王李，李振水，吳俊，許英霞，郝春滿

顱內(nèi)動脈瘤是發(fā)病率較高的腦血管疾病，破裂后致殘率和致死率極高[1]。顯微外科夾閉手術(shù)為顱內(nèi)動脈瘤的有效治療方式，有研究顯示改善患者圍手術(shù)期的營養(yǎng)狀態(tài)可減少術(shù)后并發(fā)癥，從而提高患者的預(yù)后[2]。目前針對顱內(nèi)動脈瘤手術(shù)患者圍手術(shù)期營養(yǎng)狀態(tài)的研究較少，圍手術(shù)期營養(yǎng)干預(yù)措施也缺乏循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)支持[3]。在此背景下，本研究對顱內(nèi)動脈瘤顯微夾閉手術(shù)患者進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)加速康復(fù)管理，并對其圍手術(shù)期的營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行了調(diào)查，分析營養(yǎng)狀態(tài)與術(shù)后并發(fā)癥的關(guān)系，為改進(jìn)顱內(nèi)動脈瘤患者圍手術(shù)期管理提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 前瞻性連續(xù)入組2018年1月- 2019年3月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行顯微外科夾閉手術(shù)的顱內(nèi)動脈瘤患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～75歲；②顱內(nèi)前循環(huán)（包括頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段、大腦前動脈、大腦中動脈及其分支、前交通動脈和后交通動脈）動脈瘤；③動脈瘤未破裂或動脈瘤破裂但Hunt-Hess分級≤4級；④進(jìn)行了動脈瘤顯微外科夾閉手術(shù)；⑤術(shù)前美國麻醉協(xié)會病情分級1～4級；⑥患者及家屬同意參與研究并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前手術(shù)區(qū)域存在感染或炎癥；②精神疾病或嚴(yán)重心理疾?。虎廴焉锲?、哺乳期女性；④參與其他臨床研究；⑤晚期腫瘤或預(yù)期壽命＜1年。

本研究獲得首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：KY2018-059-02）。

1.2 數(shù)據(jù)收集和分析 收集患者的臨床資料，包括人口學(xué)信息（年齡、性別）；既往病史（高血壓、糖尿?。?；動脈瘤的特點（部位、直徑、是否破裂）；術(shù)前營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)（血紅蛋白、白蛋白、空腹血糖水平，白細(xì)胞、血小板計數(shù)及纖維蛋白原水平）；術(shù)后至出院前的感染性和非感染性并發(fā)癥情況。

感染并發(fā)癥包括顱內(nèi)感染和肺部感染。顱內(nèi)感染診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：①患者出現(xiàn)發(fā)熱、顱內(nèi)高壓，腦脊液渾濁或膿性、白細(xì)胞增多、葡萄糖含量＜2.2 mmol/L及腦脊液葡萄糖含量/血清葡萄糖含量≤0.4 mmol/L，顱內(nèi)感染臨床診斷成立。②在臨床診斷基礎(chǔ)上，出現(xiàn)標(biāo)本涂片、引流管頭、植入物及腦脊液微生物培養(yǎng)陽性（排除污染和定植），病原學(xué)診斷成立。肺部感染依據(jù)《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南（草案）》診斷[5]。非感染并發(fā)癥包括下肢深靜脈血栓形成和卒中。下肢深靜脈血栓形成由下肢彩色多普勒超聲檢查明確診斷。卒中包括缺血性卒中和顱內(nèi)出血，出現(xiàn)相應(yīng)癥狀后經(jīng)頭顱CT確診。

根據(jù)術(shù)后是否發(fā)生上述1個及以上并發(fā)癥，將患者分為并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組。比較2組的基線資料和營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)的差異。

1.3 圍手術(shù)期營養(yǎng)干預(yù)方法和營養(yǎng)指標(biāo)的檢測所有患者住院期間均接受標(biāo)準(zhǔn)加速康復(fù)管理，其中營養(yǎng)管理流程包括術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查、營養(yǎng)評定及干預(yù)，術(shù)后動態(tài)營養(yǎng)檢測和干預(yù)。圍手術(shù)期營養(yǎng)干預(yù)方案和流程由神經(jīng)外科、營養(yǎng)科、麻醉科醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士共同討論制訂。

