錢松屹

［復(fù)旦大學附屬中山醫(yī)院（廈門）心外科 廈門 361015］

本文圍繞1例典型病例探討二尖瓣置換術(shù)后遠期三尖瓣關(guān)閉不全的處理策略，以及針對心臟瓣膜置換術(shù)后人工瓣膜-患者不匹配（prosthesis-patient mismatch,PPM）的處理原則與手術(shù)方案選擇。

1 病例資料

患者，女，55歲，因“二尖瓣機械瓣置換術(shù)后24年，活動后胸悶、氣促4年”入院?；颊?4年前因“風濕性心臟病、二尖瓣重度關(guān)閉不全”在北京某醫(yī)院接受了二尖瓣機械瓣置換術(shù)，術(shù)后服用華法林抗凝治療。4年前出現(xiàn)活動后胸悶、氣促，但無明顯胸痛、心悸、呼吸困難、咳嗽、咳痰，無夜間端坐呼吸?；颊哂?019年11月14日來我院門診就診，超聲心動圖檢查示：①二尖瓣置換術(shù)后；②人工機械二尖瓣運動未見明顯異常；③雙心房和右心室增大伴重度三尖瓣反流；④重度肺動脈高壓。給予利尿藥治療?；颊咦杂X癥狀無明顯緩解，為接受手術(shù)治療入住我科。

入院查體：慢性病容，消瘦；心率82次/min，律不齊；三尖瓣區(qū)可聞及收縮期雜音Ⅲ/Ⅵ級。

門診資料：血氣分析（2019年11月22日）示，pH 7.36，血二氧化碳分壓69.3 mmHg，血氧分壓44.60 mmHg，動脈血氧飽和度76.80%，碳酸氫根33.70 mmol/L，堿剩余2.30 mmol/L；血紅蛋白12.20 g/dL，血清鈉139.00 mmol/L，血清鉀3.50 mmol/L，血清氯96.00 mmol/L，血清鈣1.18 mmol/L；高鐵血紅蛋白1.00%，氧合血紅蛋白74.90%，脫氧血紅蛋白22.60%。心電圖檢查（2019年11月22日）示，心房顫動；完全性右束支阻滯；QRS電軸右偏；左心室肥大伴ST-T改變（RV5+SV1＝41 mm）。超聲心動圖檢查（2019年11月14日）示，二尖瓣置換術(shù)后；人工機械二尖瓣運動未見明顯異常；雙心房和右心室增大伴重度三尖瓣反流；重度肺動脈高壓。

診斷：風濕性心臟??；二尖瓣機械瓣置換術(shù)后；重度三尖瓣反流；心房顫動；紐約心臟協(xié)會（New York Heart Association, NYHA）心功能分級Ⅲ級；Ⅱ型呼吸衰竭；心臟增大。

鑒別診斷：

風濕性心臟瓣膜病須與如下心臟瓣膜病相鑒別：①退行性瓣膜病變。該病患者多為老年人，瓣膜鈣化明顯，主要表現(xiàn)為瓣膜反流，較少表現(xiàn)為瓣膜狹窄或瓣膜狹窄、關(guān)閉不全雙病變。②感染性瓣膜病變。該病患者多有相關(guān)感染病史，累及相應(yīng)瓣膜，多表現(xiàn)為瓣膜反流。③缺血性瓣膜病變。該病患者常合并缺血性心肌病，可有心絞痛、心肌梗死病史，瓣膜病變多表現(xiàn)為乳頭肌功能失調(diào)、局部心室壁活動異常等所導(dǎo)致的關(guān)閉不全。④先天性瓣膜病變。該病患者多有自幼心臟雜音病史，超聲心動圖檢查常有相應(yīng)發(fā)現(xiàn)。

