顧增輝 吳晨穎 胡正輝 章少典 徐煒 李柳炳

患者，女，67歲，因“車(chē)禍致多發(fā)傷6h”于2019年6月29日收入我院?；颊?h前下班路上騎電動(dòng)三輪車(chē)與一輛面包車(chē)相撞，當(dāng)時(shí)神志清楚，訴胸、腹部痛及右下肢疼痛、流血，不能行走，立即被送至醫(yī)院就診。查體：右側(cè)小腿腫脹、畸形，局部開(kāi)放性傷口10cm×3cm，皮膚條件差，局部傷口污染，假關(guān)節(jié)形成，骨折端外露，右下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)良好，末梢血運(yùn)可。急診CT提示；①左腎挫裂傷，左腎包膜下血腫；②雙肺背側(cè)斑片影，考慮挫傷；③右側(cè)脛腓骨多發(fā)骨折，右小腿軟組織腫脹伴多發(fā)積氣；④右足多發(fā)跖骨骨折，右足舟骨及第1楔骨局部欠光整，見(jiàn)圖1。入院后查血常規(guī)：快速C-反應(yīng)蛋白73.6mg/L，血紅蛋白79g/L，血小板計(jì)數(shù)54×109/L。血漿：凝血酶原時(shí)間15.2s，抗凝血酶Ⅲ61.0%。血清:降鈣素原0.281ng/ml，肌紅蛋白456ng/ml，鉀3.11mmol/L，白蛋白31.7g/L，肌酐37μmol/L。下肢血管彩超:雙側(cè)股動(dòng)脈、腘動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常；雙側(cè)股靜脈、腘靜脈未見(jiàn)明顯異常。入院診治：①左腎挫傷；②肺挫傷；③右側(cè)脛腓骨骨折；④右側(cè)跖骨骨折。

急診行右側(cè)脛腓骨骨折切開(kāi)復(fù)位外固定術(shù)+清創(chuàng)縫合術(shù)+VAC負(fù)壓吸引術(shù)，術(shù)后予氣管插管呼吸機(jī)輔助通氣、抗感染，營(yíng)養(yǎng)支持治療。入院6d后，行右小腿肌肉清創(chuàng)術(shù)+VAC負(fù)壓吸引術(shù)+外固定架調(diào)整術(shù)+右外踝骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)，術(shù)中復(fù)位骨折端并臨時(shí)固定，保留碎骨塊，置入外踝解剖鋼板1枚，透視見(jiàn)右外踝骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定位置良好。因皮膚條件差，釘?shù)捞幱袧B液，術(shù)中未將外固定轉(zhuǎn)為內(nèi)固定，繼續(xù)保持外固定架治療。入院31d后，患者病情平穩(wěn)，右小腿傷口換藥，出院。

圖1 患者急診CT影像

出院后密切隨訪，觀察患者骨折恢復(fù)情況（見(jiàn)圖2）。術(shù)后4個(gè)月，右下肢正側(cè)位X線片顯示骨折端邊緣不整齊，無(wú)明顯骨痂生長(zhǎng)，斷端間隙增寬，懷疑為骨折延遲愈合；術(shù)后5個(gè)月，復(fù)查右下肢正側(cè)位X線片顯示骨折端仍無(wú)明顯骨痂生長(zhǎng)，診斷為骨折延遲愈合；術(shù)后6個(gè)月，第一次調(diào)整外固定架，將外固定架調(diào)松并輔以體外沖擊波治療（Extracorporeal shockwave therapy，ESWT），旨在通過(guò)下肢負(fù)重的壓力以及沖擊波的治療刺激骨折端骨痂形成；術(shù)后8個(gè)月，第二次調(diào)整外固定架，將外固定架調(diào)緊以鞏固新生骨痂；術(shù)后10個(gè)月，第三次調(diào)整外固定架，將外固定架調(diào)松并輔以ESWT，原理同上；術(shù)后12個(gè)月，逐步撤除外固定架，右下肢正側(cè)位X線片顯示骨痂生長(zhǎng)良好、骨折線更加模糊，患者行走功能恢復(fù)較好；術(shù)后15個(gè)月，撤除所有外固定架，復(fù)查右下肢正側(cè)位X線及右下肢全長(zhǎng)正位片顯示骨折愈合，下肢力線可，肢體長(zhǎng)度恢復(fù)到正常水平，步態(tài)正常。體外沖擊波治療時(shí)，患者取仰臥位，選取右下肢脛骨骨折端延遲愈合區(qū)和相鄰骨質(zhì)為治療點(diǎn)，每次治療至少選擇2～4個(gè)治療點(diǎn)，每個(gè)點(diǎn)沖擊1 000次，共沖擊2 000～4 000次，設(shè)備工作壓力為100kPa，沖擊頻率為7Hz。每次治療間隔7d，4次為一個(gè)療程，治療2個(gè)療程，共2個(gè)月。