1.3.1 術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查、營養(yǎng)評定及干預(yù)患者入院24～48 h內(nèi)采用營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002）評分進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，NRS2002評分≥3分為存在營養(yǎng)風(fēng)險。營養(yǎng)相關(guān)的人體測量指標(biāo)包括①身高：患者赤足，測試人員讀數(shù)時雙眼應(yīng)與壓板平面等高；②體質(zhì)量：患者清晨空腹，排空大小便，穿單衣褲立于體重計中心測量；③BMI；④上臂圍：測量時左臂自然下垂，用軟皮尺先測出上臂中點位置（鷹嘴和尖峰連線中點），然后測中點位置的上臂周長；⑤三頭肌皮褶厚度（triceps skinfold thickness，TSF）：被測者上肢自然下垂，測定者以左手拇指將上臂背側(cè)中點皮膚連同皮下組織捏起，從拇指下測量1 cm左右處皮褶厚度，應(yīng)注意皮褶厚度計與上臂垂直。如患者為臥床，則將前臂舒適地橫置在胸部進(jìn)行測量；⑥小腿圍：用皮尺測量小腿最寬處周徑；⑦握力：用電子握力計測量優(yōu)勢手的握力，測量3次，取平均值。經(jīng)營養(yǎng)評定后，由營養(yǎng)科醫(yī)師依據(jù)《營養(yǎng)風(fēng)險及營養(yǎng)風(fēng)險篩查工具營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002臨床應(yīng)用專家共識（2018版）》診斷患者是否存在營養(yǎng)不良[6]。

術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)：對NRS2002評分＜3分的患者術(shù)前給予飲食宣教，強調(diào)蛋白質(zhì)類食物攝入；對NRS2002評分≥3分的患者制訂對應(yīng)的營養(yǎng)支持方案，計算患者住院期間的每日目標(biāo)能量攝入（25～30 kcal/kg，1 kcal=4.18 kJ）[7]，由營養(yǎng)科醫(yī)師決定進(jìn)一步營養(yǎng)支持方案，如口服營養(yǎng)補充（oral nutritional supplements，ONS）或啟動腸內(nèi)營養(yǎng)（enteral nutrition， EN）；若72 h仍未達(dá)到目標(biāo)能量攝入的60%，可考慮聯(lián)合腸外營養(yǎng)（parenteral nutrition， PN）支持。

術(shù)前措施：術(shù)前6 h停止進(jìn)固體食物，術(shù)前2～3 h可口服5%葡萄糖溶液200 mL（除既往有胃食管反流病患者）；術(shù)前2 h內(nèi)禁水。

1.3.2 術(shù)后營養(yǎng)支持措施和營養(yǎng)評定 ①無吞咽障礙的清醒患者術(shù)后早期恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食：術(shù)后4 h鼓勵進(jìn)水；術(shù)后6～12 h給予腸內(nèi)營養(yǎng)粉250 mL；術(shù)后12～24 h開始進(jìn)食流食，聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)粉250 mL；24～48 h進(jìn)食半流食；術(shù)后48 h進(jìn)普食。②術(shù)前無營養(yǎng)風(fēng)險的患者常規(guī)不加用ONS，術(shù)后3 d經(jīng)口進(jìn)食無法達(dá)到目標(biāo)能量攝入量的60%考慮加用ONS（根據(jù)需要量調(diào)整劑量）。③術(shù)后管飼的患者：對出現(xiàn)吞咽困難或意識障礙的患者，術(shù)中留置鼻胃管/鼻腸管給予管飼喂養(yǎng)。術(shù)后6～12 h給予5%葡萄糖/米湯試餐，無胃腸道并發(fā)癥者術(shù)后12～24 h過渡至短肽型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；術(shù)后24～48 h過渡至整蛋白型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑；術(shù)后48 h逐漸增加至目標(biāo)能量攝入。④PN：對于術(shù)后72 h給予ONS或鼻飼腸內(nèi)營養(yǎng)制劑后，仍無法達(dá)到目標(biāo)能量攝入60%的患者，考慮補充性PN支持，對于不耐受腸內(nèi)營養(yǎng)的患者，給予PN。⑤對住院期間存在營養(yǎng)不良的患者，出院前給予個體化營養(yǎng)指導(dǎo)。