入院后完善檢查，患者血象、肝腎功能、電解質(zhì)大致正常，心功能標志物氨基末端腦利鈉肽前體304.0 pg/mL，乙型肝炎病毒核心抗體陽性。右心導(dǎo)管檢查示，右心房壓9 mmHg，右心室壓53/1 mmHg，肺動脈壓53/20（平均32）mmHg。楔嵌未成功，以肺動脈舒張壓18 mmHg為肺動脈楔入壓，計算得心臟血流動力學參數(shù)：連續(xù)心排血量4.0 L/min，連續(xù)心排血指數(shù)2.8 L/（min·m2），體循環(huán)血管阻力1 493 dyn·s/cm5，混合靜脈血氧飽和度76.8%。給予呋塞米、螺內(nèi)酯利尿，沙庫巴曲纈沙坦改善心功能治療，患者自覺癥狀無明顯改善。請呼吸內(nèi)科會診。呼吸內(nèi)科醫(yī)生認為，患者心臟明顯增大，導(dǎo)致其肺受壓，節(jié)段性肺不張，考慮到手術(shù)風險極大，須告知患者家屬患者有術(shù)后難以拔管、重癥肺炎等風險，同時建議對患者加強支氣管擴張劑、祛痰劑的霧化吸入治療和呼吸道管理，包括進行咳嗽訓練、術(shù)后督促翻身并拍背、體位引流痰液等，定期復(fù)查血氣分析，必要時給予無創(chuàng)通氣處理。

根據(jù)患者病史、體征、癥狀、超聲心動圖檢查和血氣分析結(jié)果，經(jīng)全科討論，認為其具備手術(shù)指征?？紤]到患者目前癥狀主要由左心功能不全引起，不排除系上次置換之人工機械瓣為單葉傾碟式瓣，有效瓣口面積不足，致相對性二尖瓣狹窄，考慮存在PPM現(xiàn)象，病變長時間進展，最終導(dǎo)致左心功能不全，故擬行三尖瓣成形術(shù)，備再次二尖瓣置換術(shù)?；颊咝g(shù)后心功能改善可能性大，但呼吸衰竭有加重可能，向患者家屬告知手術(shù)風險及患者術(shù)后需長期呼吸機輔助呼吸可能。

術(shù)前準備完善后，于2019年12月2日對患者在全身麻醉和低溫體外循環(huán)狀態(tài)下行開胸三尖瓣成形、再次二尖瓣機械瓣置換和左心房折疊術(shù)（根據(jù)術(shù)中經(jīng)食道超聲心動圖檢查結(jié)果和直視下所見人工心臟瓣膜病變情況，實際手術(shù)方案調(diào)整為此方案）。術(shù)前經(jīng)食道超聲心動圖檢查示，患者人工機械二尖瓣狹窄；雙心房巨大，右心室增大伴重度三尖瓣反流，右心室收縮活動減弱。術(shù)中于患者右側(cè)腹股溝區(qū)行小切口，顯露股動、靜脈，插管建立體外循環(huán)，而后自原手術(shù)胸骨正中入路，用擺動鋸劈開胸骨，仔細分離胸骨后粘連組織，探查見心臟明顯增大，以左、右心房為著。仔細分離粘連組織，顯露上腔靜脈和右上肺靜脈，分別插管。于主動脈根部以4-0 Prolene縫線預(yù)制荷包縫合后穿刺置入心臟停搏液灌注管，阻斷升主動脈后經(jīng)主動脈根部順行灌注del Nido心臟停搏液，心臟停搏滿意，心臟表面置冰屑保護心肌。阻斷上、下腔靜脈后經(jīng)右心房、房間隔切口進左心房，探查見左心房內(nèi)壁鈣化，逐步剝離鈣化組織，切除部分房間隔，折疊左心房減容。見原機械二尖瓣在位，為單葉瓣，瓣下組織翳狀增生。切除該機械瓣，置換為外徑31 mm的St.Jude雙葉機械瓣，褥式墊片間斷縫合18針，手術(shù)順利，3-0 Porlene縫線連續(xù)往返縫合房間隔切口。經(jīng)主動脈根部倒吸排氣后開放升主動脈阻斷鉗，恢復(fù)灌注。心臟自動復(fù)跳，心電監(jiān)護儀示竇性心律。探查三尖瓣De Vega環(huán)縮術(shù)后情況（根據(jù)術(shù)中所見判斷，患者24年前在接受二尖瓣置換術(shù)時曾同期接受過三尖瓣De Vega成形術(shù)，后者是一種早期常用術(shù)式，操作簡便，但遠期效果欠佳），見瓣環(huán)擴張、瓣膜卷曲，注水試驗反流明顯，取外徑28 mm的Edwards MC3成形環(huán)行成形術(shù)，間斷縫合10針，術(shù)畢復(fù)查注水試驗無明顯反流。以4-0 Prolene縫線連續(xù)往返縫合右心房切口。逐步停止體外循環(huán)，拔除體外循環(huán)插管，徹底止血。復(fù)查經(jīng)食道超聲心動圖示，人工機械二尖瓣支架固定，瓣膜啟閉活動無異常，彩色多普勒示有輕微二尖瓣反流；三尖瓣成形術(shù)后的表現(xiàn)，瓣葉開放不受限，瓣口面積在正常范圍，瓣葉關(guān)閉形態(tài)無異常，彩色多普勒示有輕微三尖瓣反流。留置心包、縱膈引流管，用鋼絲、胸骨固定帶固定胸骨?；颊咝g(shù)中出血800 mL，輸紅細胞6 U、血漿1 000 mL；體外循環(huán)121 min，主動脈阻斷55 min。

