王軍 林偉明 李向陽 黃健 廖紅興 劉松浪 張平

后交叉韌帶（Posterior cruciate ligament，PCL）是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，而PCL斷裂是臨床上常見的膝關(guān)節(jié)損傷，且隨著運(yùn)動醫(yī)學(xué)的推廣和發(fā)展，有關(guān)PCL的研究也受到重視[1]。目前，關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)重建是治療PCL斷裂最有效的方法，而韌帶重建的材料來源主要有三種：自體四股腘繩肌腱、同種異體肌腱、人工韌帶，自體四股腘繩肌腱已被證明是前交叉韌帶（Anterior cruciate ligament，ACL）斷裂重建的良好材料，亦常應(yīng)用于PCL重建，但PCL較ACL粗大，強(qiáng)度約為ACL的兩倍，臨床約半數(shù)患者股薄肌長度不足且細(xì)小，導(dǎo)致四股腘繩肌強(qiáng)度不足，術(shù)后易出現(xiàn)韌帶松弛、關(guān)節(jié)失穩(wěn)等并發(fā)癥。同種異體肌腱因具有取材不受限制、強(qiáng)度有保障等優(yōu)點(diǎn)臨床也有應(yīng)用，但其具有腱-骨愈合時間長、可能產(chǎn)生免疫排斥反應(yīng)等缺點(diǎn)，臨床應(yīng)用受到一定的限制；LARS人工韌帶費(fèi)用高昂、其組織相容性及遠(yuǎn)期臨床效果均需進(jìn)一步觀察，在臨床上也未能廣泛應(yīng)用[2～4]。因此，取材已成為PCL重建手術(shù)的關(guān)鍵之一，腓骨長肌腱長度、直徑均較為理想，走行表淺、遠(yuǎn)離膝關(guān)節(jié)、不會加重膝關(guān)節(jié)原有損傷，且非踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的單一因素[5]。我院關(guān)節(jié)外科于2019年12月～2021年6月收治的20例經(jīng)臨床確診為PCL斷裂患者，經(jīng)關(guān)節(jié)鏡下自體腓骨長肌腱移植重建PCL手術(shù)后療效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)院內(nèi)倫理委員會審核并批準(zhǔn)通過?；仡櫺赃x取我院關(guān)節(jié)外科于2019年12月～2021年6月收治的20例經(jīng)臨床確診為PCL斷裂患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均通過核磁共振（MRI）掃描確診為PCL斷裂；②年齡≥18歲；③入院后均接受關(guān)節(jié)鏡下自體腓骨長肌腱移植重建PCL手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重骨質(zhì)疏松癥者；②踝關(guān)節(jié)功能障礙或異常者；③合并嚴(yán)重腎功能不全者；④合并嚴(yán)重精神疾病，無法正常溝通者。20例患者中，男15例，女5例；年齡18～69歲，平均（43.35±16.73）歲。所有患者均獲得6～12個月的隨訪。

1.2 手術(shù)及分組方法 所有患者全麻，取平臥位。選用下肢充氣止血帶（壓力值300mmHg），關(guān)節(jié)鏡下評估PCL損傷情況及合并關(guān)節(jié)軟骨和半月板的受損程度，并開始對受損的關(guān)節(jié)軟骨及半月板做修復(fù)處理。①移植物的切取及制備：于外踝后上方做20～30mm的縱向切口，暴露并確定腓骨長肌腱及腓骨短肌腱，將腓骨短肌腱與腓骨長肌腱做相應(yīng)的縫合，并在縫合點(diǎn)近端切斷腓骨長肌腱，取出腓骨長肌腱，患者可取出的肌腱長度≥27cm則編織為三股（三股組），若取腱長度＜27cm則編織為兩股（兩股組）。②骨隧道的建立：關(guān)節(jié)鏡下清除后間室部分滑膜組織，暴露PCL脛骨端及股骨內(nèi)髁外側(cè)面的股骨端，分別建立骨隧道。③腓骨長肌腱的植入及固定：用帶線袢鋼板將腓骨長肌腱從脛骨隧道引向股骨隧道并翻轉(zhuǎn)袢鋼板固定，脛骨側(cè)選取醫(yī)用可吸收擠壓螺釘對植入的腓骨長肌腱進(jìn)行固定。