術(shù)后營養(yǎng)評定指標(biāo)包括術(shù)后1 d和出院時的血紅蛋白、白蛋白和血糖水平，術(shù)后恢復(fù)普食時間，非自主體重下降（入院時空腹體重-出院時空腹體重）及出院時是否存在營養(yǎng)不良。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計量資料符合正態(tài)分布，采用表示，不符合正態(tài)分布的用M（P25～P75）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗或非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料采用頻數(shù)和率（%）描述，組間比較采用χ2檢驗。利用logistic回歸進(jìn)行多因素分析，將單因素分析中P＜0.05的變量以及根據(jù)臨床經(jīng)驗判斷可能對結(jié)局指標(biāo)有影響的變量作為自變量，將手術(shù)并發(fā)癥作為因變量（有并發(fā)癥=1，無并發(fā)癥=0），篩選出可能影響顱內(nèi)動脈瘤術(shù)后并發(fā)癥的因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組基線資料比較結(jié)果 共納入患者97例，年齡28～71歲，平均55.6±8.8歲，其中男性46例（47.4%），女性51例（52.6%）。64例術(shù)后無并發(fā)癥，33例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中有6例出現(xiàn)2種及以上并發(fā)癥，發(fā)生肺部感染7例（21.2%），顱內(nèi)感染8例（24.2%），下肢深靜脈血栓13例（39.4%），卒中11例（33.3%）。并發(fā)癥組既往高血壓、糖尿病史比例，動脈瘤破裂比例高于無并發(fā)癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；2組年齡、性別、動脈瘤部位和直徑等指標(biāo)的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表1）。

表1 并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組基線資料比較

2.2 并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果 單因素分析顯示并發(fā)癥組術(shù)前BMI、TSF、小腿圍均高于無并發(fā)癥組，血紅蛋白水平低于無并發(fā)癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；并發(fā)癥組術(shù)后營養(yǎng)干預(yù)以及不同營養(yǎng)方式（ONS、EN、PN）支持的比例均高于無并發(fā)癥組，PN持續(xù)時間長于無并發(fā)癥組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義；其余指標(biāo)2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（表2）。

表2 并發(fā)癥組和無并發(fā)癥組營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)比較

2.3 營養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)對并發(fā)癥影響的多因素分析結(jié)果 多因素分析顯示，患者術(shù)前高TSF是術(shù)后并發(fā)癥的獨立危險因素，術(shù)后1 d白蛋白水平高是術(shù)后并發(fā)癥的獨立保護(hù)因素（表3）。

表3 顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤并發(fā)癥獨立影響因素分析結(jié)果

3 討論

本研究通過多因素logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)前TSF和術(shù)后1 d白蛋白水平與前循環(huán)動脈瘤患者顯微外科夾閉術(shù)后并發(fā)癥相關(guān)。TSF是判斷皮下脂肪情況的一項重要指標(biāo)。有報道顯示外科手術(shù)患者的皮下脂肪厚度與術(shù)后傷口感染有關(guān)[8]。本研究結(jié)果顯示對于顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤患者，術(shù)前的TSF較高則術(shù)后感染等并發(fā)癥風(fēng)險升高。白蛋白是臨床常用的營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)，但除營養(yǎng)狀態(tài)外，其他因素也可能影響白蛋白水平，如炎癥狀態(tài)下患者體內(nèi)毛細(xì)血管通透性增加、體液重新分布等因素也可引起白蛋白降低[9-10]。本研究中發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)前循環(huán)動脈瘤患者術(shù)后1 d白蛋白水平為術(shù)后并發(fā)癥的保護(hù)性因素，即術(shù)后白蛋白水平越高，患者術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險越低。既往有研究者認(rèn)為，較高的白蛋白水平利于顱內(nèi)動脈瘤患者術(shù)后腦灌注的維持，而白蛋白水平降低與患者術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)和炎癥程度有關(guān)[11]。另一項多中心觀察性研究也發(fā)現(xiàn)入院72 h內(nèi)白蛋白水平降低與動脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者住院期間感染并發(fā)癥增加有關(guān)[12]。

