李麗娟，朱 麗，王 麗

(北京大學(xué)第三醫(yī)院，北京 100191)

耳鼻咽喉科學(xué)是臨床專業(yè)學(xué)生的必修課程，也是一門具有較強專業(yè)性和獨立性的學(xué)科。由于耳鼻咽喉解剖結(jié)構(gòu)細小，很難直接觀察，而教學(xué)內(nèi)容又繁多且抽象，因此對于初學(xué)者來說學(xué)習(xí)難度大。見習(xí)課是對耳鼻咽喉科學(xué)理論課的有益補充，但傳統(tǒng)的見習(xí)模式以帶教老師講解、學(xué)生在觀摩診療過程為主，該教學(xué)方法常忽視學(xué)生的主體思考及自主學(xué)習(xí)能力，往往流于形式、走馬觀花，學(xué)生對學(xué)過的知識印象不深、收獲不大。

近些年來，內(nèi)鏡影像技術(shù)不僅在耳鼻咽喉科臨床診療工作中應(yīng)用越來越廣泛，也在耳鼻咽喉科的教學(xué)中發(fā)揮了重要的作用。案例教學(xué)法(case-based learning，CBL)是一種“以病例為先導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)”的新型教學(xué)方法[1-2]。為提升教學(xué)效果，科室將基于內(nèi)鏡影像系統(tǒng)的CBL教學(xué)法引入耳鼻咽喉見習(xí)帶教中，探索該教學(xué)模式的效果。

一、對象與方法

(一)研究對象。

以北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部臨床醫(yī)學(xué)系2011級八年制醫(yī)學(xué)生42人為研究對象，隨機分為實驗組22人，對照組20人，兩組學(xué)生的年齡、性別等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

(二)教學(xué)方法。

對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法，主要由帶教老師示范檢查法、復(fù)習(xí)理論知識，隨老師一起看門診、分析住院病人資料和觀摩手術(shù)，最后老師根據(jù)當(dāng)日所看所學(xué)進行總結(jié)。

實驗組采用內(nèi)鏡影像系統(tǒng)聯(lián)合CBL教學(xué)方法。(1)在學(xué)習(xí)檢查法前，先在內(nèi)窺鏡室給患者或志愿者行鼻內(nèi)鏡、耳內(nèi)鏡及電子喉鏡檢查，通過顯示器屏幕上的實時動態(tài)圖像及靜態(tài)圖像，帶領(lǐng)學(xué)生復(fù)習(xí)理論課所學(xué)解剖知識，將書本中平面、抽象、枯燥的解剖概念轉(zhuǎn)變?yōu)榱Ⅲw、直觀、生動的圖像結(jié)構(gòu)。(2)講解具體疾病時采用CBL聯(lián)合內(nèi)鏡的融合教學(xué)法，根據(jù)疾病特點設(shè)計貫穿該病發(fā)病、癥狀、診斷、鑒別診斷、治療及預(yù)后等內(nèi)容的隱藏問題，鼓勵學(xué)生多思考多觀察。(3)采用機動靈活的教學(xué)方式，如內(nèi)窺鏡檢查室有典型陽性體征的患者，帶學(xué)生隨時學(xué)習(xí)。

(三)教學(xué)評價。

課程束后進行同樣的客觀考核和主觀評價?？陀^考核為理論閉卷考試(100分)，其中理論考試按試題考察角度分為記憶題型(40分)、理解題型(30分)、應(yīng)用題型(30分)。主觀評價通過滿意度問卷調(diào)查了解教學(xué)效果，滿意度分為3個等級：非常滿意、滿意、不滿意，總滿意度為(非常滿意+滿意)/總?cè)藬?shù)。

(四)統(tǒng)計學(xué)方法。

二、結(jié) 果

(一)兩組學(xué)生理論考試成績比較。

實驗組理論考試總成績?yōu)?88.98±5.68)分，高于對照組的(83.15±7.87)分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。另外，實驗組在記憶、理解、應(yīng)用三種題型的得分均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組學(xué)生的理論考試成績比較(分，

(二)兩組學(xué)生教學(xué)滿意度比較。

實驗組教學(xué)總滿意度(100%)高于對照組(80%)，組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組學(xué)生教學(xué)滿意度比較