1.3 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練 應(yīng)用可調(diào)屈伸式支具固定6周，且為了預(yù)防術(shù)后發(fā)生脛骨后沉，需給患者脛骨近端添加護(hù)墊。術(shù)后24h開始進(jìn)行直腿抬高、踝泵及股四頭肌收縮訓(xùn)練。術(shù)后14天開始閉鏈屈伸訓(xùn)練，且在支具固定下做部分負(fù)重。7周后取下支具，開始戴護(hù)膝至術(shù)后12周，且逐步開始增加負(fù)重至完全負(fù)重。

1.4 療效評估指標(biāo) 記錄所有患者術(shù)前和術(shù)后末次隨訪時國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會（International knee documentation committee，IKDC）評分、膝關(guān)節(jié)后向松弛度（KT-2000測量儀測得）、Lysholm評分、疼痛視覺模擬（Visual analog score，VAS）評分、美國矯形足踝協(xié)會（American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS）踝關(guān)節(jié)評分、膝關(guān)節(jié)屈伸活動度、后抽屜試驗情況。IKDC評分、Lysholm評分滿分均為100分，分值越高說明膝關(guān)節(jié)受損越小，功能越好。VAS滿分為10分，評分越高，說明疼痛程度越嚴(yán)重。AOFAS踝關(guān)節(jié)評分滿分100分，分值越高說明踝關(guān)節(jié)受損越小，功能越好。膝關(guān)節(jié)屈伸活動度最高一般為130°，活動范圍越廣，說明膝關(guān)節(jié)功能越好。后抽屜試驗陽性提示患者膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)，PCL發(fā)生損傷。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析 選用SPSS 25.0統(tǒng)計軟件建立數(shù)據(jù)庫并對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。符合正態(tài)分布的計量資料用±s表示，組內(nèi)術(shù)前和術(shù)后比較選用配對t檢驗，組間比較選用獨(dú)立樣本t檢驗。P＜0.05說明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 關(guān)節(jié)鏡下自體腓骨長肌腱移植重建術(shù)后療效分析 20例患者均順利完成手術(shù)，且術(shù)后未出現(xiàn)切口感染、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥?；颊咝g(shù)前和術(shù)后末次隨訪的IKDC評分、雙膝后向松弛度差值、Lysholm評分、VAS評分、雙膝關(guān)節(jié)屈伸活動度比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001），AOFAS踝關(guān)節(jié)評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前后抽屜試驗的結(jié)果均為陽性，術(shù)后末次隨訪結(jié)果均為陰性。見表1。

2.2 關(guān)節(jié)鏡下自體腓骨長肌腱移植重建術(shù)后MRI圖像分析 MRI圖像顯示，關(guān)節(jié)鏡下自體腓骨長肌腱移植重建后交叉韌帶患者術(shù)后恢復(fù)良好，見圖1。

2.3 兩股組與三股組患者關(guān)節(jié)鏡下自體腓骨長肌腱移植重建術(shù)后療效比較 本組20例患者中兩股組為11例，三股組為9例，兩組患者術(shù)前和術(shù)后末次隨訪的IKDC評分、雙膝后向松弛度差值、Lysholm評分、VAS評分、AOFAS踝關(guān)節(jié)評分、膝關(guān)節(jié)屈伸活動度組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）。兩組患者術(shù)后末次隨訪IKDC評分、雙膝后向松弛度差值、Lysholm評分、VAS評分、膝關(guān)節(jié)屈伸活動度組內(nèi)與術(shù)前比較均有明顯改善（均P＜0.05），但術(shù)后末次隨訪AOFAS踝關(guān)節(jié)評分與術(shù)前比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表1 手術(shù)前后療效比較（±s）