術(shù)后患者被轉(zhuǎn)入ICU，給予呼吸機輔助呼吸，同步間歇指令通氣模式，血氣分析示pH 7.37，血二氧化碳分壓41.80 mmHg，血氧分壓287.5 mmHg，動脈血氧飽和度100.0%，碳酸氫根23.60 mmol/L，堿剩余-1.55 mmol/L，D-乳酸2.500 mmol/L。術(shù)后4 h，患者清醒，四肢活動可，右側(cè)胸腔和心包引流量不多。術(shù)后2 d，床旁超聲心動圖檢查示，再次二尖瓣置換和三尖瓣成形術(shù)后無異常；雙心房增大；右心室壁收縮活動減弱，三尖瓣環(huán)收縮期位移7 mm，左心室射血分數(shù)62%，左心房內(nèi)徑85 mm。術(shù)后3 d，拔除氣管插管，給予鼻導(dǎo)管吸氧，血氣分析示pH 7.39，血二氧化碳分壓57.80 mmHg，血氧分壓119.4 mmHg，動脈血氧飽和度 99.8%，碳酸氫根34.30 mmol/L，堿剩余8.14 mmol/L。術(shù)后給予強心、利尿、改善心功能、預(yù)防感染等治療，術(shù)后1 d起加用華法林抗凝治療，并監(jiān)測抗凝指標?；颊呔駹顟B(tài)差，多次復(fù)查血氣分析均示二氧化碳蓄積，給予鼻導(dǎo)管吸氧（夜間應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機），后改為經(jīng)鼻高流量吸氧。術(shù)后10 d，復(fù)查床旁超聲心動圖示，再次二尖瓣置換和三尖瓣成形術(shù)后無異常；下腔靜脈內(nèi)徑增寬，雙心房增大，右心室壁收縮活動減弱，三尖瓣環(huán)收縮期位移7 mm，左心室射血分數(shù)60%，左心房內(nèi)徑54 mm。患者自覺癥狀逐漸減輕，一般情況改善，術(shù)后10 d轉(zhuǎn)回普通病房，繼續(xù)給予多參數(shù)監(jiān)測，并維持強心、利尿、改善心功能等治療。術(shù)后11 d，復(fù)查床旁胸部X片示，心臟術(shù)后；兩肺少許滲出，兩側(cè)少量胸腔積液，心影明顯增大（圖1B）?；颊咦杂X無明顯不適，一般情況好轉(zhuǎn)，查體示胸部創(chuàng)口愈合可；兩肺呼吸音清，未聞及啰音；心律不齊，未聞及病理性雜音。術(shù)后13 d，患者出院。繼續(xù)給予抗凝治療，并根據(jù)監(jiān)測結(jié)果調(diào)整抗凝藥用量，未發(fā)現(xiàn)有出血傾向。繼續(xù)給予利尿、改善心功能等治療。術(shù)后隨訪1.5年，其間患者未訴特殊不適，可登3層樓，飲食、睡眠可。