三、討 論

耳鼻咽喉科學(xué)是一門具有很強專業(yè)性和實踐性的臨床二級學(xué)科，由于解剖結(jié)構(gòu)為狹窄彎曲腔洞，多數(shù)難以直視，加之學(xué)時少、內(nèi)容多且難理解，因此也是教學(xué)的難點。如何在有限學(xué)時內(nèi)讓學(xué)生對耳鼻咽喉科學(xué)有一個較全面的了解，培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高學(xué)生臨床技能，是擺在耳鼻咽喉科教學(xué)中的頭等任務(wù)。臨床見習(xí)是將理論知識結(jié)合于實踐的第一步，通過見習(xí)可將理論課上的抽象理論轉(zhuǎn)化為看得見、摸得著的活材料，從而使學(xué)生獲得臨床感性認識，產(chǎn)生認識的飛躍，激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情和興趣。

耳鼻咽喉科見習(xí)主要以臨床觀摩和練習(xí)為主，見習(xí)中需要借助額鏡來觀察耳、鼻、咽喉等這些隱蔽的腔洞結(jié)構(gòu)。額鏡示教時，只有佩戴者能夠直接看到檢查目標，旁人幾乎不能同時看到，因此不能保證學(xué)生真正看到應(yīng)有的體征，大多通過老師的描述讓學(xué)生間接認識感知，使教學(xué)失去了直觀性和真實感。而且，單純應(yīng)用額鏡進行見習(xí)示教，容易造成學(xué)習(xí)過程中的誤解，給知識的傳授帶來很大的困難。

將內(nèi)鏡影像系統(tǒng)這種可視化技術(shù)引入教學(xué)，可以使教科書及解剖圖中一個個枯燥且抽象的名詞或概念立體化、直觀化，通過內(nèi)鏡可以肉眼直視病變的形態(tài)、大小、顏色等，疾病的形象直觀且生動鮮活，有助于對耳鼻咽喉科解剖以及疾病的理解和記憶，并且在內(nèi)鏡下可以看到吞咽、發(fā)音等動態(tài)改變以及見識各種內(nèi)鏡下治療手段，對于學(xué)生來說這一切都是非常新奇的，可以極大地調(diào)動醫(yī)學(xué)生的好奇心和學(xué)習(xí)興趣，更好地把理論知識與實際相結(jié)合，從而增強臨床見習(xí)教學(xué)的效果。

1870年，美國哈佛大學(xué)法學(xué)院院長Christopher Columbus Langdell首次將CBL教學(xué)法運用于法學(xué)教育，開啟了CBL教學(xué)法在教學(xué)領(lǐng)域的先河[1-2]。經(jīng)過多年的實踐與探索，CBL教學(xué)法漸趨成熟，在我國高等醫(yī)學(xué)教育的改革和發(fā)展中發(fā)揮了重要作用[3-4]。這種教學(xué)方式的優(yōu)點在于改變單純理論說教帶給學(xué)生的枯燥和厭倦，加強學(xué)生和教師之間的交流，讓學(xué)生積極參與其中，提高興趣，使被動學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃訉W(xué)習(xí)，從而對臨床疾病的理解更深刻。

在耳鼻咽喉科八年制醫(yī)學(xué)生的見習(xí)中應(yīng)用內(nèi)鏡影像系統(tǒng)結(jié)合CBL教學(xué)法能夠顯著提高學(xué)生的理論考核成績，尤其是理解和應(yīng)用題型的成績。此外，滿意度調(diào)查中學(xué)生對內(nèi)鏡影像系統(tǒng)聯(lián)合CBL的教學(xué)法滿意度更高。分析原因有：(1)通過內(nèi)鏡影像系統(tǒng)的形象化可視化教學(xué)，耳鼻咽喉復(fù)雜抽象的解剖結(jié)構(gòu)變得立體、具體且相對簡單易懂，學(xué)生對基礎(chǔ)理論知識不是簡單的死記硬背，而是在獲得感性認識的基礎(chǔ)上再去進行理解識記；(2)內(nèi)鏡與CBL結(jié)合的融合教學(xué)法可將基本理論與臨床問題兩者結(jié)合，通過提出臨床典型病例，同時設(shè)計貫穿該常見病的發(fā)病過程、結(jié)果、預(yù)后的臨床問題，巧妙地通過疾病現(xiàn)象突出重點、難點知識，讓學(xué)生加深理解；(3)內(nèi)鏡與CBL結(jié)合的融合教學(xué)法不僅使枯燥的教學(xué)變得生動活潑和多樣化，從而提高了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性。

綜上所述，內(nèi)鏡影像系統(tǒng)結(jié)合CBL教學(xué)法應(yīng)用于耳鼻咽喉科學(xué)見習(xí)教學(xué)中，有助于加強對理論知識的理解和掌握，可激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，有利于醫(yī)學(xué)生的臨床思維的培養(yǎng)，值得在臨床教學(xué)中應(yīng)用。