田思佳，張婷，孔樂樂，周琳，梁艷(海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院檢驗科，上海 200003)

Q熱是立克次體科貝納柯克斯體感染所致的一種立克次體病。立克次體是一類胞內(nèi)寄生的原核細胞型微生物，在立克次體目中包括立克次體、無形體和全孢菌等科。該病的分布、流行與其傳播媒介如虱、蚤、螨、牛、馬、羊、犬等分布密切相關(guān)?，F(xiàn)報道1例Q熱立克次體感染伴自身抗體產(chǎn)生，引起急性腎損傷的病例。

1 病歷資料

患者男，35歲，因“發(fā)熱待查”于2021年3月28日入海軍軍醫(yī)大學附屬長征醫(yī)院呼吸科?；颊哂?021年3月22日無明顯誘因發(fā)熱伴畏寒、寒戰(zhàn)，體溫驟升，最高38.5 ℃，未予重視，自行服用氨酚偽麻美芬片(日片)/氨麻美敏片Ⅱ(夜片)退熱治療，夜間體溫逐漸下降伴盜汗，體溫可降至37～38 ℃。其后患者每日最高溫度逐漸升高，最高體溫39.5 ℃，體溫持續(xù)在38.5～39.5 ℃。3月27日至我院發(fā)熱門診就診后予阿奇霉素、左氧氟沙星抗感染治療，體溫無明顯下降。患者自患病以來，精神狀態(tài)良好，體重無明顯變化，飲食和大、小便正常，睡眠無異常，無惡心嘔吐、無頭暈頭痛，無腹痛腹瀉，無尿頻尿急尿痛，無皮疹、肌肉關(guān)節(jié)疼痛等癥狀。久居上海，近兩月在常州、徐州、汕頭等地出差，有牛羊接觸史。

體格檢查：體溫38.9 ℃，脈搏88次/分鐘，呼吸24次/分鐘，血壓120/70 mmHg。皮膚無黃染，無皮疹，無出血點，未見血管蜘蛛痣。全身淺表淋巴結(jié)無腫大，無頸靜脈怒張，甲狀腺無腫大。胸部對稱無畸形，呼吸運動正常。胸膜無摩擦感，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音正常，兩側(cè)語顫音相等，未聞及干濕性啰音。心律齊，心界無明顯擴大，未聞及明顯病理性雜音。腹部、脊柱及四肢、神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。

血液檢查：白細胞計數(shù)(希森美康XN-2000血液分析儀)5.4×109/L(參考區(qū)間：3.5×109～9.5×109/L)，其中中性粒細胞60.2%，嗜酸性粒細胞0.2%，單核細胞10.4%；血紅蛋白(希森美康XN-2000血液分析儀)139 g/L(參考區(qū)間：130～175 g/L)；血小板(希森美康XN-2000血液分析儀)：117×109/L(參考區(qū)間：125×109～350×109/L)；D-二聚體(免疫比濁法，STAGO公司)3.93 μg/mL(參考區(qū)間：0～1 μg/mL)；C反應蛋白(免疫散射比濁法，吉林普陽公司)57.19 mg/L(參考區(qū)間：0～10 mg/L)；降鈣素原(PCT，電化學發(fā)光法，羅氏E601免疫分析儀)0.670 ng/mL(參考區(qū)間：<0.5 ng/mL)；白介素-6(電化學發(fā)光法，羅氏E601免疫分析儀)23.20 pg/mL(參考區(qū)間：<7 pg/mL)。多項感染指標升高，考慮存在感染性發(fā)熱可能，但入院后血培養(yǎng)和糞便培養(yǎng)結(jié)果均為陰性。