目前有研究者認(rèn)為傳統(tǒng)的術(shù)前禁食方式可增加患者的術(shù)后應(yīng)激，不利于術(shù)后恢復(fù)[13]。加速康復(fù)外科管理下術(shù)前給予患者口服碳水化合物，讓患者從“禁食”狀態(tài)轉(zhuǎn)變?yōu)椤斑M(jìn)食”狀態(tài)，從而減少術(shù)后胰島素抵抗和蛋白質(zhì)丟失的風(fēng)險，保護(hù)肌肉組織[14-15]?；颊咝g(shù)后早日恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，攝入充足的蛋白質(zhì)，為合成代謝提供充足的營養(yǎng)底物，利于骨骼肌的保留和減少應(yīng)激因素。上述干預(yù)措施均是減輕手術(shù)應(yīng)激的可行措施。本研究對患者圍手術(shù)期進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)加速康復(fù)管理，管理方案由神經(jīng)外科、營養(yǎng)科、麻醉科醫(yī)師和責(zé)任護(hù)士共同討論制訂，具體措施包括術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險篩查、營養(yǎng)評定及干預(yù)，術(shù)后動態(tài)營養(yǎng)檢測和干預(yù)。在此干預(yù)背景下，未發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)動脈瘤患者術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險和營養(yǎng)不良與術(shù)后并發(fā)癥增加有關(guān)。研究中顱內(nèi)動脈瘤患者術(shù)前存在營養(yǎng)風(fēng)險比例為7.2%，術(shù)前存在營養(yǎng)不良的比例為5.1%，低于既往報道中其他外科如普外科、胸外科患者術(shù)前營養(yǎng)風(fēng)險比例和營養(yǎng)不良的比例[16]。可能由于本研究入組的顱內(nèi)動脈瘤患者術(shù)前營養(yǎng)狀態(tài)較好，平均BMI在25 kg/m2以上有關(guān)。另外，本研究中患者出院時營養(yǎng)不良發(fā)生率為6.2%，也相對較低，提示標(biāo)準(zhǔn)加速康復(fù)管理可能有利于患者術(shù)后營養(yǎng)支持，改善術(shù)后營養(yǎng)不良的發(fā)生。但本研究并沒有針對標(biāo)準(zhǔn)加速康復(fù)管理干預(yù)措施設(shè)立對照研究，因此不能得出確切的結(jié)論，后續(xù)可針對標(biāo)準(zhǔn)加速康復(fù)管理進(jìn)行隨機對照研究以進(jìn)一步探索更優(yōu)良的動脈瘤夾閉手術(shù)圍手術(shù)期營養(yǎng)管理措施。

本研究未能對出院患者進(jìn)一步隨訪，無法對患者遠(yuǎn)期并發(fā)癥、營養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行監(jiān)測。樣本量較小，有待更大樣本的關(guān)于顱內(nèi)動脈瘤患者圍手術(shù)期營養(yǎng)的臨床研究。

【點睛】本研究對前循環(huán)顱內(nèi)動脈手術(shù)患者圍手術(shù)期營養(yǎng)狀態(tài)和營養(yǎng)支持進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)加速康復(fù)管理，并進(jìn)行了前瞻性調(diào)查，發(fā)現(xiàn)TSF和術(shù)后1 d白蛋白水平是術(shù)后并發(fā)癥的獨立影響因素。