圖2 患者術(shù)后右下肢正側(cè)位X線及右下肢全長(zhǎng)正位片

討論 開(kāi)放性脛腓骨骨折是骨科常見(jiàn)的急性嚴(yán)重創(chuàng)傷之一，由于脛腓骨周?chē)浗M織覆蓋較少、血供不充足的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，導(dǎo)致患者術(shù)后易出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥，如骨折延遲愈合、骨不連以及感染等。

目前，針對(duì)開(kāi)放性脛腓骨骨折的治療主要有內(nèi)固定和外固定兩種治療方案。相較于髓內(nèi)釘固定等內(nèi)固定方式，外固定架不僅能隨時(shí)調(diào)整骨折的對(duì)位線，還可以更好地控制骨折部位固定的穩(wěn)定性且對(duì)關(guān)節(jié)的影響較小，同時(shí)術(shù)中可減少對(duì)骨髓、骨內(nèi)膜等造成的損傷，特別適用于軟組織損傷嚴(yán)重合并感染的患者[1]。此外，經(jīng)皮膚鉆孔穿釘操作簡(jiǎn)便，可減少對(duì)軟組織血供的破壞，并且外固定架與骨折斷端間存有充足空間，便于術(shù)后傷口清理和換藥[2]。本例患者因車(chē)禍傷后皮膚條件差、局部傷口污染，遂采用外固定架臨時(shí)固定；術(shù)后后期釘?shù)捞幊霈F(xiàn)滲液、存在感染風(fēng)險(xiǎn)，所以仍保持外固定架治療。

骨不連和延遲愈合是骨折術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥，病因不明，但相關(guān)研究表明二者的發(fā)生與骨折端失穩(wěn)和血流異常有關(guān)，目前其治療仍是骨科領(lǐng)域的挑戰(zhàn)性難題之一。美國(guó)FDA制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)：骨折后9個(gè)月未見(jiàn)形成顯著骨痂且不間斷治療3個(gè)月后仍無(wú)骨痂長(zhǎng)出，則為骨不連；骨折端術(shù)后4個(gè)月仍未愈合，X線顯示斷端間隙明顯，則為延遲愈合；二者可合稱(chēng)為骨不愈合，其發(fā)生率約為10%[3，4]。骨不愈合一旦發(fā)生，不僅影響患者生活質(zhì)量，還增加了其經(jīng)濟(jì)壓力。