表1 手術(shù)前后療效比較（±s）

項目 術(shù)前 術(shù)后末次隨訪 t p IKDC評分（分） 34.47±5.86 88.02±6.38 -25.486＜0.001雙膝后向松弛度差值（mm） 12.47±2.93 3.61±0.85 12.751＜0.001 Lysholm評分（分） 37.42±7.19 86.02±7.26 -24.569＜0.001 VAS評分（分） 7.26±1.34 2.16±0.44 18.757＜0.001 AOFAS踝關(guān)節(jié)評分（分）96.74±2.03 94.61±2.86 -0.816 0.741膝關(guān)節(jié)屈伸活動度（°）84.15±4.69124.73±7.51-16.314＜0.001

圖1 自體腓骨長肌腱移植重建術(shù)后MRI

表2 兩股組與三股組患者關(guān)節(jié)鏡下自體腓骨長肌腱移植重建術(shù)后療效比較（±s）

表2 兩股組與三股組患者關(guān)節(jié)鏡下自體腓骨長肌腱移植重建術(shù)后療效比較（±s）

注：與術(shù)前比較，*P＜0.05

組別 例數(shù) IKDC評分（分） 雙膝后向松弛度差值（mm） Lysholm評分（分）術(shù)前 術(shù)后末次隨訪 術(shù)前 術(shù)后末次隨訪 術(shù)前 術(shù)后末次隨訪兩股組 11 33.96±5.83 89.11±6.41* 12.38±2.88 3.59±0.83* 37.86±7.32 86.51±7.39*三股組 9 34.98±5.88 86.93±6.32* 12.56±2.95 3.63±0.86* 36.98±7.11 85.53±7.21*t 0.388 0.761 0.138 0.106 0.271 0.298 P 0.703 0.456 0.892 0.917 0.790 0.769組別 例數(shù) VAS評分（分） AOFAS踝關(guān)節(jié)評分（分） 膝關(guān)節(jié)屈伸活動度（°）術(shù)前 術(shù)后末次隨訪 術(shù)前 術(shù)后末次隨訪 術(shù)前 術(shù)后末次隨訪兩股組 11 7.31±1.38 2.21±0.49* 96.87±2.06 94.70±2.91 84.33±4.72 125.58±7.64*三股組 9 7.21±1.32 2.11±0.42* 96.61±1.99 94.52±2.83 83.97±4.64 123.88±7.45*t 0.164 0.483 0.285 0.139 0.171 0.501 P 0.871 0.635 0.779 0.891 0.866 0.623

3 討論

PCL受損是日常生活中常見的運(yùn)動性膝關(guān)節(jié)損傷，約占膝關(guān)節(jié)韌帶損傷的20%，而PCL是保持膝關(guān)節(jié)后向穩(wěn)定的重要組成部分，其受損將在很大程度上降低患者的生活質(zhì)量，影響患者的身心健康[6～8]。Freychet等[9]研究表明，相對于保守治療，手術(shù)治療是PCL損傷程度較重（如PCL斷裂）患者更好的選擇，能幫助患者更快更好地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，提高預(yù)后水平。應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療膝關(guān)節(jié)損傷已成為主流[10，11]，很大程度上彌補(bǔ)了傳統(tǒng)切開復(fù)位手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)中視野受限等不足。目前臨床上常采用關(guān)節(jié)鏡下四股自體腘繩肌腱束移植進(jìn)行PCL斷裂后重建治療，但國內(nèi)有文獻(xiàn)指出，中國人的PCL直徑在10.0mm左右，而國內(nèi)漢族人中很少有四股自體腘繩肌腱束直徑超過8.0mm，女性四股自體腘繩肌腱束平均直徑只有5.9mm，移植物引入膝關(guān)節(jié)后，其在重塑進(jìn)程中受到的張力相對較大，進(jìn)而出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)后向松弛[12，13]。國外Palmer等[14]通過分析比較不同肌腱的生物力學(xué)差異，結(jié)果表明腓骨長肌腱在極限拉伸力等方面相較于同組其他肌腱具有顯著優(yōu)勢，適合用于膝關(guān)節(jié)的重建。因此，本研究選擇通過關(guān)節(jié)鏡下自體腓骨長肌腱移植手術(shù)來進(jìn)行PCL斷裂后的重建，旨在為臨床選擇合理的手術(shù)治療PCL斷裂提供參考。