圖1 手術(shù)前后胸部X片

2 討論

三尖瓣病變是常見的瓣膜性心臟病，其中三尖瓣關(guān)閉不全較三尖瓣狹窄更為常見，尤其是繼發(fā)于左心系統(tǒng)病變的功能性三尖瓣反流為臨床上的常見病種。

二尖瓣置換術(shù)后遠期常會出現(xiàn)重度三尖瓣關(guān)閉不全，這已成為目前心外科醫(yī)生面臨的主要課題之一。此類患者由于三尖瓣反流量大，右心室后負荷重，藥物治療往往效果欠佳，常需手術(shù)處理。二尖瓣置換術(shù)后患者接受三尖瓣成形或置換術(shù)，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率均較高，原因與二次開胸手術(shù)創(chuàng)傷、出血和患者術(shù)前多已存在的右心功能不全有關(guān)。右心室功能障礙可引起左心室功能障礙，左心室功能障礙又可引起體循環(huán)灌注壓下降，右心室缺血、肺動脈壓升高、右心室后負荷增加。因此，對于功能性三尖瓣反流，在發(fā)生不可逆的右心功能不全之前即積極干預(yù)，方可獲得較滿意的治療效果[1]。而手術(shù)中同期處理二、三尖瓣病變，可能并不會增高患者的死亡率[2]。鑒于三尖瓣位置特殊、血流較緩慢，且三尖瓣缺乏確切的纖維環(huán)，故對三尖瓣不輕易行瓣置換術(shù)，首選瓣成形術(shù)，以恢復(fù)三尖瓣的運動。對于器質(zhì)性三尖瓣病變患者，行成形術(shù)后的近、中期效果和無事件生存率均優(yōu)于瓣置換術(shù)[3]。三尖瓣成形方式經(jīng)歷了從縫線成形術(shù)到人工瓣環(huán)成形術(shù)的發(fā)展過程，線性縫合方法也出現(xiàn)了多種改良法[4]。人工瓣環(huán)成形術(shù)可用的成形環(huán)現(xiàn)有平面環(huán)、立體環(huán)、硬環(huán)、軟環(huán)、彈性環(huán)等。由于臨床指征和應(yīng)用標準尚未統(tǒng)一，目前不同甚至同一醫(yī)學中心內(nèi)的心外科醫(yī)生都可能選用不同的成形環(huán)。本例患者的三尖瓣在接受De Vega成形術(shù)后重度反流，術(shù)中選用的是硬質(zhì)立體成形環(huán)。有研究表明，對于繼發(fā)于風濕性二尖瓣病變的三尖瓣反流患者，在行二尖瓣置換術(shù)同期行三尖瓣成形術(shù)時，與選用彈性軟環(huán)相比，選用立體硬環(huán)的術(shù)后近中期效果更優(yōu)[5]。