物理方法和化學(xué)方法是目前治療骨不愈合的主要手段。近年來(lái)骨不愈合的物理療法被證實(shí)具有滿意的治療效果，尤其是ESWT，其高效、無(wú)創(chuàng)、并發(fā)癥少、治療費(fèi)用低，具備替代手術(shù)治療的潛在價(jià)值。Valchanou等[5]于1991年首先將沖擊波應(yīng)用于骨不連的治療，使人們對(duì)這項(xiàng)技術(shù)的認(rèn)識(shí)和理解得到了極大的提高。ESWT通過(guò)作用于骨不連部位產(chǎn)生微小骨折，從而刺激患處重新進(jìn)入骨折愈合過(guò)程，還能促進(jìn)表達(dá)、上調(diào)各種促血管生成以及促骨生長(zhǎng)因子，進(jìn)一步促進(jìn)骨折愈合[6]。本例患者術(shù)后5個(gè)月時(shí)X線顯示脛骨骨折端骨痂形成較少，骨折線明顯，診斷為骨折延遲愈合，故輔以ESWT促進(jìn)骨折愈合。ESWT治療6個(gè)月后，脛腓骨正側(cè)位X線片顯示骨痂生長(zhǎng)良好，可達(dá)骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)，僅在沖擊部位出現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥。ESWT治療過(guò)程中應(yīng)遵循“適量多次”的原則，沖擊波能量以患者所能耐受的最大強(qiáng)度為基點(diǎn)，后續(xù)治療中再逐步增加；治療點(diǎn)應(yīng)選擇在血管神經(jīng)較少的一側(cè)，盡量讓病變部位吸收最大能量沖擊波，同時(shí)治療區(qū)域必須涂抹耦合劑，不能存有空氣，最大程度減少治療帶來(lái)的損傷。

相比于傳統(tǒng)手術(shù)治療骨不愈合，ESWT具有高效、治療費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)單且并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)。Notarnicola等[7]回顧性比較了118例腕舟骨骨不連患者，觀察組（58例）接受ESWT，對(duì)照組（60例）接受手術(shù)治療。術(shù)后1年的隨訪中，ESWT組愈合率為79.3%，手術(shù)治療組愈合率為78.3%。Willems等[8]報(bào)道ESWT治療骨折延遲愈合和骨不連的平均愈合率分別為86%和73%，手術(shù)治療骨不連的平均愈合率為81%，但手術(shù)治療常帶來(lái)感染、神經(jīng)血管損傷等并發(fā)癥，而ESWT后僅出現(xiàn)輕微并發(fā)癥，如瘀點(diǎn)、局部水腫和血腫等。

與以往外固定架治療不同，本例患者治療過(guò)程中采用了動(dòng)態(tài)調(diào)整外固定架的治療方案，分別于術(shù)后6、8、10個(gè)月調(diào)整外固定架。術(shù)后結(jié)合X線片下肢力線和骨痂的形成情況，相應(yīng)地調(diào)整外固定架，如骨折端外側(cè)骨痂較少則松外側(cè)支架，然后囑患者負(fù)重行走，用下肢負(fù)重的壓力刺激骨折端，然后再將外固定架調(diào)緊來(lái)鞏固新生骨痂。根據(jù)Wolff定律和張力-應(yīng)力法則，動(dòng)態(tài)調(diào)整外固定架可通過(guò)對(duì)骨折斷端的牽伸和壓縮，反復(fù)啟動(dòng)機(jī)體骨折愈合機(jī)制以及提供更加有利于愈合的生物學(xué)環(huán)境，再輔以ESWT，能夠促使骨痂不斷形成以實(shí)現(xiàn)骨折愈合[9]。

綜上所述，開(kāi)放性脛腓骨骨折常因其特殊的解剖結(jié)構(gòu)以及骨折后骨折端失穩(wěn)和血流異常等因素，易導(dǎo)致骨不連或延遲愈合等并發(fā)癥。臨床上，外固定架治療開(kāi)放性脛腓骨骨折取得了滿意的治療效果，在此基礎(chǔ)上我們加以改進(jìn)，通過(guò)動(dòng)態(tài)調(diào)整外固定架來(lái)促使骨痂不斷形成以實(shí)現(xiàn)骨折愈合，再輔以ESWT治療骨不愈合，相比于傳統(tǒng)手術(shù)治療的費(fèi)用高、副作用大、給患者帶來(lái)二次傷害等缺點(diǎn)，ESWT以高效、治療費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)單且并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)逐漸為臨床醫(yī)生所接受。因此，動(dòng)態(tài)調(diào)整外固定架聯(lián)合ESWT治療開(kāi)放性脛腓骨骨折，尤其是對(duì)于伴有局部皮膚條件差的患者，具有較好的治療效果，值得在臨床上推廣應(yīng)用。