患者抽血作PMseq-DNA血流感染病原微生物高通量基因(mNGS)檢測，測序公司為南京華大醫(yī)學檢驗所，測序儀器為華大智造MGISEQ-2000基因測序儀，檢測過程包括核酸提取、文庫構(gòu)建、測序，與華大PMDB病原數(shù)據(jù)庫比對進行信息分析、報告解讀等，測序深度10，結(jié)果示Q熱立克次體，檢出序列數(shù)17，覆蓋率0.033。同時該患者呼吸道病原學檢查結(jié)果為立克次體IgM抗體陽性(間接免疫熒光法，安圖生物公司，見圖1)，結(jié)合患者近期有牛羊接觸史，考慮Q熱可能性較大，故予以多西環(huán)素聯(lián)合阿奇霉素抗感染治療。經(jīng)抗感染治療后患者體溫峰值較前下降，體溫最高38 ℃，C反應蛋白7.93 mg/L，一般情況好轉(zhuǎn)，然而患者自身抗體檢測(酶聯(lián)免疫法，Aesku診斷公司)見PR3-ANCA陽性、MPO-ANCA陽性，抗心磷脂抗體IgG和IgM陽性，抗dsDNA抗體>300 IU/mL(參考區(qū)間：0～18 IU/mL)；血肌酐(肌氨酸氧化酶法，貝克曼AU5400生化分析儀)升高至164 μmol/L(參考區(qū)間：57～111 μmol/L)，于4月6日轉(zhuǎn)入腎內(nèi)科進一步治療。結(jié)合病史及實驗室檢查，考慮感染致免疫活化引起腎損傷，使用甲強龍免疫治療后肌酐有所下降。患者凝血功能欠佳，不符合腎穿刺指征，故暫緩腎穿刺檢查。經(jīng)治療，患者病情穩(wěn)定，無其他不適，于4月24日出院。6月8日復查肌酐降為93 μmol/L，PR3-ANCA和MPO-ANCA轉(zhuǎn)為陰性，抗dsDNA抗體7.54 IU/mL。見圖2。

圖1 立克次體IgM抗體陽性

圖2 肌酐、抗dsDNA抗體和D-二聚體定量水平

2 討論

不明原因發(fā)熱病因鑒別非常重要，只有明確病因，才能減少不必要的抗菌藥物使用，對臨床合理使用抗菌藥物具有積極意義。該病例通過傳統(tǒng)檢測病原體的方法，如血液、體液培養(yǎng)等未見陽性結(jié)果，最終通過mNGS和九項呼吸道感染病原體IgM抗體檢測出Q熱立克次體陽性，其中mNGS對于非典型病原體鑒定具有獨特優(yōu)勢，不需要特異性引物，單次運行就可以完成所有病原體的鑒定、分型，更適用于長期不明原因發(fā)熱等疾病[1]，但mNGS亦存在假陽性、檢測技術(shù)要求高等缺點。既往臨床使用外斐試驗檢測立克次體，由于假陽性率高，已有被免疫熒光法取代的趨勢[2]。呼吸道病原體IgM抗體檢測所采用的間接免疫熒光法對mNGS結(jié)果有很好的驗證作用，且成本低，檢測快速，適用于各級醫(yī)院開展，但由于易受檢測人員操作和鑒定水平的影響，需加強人員培訓和考核，防止漏檢。

該病例因發(fā)熱入院，而白細胞計數(shù)及中性粒細胞均在正常范圍，有報道顯示立克次體感染時白細胞不升高，且嗜酸性粒細胞減少或消失[3]。梁瑤等[4]也報道了1例Q熱立克次體肺炎，白細胞降低，中性粒細胞正常，C反應蛋白升高，認為與病原體胞內(nèi)寄生有關(guān)。本病例中白細胞計數(shù)等實驗室檢查與2篇報道一致。此患者檢查見自身抗體PR3-ANCA、MPO-ANCA、抗dsDNA抗體定量和心磷脂抗體IgG和IgM陽性，可能由于立克次體感染引起免疫活化產(chǎn)生自身抗體有關(guān)。感染可誘導中性粒細胞活化和壞死，促進細胞因子的分泌，誘發(fā)ANCA的產(chǎn)生，MPO-ANCA可直接誘導血管炎[5]。由于血清ANCA陽性是臨床疑似ANCA相關(guān)血管炎(AAV)的血清學診斷標準，腎活檢是確診的金標準，但患者凝血功能差，不能進行腎活檢，因此臨床未作出明確診斷。曾有案例報道立克次體感染與AAV存在罕見關(guān)系[6]。本例患者經(jīng)抗感染、抗炎治療好轉(zhuǎn)后，患者自身抗體轉(zhuǎn)陰，不一定會發(fā)展為自身免疫性疾病，而自身抗體定量檢測有助于患者病情評估[7]。此外，血漿D-二聚體水平可能與AAV活動性有關(guān)，此患者住院期間D-二聚體升高至26.77 μg/mL，出院隨訪D-二聚體恢復正常，因此監(jiān)測血漿D-二聚體水平亦能反映AAV患者疾病活動性[8]。

綜上所述，mNGS技術(shù)是鑒定不明原因發(fā)熱病原體的有效手段，呼吸道感染病原體IgM抗體檢測和微生物培養(yǎng)是明確感染的常用方法。感染常會引起機體免疫活化產(chǎn)生各種自身抗體，監(jiān)測原發(fā)感染治療前后自身抗體的變化有助于輔助判斷病情轉(zhuǎn)歸。