本例患者術(shù)前心功能不全以左心功能不全為主，而無腹脹、下肢水腫等右心功能衰竭表現(xiàn)，超聲心動圖檢查雖示人工機械二尖瓣運動尚可，但綜合分析發(fā)現(xiàn)該患者癥狀多由左心功能不全所致，表現(xiàn)為勞力性呼吸困難和低氧血癥，經(jīng)排除呼吸系統(tǒng)原發(fā)病變，可歸因于PPM：由于人工機械瓣有效瓣口面積不足，致相對性二尖瓣狹窄，從而產(chǎn)生過高的跨瓣壓差，長期發(fā)展后造成左心功能不全，后又累及右心系統(tǒng)，導(dǎo)致全心功能衰竭。這一點已為手術(shù)中的所見所證實。因此，在手術(shù)中選用機械瓣時，盡可能加大尺寸，選用了外徑為31 mm的機械瓣，以增大瓣口面積。

患者上次手術(shù)置換的是單葉傾碟式機械瓣，有效瓣口面積偏小，致相對性二尖瓣狹窄，最終造成左心房壓升高、左心房增大，并引起慢性心房顫動。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，此類患者三尖瓣手術(shù)后的恢復(fù)較慢[6]。對于重度三尖瓣反流患者，術(shù)前頑固性右心功能不全、肺動脈高壓、左心室射血分數(shù)＜50%、血清白蛋白值＜35 g/L均被認為是影響患者圍手術(shù)期死亡率的獨立危險因素[7]，其中術(shù)前頑固性右心功能不全也是影響患者術(shù)后遠期生存率的獨立危險因素[8]，術(shù)前頑固性右心功能不全和血肌酐值＞110 μmol/L亦是影響患者術(shù)后致死性心臟主要不良事件發(fā)生率的獨立危險因素[9]。因此，對于左心瓣膜置換術(shù)后重度三尖瓣關(guān)閉不全患者，三尖瓣手術(shù)時機應(yīng)選擇在患者右心功能尚未發(fā)生不可逆損害、肝腎功能尚未出現(xiàn)明顯異常時，這樣方可使患者受益。本例患者心房顫動病史長、左心房增大明顯，若針對心房顫動行射頻消融術(shù)，效果也往往難以維持，故未行射頻消融術(shù)。本例患者此次手術(shù)中簡化了有關(guān)操作，縮短了體外循環(huán)和主動脈阻斷的時間，有利于縮短患者術(shù)后呼吸機輔助呼吸、ICU停留和住院的時間?；颊咝g(shù)后心功能逐漸改善：復(fù)查心臟彩超，左心室射血分數(shù)有所升高；血氣分析示，血二氧化碳分壓有所下降。

在行三尖瓣成形或置換術(shù)時，可選擇于患者右胸前外側(cè)第四肋間行小切口，以減輕手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)和住院時間。再次二尖瓣置換術(shù)時亦可考慮經(jīng)胸腔鏡小切口完成，這樣可避免二次胸骨劈開的創(chuàng)傷與風險。不過，對于本例患者，由于須在行再次二尖瓣置換術(shù)時同期處理三尖瓣病變，且患者雙心房和右心室巨大，術(shù)中游離和顯露困難，而于胸骨正中入路顯露良好，故選擇了原手術(shù)入路。對于二次開胸患者，手術(shù)前應(yīng)常規(guī)進行胸部CT檢查，以觀察患者胸骨后心包粘連情況；開胸前須建立股動-靜脈轉(zhuǎn)流并開始體外循環(huán)，以備在劈開胸骨或分離胸骨后心包粘連過程中發(fā)生難以控制的大出血時能夠維持全身有效灌注。

本例患者診斷明確、手術(shù)指征成立、手術(shù)方式選擇合理，唯患者術(shù)前心功能欠佳，累及呼吸功能，故術(shù)后恢復(fù)時間較長。對于此類患者，如何把握手術(shù)時機，如何將手術(shù)時間窗口適當提前，是今后臨床實踐中需考慮的問題。此外，必須指出，在初次行二尖瓣置換術(shù)時，應(yīng)盡可能選用相對大口徑的人工機械瓣，這樣有利于保持患者術(shù)后的左心功能。