本研究結(jié)果顯示，行關(guān)節(jié)鏡下自體腓骨長肌腱移植重建PCL的患者術(shù)后并未出現(xiàn)切口感染、血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，說明手術(shù)安全性較高。末次隨訪的IKDC評分、Lysholm評分分別為（88.02±6.38）分、（86.02±7.26）分，相比于術(shù)前的（34.47±5.86）分及（37.42±7.19）分均有明顯提升（均P＜0.001），說明患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能有很大改善，與石偉等[15]的研究結(jié)果一致?；颊咝g(shù)后末次隨訪VAS評分為（2.16±0.44）分，相較于術(shù)前的（7.26±1.34）分明顯下降（P＜0.001），說明術(shù)后患者疼痛程度有所減緩，疾病有所減輕?；颊咝g(shù)后末次隨訪雙膝后向松弛度差值為（3.61±0.85）mm，相比于術(shù)前的（12.47±2.93）mm明顯縮小（P＜0.001）；且患者術(shù)后末次隨訪后抽屜試驗均為陰性，而術(shù)前后抽屜試驗結(jié)果全部為陽性，均說明患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)后向不穩(wěn)有較大改善，同時也說明患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)恢復(fù)良好，與仲鶴鶴等[16]的研究結(jié)果相似?；颊咝g(shù)后末次隨訪膝關(guān)節(jié)屈伸活動度為（124.73±7.51）°，相比于術(shù)前的（84.15±4.69）°有明顯提高（P＜0.001），說明術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能有很大程度上的強(qiáng)化，符合手術(shù)預(yù)期效果。

腓骨長肌腱切取后是否影響足部踝關(guān)節(jié)功能也是臨床上需要重視的問題。張銀龍等[17]認(rèn)為腓骨長肌腱切取后對患者的足部踝關(guān)節(jié)外翻力度等踝關(guān)節(jié)功能有一定的影響。王棚等[18]的研究結(jié)果則表明腓骨長肌腱切取后對患者足部踝關(guān)節(jié)功能沒有影響。本研究結(jié)果顯示，患者術(shù)前和術(shù)后末次隨訪AOFAS踝關(guān)節(jié)評分為（96.74±2.03）、（94.61±2.86）分，兩者間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.741），說明腓骨長肌腱切取后對患者足部踝關(guān)節(jié)功能并未造成顯著的不良影響，進(jìn)一步證實了關(guān)節(jié)鏡下腓骨長肌腱切取后移植治療PCL斷裂的可行性和安全性。本研究兩股組與三股組患者關(guān)節(jié)鏡下自體腓骨長肌腱移植重建術(shù)后末次隨訪IKDC評分、雙膝后向松弛度差值、Lysholm評分、VAS評分、膝關(guān)節(jié)屈伸活動度與術(shù)前比較均有明顯改善（均P＜0.05），提示患者自體腓骨長肌腱編織為兩股或三股均能獲得滿意療效；兩組患者IKDC評分、雙膝后向松弛度差值、Lysholm評分、VAS評分、AOFAS踝關(guān)節(jié)評分、膝關(guān)節(jié)屈伸活動度在術(shù)前組間比較、術(shù)后末次隨訪組間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），說明腓骨長肌腱的直徑較粗，兩股編織就能滿足肌腱強(qiáng)度的要求，取腱長度能滿足兩股編織即可。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下自體腓骨長肌腱移植重建PCL的臨床效果較優(yōu)，對足部踝關(guān)節(jié)功能無顯著影響，臨床上推薦用于治療PCL斷裂的患者。本研究存在以下不足：單中心、樣本量較少、隨訪時間較短、回顧性研究，結(jié)果可能出現(xiàn)偏倚，有待多中心、大樣本量、隨訪時間長的前瞻性研究做進(jìn)一步指正。