(shí)股骨與脛骨平臺(tái)的主要接觸在半月板前角上，屈曲時(shí)因股骨后移和脛骨內(nèi)旋，接觸力向后移至半月板后角[12]。Kennedy等[13]發(fā)現(xiàn)MM 的后角比前角更容易損傷，前內(nèi)側(cè)角和前外側(cè)角所能承受的最大應(yīng)力分別為655.5N 和652.8N，而后內(nèi)側(cè)角和后外側(cè)角所能承受的最大應(yīng)力分別為513.8 N 和509.0 N。

3.3 TCL 與MM 的關(guān)系及臨床意義

TCL 損傷臨床表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)腫痛、關(guān)節(jié)不穩(wěn)；合并MM 損傷時(shí)出現(xiàn)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙疼痛、絞索、伸膝遲滯等。Markes等[14]研究認(rèn)為MM 的附著韌帶包括冠狀韌帶和dTCL，兩者都是關(guān)節(jié)囊增厚部分。DePhillipo等[15]解剖14 具尸體觀察到dTCL 在MM 的中部形成一寬而牢固連接，位于POL 和前內(nèi)側(cè)包膜之間，可維持MM 在膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)保持相對(duì)不動(dòng)。由于MM 更薄，中部受TCL 牽制活動(dòng)度小，相對(duì)靜止。故此，臨床上TCL 和MM 聯(lián)合損傷極為常見，再加上ACL 損傷，常稱為膝關(guān)節(jié)損傷三聯(lián)征[16]。Funchal等[17]觀察到TCL 合并ACL 損傷患者在關(guān)節(jié)鏡下可以看到MM 的整個(gè)后角，且在外展時(shí)其體部及后角呈明顯的波動(dòng)或折疊，這種征象稱為“半月板浮動(dòng)征”，他認(rèn)為是TCL 與MM 同時(shí)損傷的重要體征（圖2）。付昌馬等[18]在關(guān)節(jié)鏡下觀察7例急性膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)角損傷患者，其中5例出現(xiàn)MM 后角伴有松動(dòng)、上浮，其判斷是因MM 失去TCL 的束縛而松弛。

另外，有文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)退變或先天發(fā)育等因素導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間室狹窄，關(guān)節(jié)鏡下對(duì)發(fā)生在該部位的病損進(jìn)行診治時(shí)視野受限，操作困難，易發(fā)生漏診，并造成醫(yī)源性損傷。近年來，有學(xué)者采用針具對(duì)TCL脛骨止點(diǎn)進(jìn)行松解(pie-crusting，PC)，以擴(kuò)大內(nèi)側(cè)間室間隙[19]，取得良好療效。本研究還發(fā)現(xiàn)膝內(nèi)側(cè)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)除了TCL 和MM，還應(yīng)包含POL 及周圍關(guān)節(jié)囊組織，與諸多研究相符合[20-22]。其中dTCL 與MM 的體部及后角緊密結(jié)合在一起，不可分割，結(jié)果測(cè)量?jī)烧咂骄行Ы佑|長(zhǎng)度為（8.12±0.44）mm，平均接觸面積為（36.39±4.45）mm2，其可維系MM 在膝關(guān)節(jié)屈伸運(yùn)動(dòng)時(shí)保持穩(wěn)定。本研究通過對(duì)膝內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)的形態(tài)學(xué)觀察認(rèn)為，在伴有膝內(nèi)側(cè)間室狹窄的關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，除了部分松解TCL，還存在松解部分的POL和周圍關(guān)節(jié)囊組織。值得肯定的是，PC 技術(shù)并不損傷局部穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，是一種安全有效的手術(shù)方法。Polat等[23]認(rèn)為PC 技術(shù)可使內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)間隙值最多增加2.45倍，為局部手術(shù)操作提供足夠的空間。Laret-Garcia等[24]研究證明應(yīng)用PC技術(shù)使內(nèi)側(cè)間室的平均距離增加1.9 mm，施加外翻力時(shí)可增加到2.9 mm，且穿刺點(diǎn)與大隱神經(jīng)的平均距離為9.0 mm，不易發(fā)生神經(jīng)損傷，并未出現(xiàn)TCL損傷引發(fā)的關(guān)節(jié)不穩(wěn)等并發(fā)癥。

本研究通過對(duì)TCL 和MM 的解剖學(xué)探究，闡明兩者是膝內(nèi)側(cè)穩(wěn)定的重要組成結(jié)構(gòu)，從解剖角度深入了解其形態(tài)特點(diǎn)，為關(guān)節(jié)鏡下TCL 與MM 損傷的診治及解剖修復(fù)提供了理論依據(jù)及新的治療理念。