周武燕 陳 新 鄒 紅

無牙頜屬于臨床難度較高的一類修復(fù)病例[1]，低平甚至低凹的下頜骨修復(fù)則更難。本病例患者牙槽骨重度吸收，牙槽嵴區(qū)形成凹陷，剩余牙槽骨在頦孔上方?jīng)]有骨質(zhì)，屬于Atwood 和Cawood 分類法中的Ⅳ類[2]。這樣極端條件的牙列缺失患者，臨床工作中較為罕見，現(xiàn)報告如下。

1.病例介紹

患者，男性，63 歲，因“全口無牙近30 年”就診?；颊呷谘廊笔Ы?0 年，共戴用全口義齒3 副，現(xiàn)戴義齒是10+年前于外院修復(fù)。患者訴舊義齒咀嚼困難，嚼不碎，進(jìn)食費力，且上頜易脫落?；颊咭笾匦伦鲆桓绷x齒，改善嚼不碎和反復(fù)脫落的問題?？谕鈾z查：患者面部基本對稱，鼻唇溝變深，唇紅部顯窄，唇部塌陷，頦部前突，蒼老面容(圖1)。兩側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)未見明顯異常?？趦?nèi)檢查：上、下頜均為無牙頜。上頜牙槽嵴低圓(圖2a)，腭穹隆平坦，雙側(cè)頰系帶附著距牙槽嵴頂接近，前庭溝較淺，雙側(cè)上頜結(jié)節(jié)不明顯。下頜牙槽嵴吸收嚴(yán)重(圖2b)，達(dá)頜骨基骨，整個牙槽嵴區(qū)形成凹陷，尤其右側(cè)頦孔區(qū)，可捫及頦孔，未觸及骨尖、骨刺，黏膜較薄。舌體較肥大，后縮，舌下皺襞區(qū)海綿樣組織欠豐富，唾液分泌粘稠，量多。下牙弓較上牙弓大。CRCY 顯示(圖3)：下頜骨重度吸收，整個下頜骨體厚度不足1cm，右側(cè)頦孔區(qū)吸收最嚴(yán)重，骨厚度僅剩余約1mm，頦孔上方1/ 2沒有骨質(zhì)。舊義齒磨耗嚴(yán)重(圖4)，垂直距離較低，咬合面尖窩溝嵴形態(tài)不清晰，上頜基托邊緣過長，下頜基托較厚，上下頜基托均與黏膜不密貼。診斷為：上下頜牙列缺失。治療方案：(1)種植固定義齒修復(fù)；(2)種植覆蓋義齒修復(fù)；(3)全口義齒修復(fù)?；颊哐啦酃枪橇枯^差，患者及家屬拒絕行骨增量手術(shù)，故患者選擇全口義齒修復(fù)。

圖1 初診面相

圖2 口內(nèi)相

圖3 CRCY

圖4 舊義齒

2.治療過程

2.1 選用CDG(韓國品牌名稱)的全口義齒專用托盤(圖5a 左)，牙科用萬能蠟燙軟后在托盤上三點定位并墊高托盤，放入口內(nèi)輕輕加壓，壓至托盤邊緣距黏膜轉(zhuǎn)折2mm，托盤邊緣不足處用蠟加長(圖5b)。

圖5 托盤

2.2 利用注射器輔助制取初印模，將印模材料從一側(cè)下頜舌骨肌后窩經(jīng)口底注射至另一側(cè)下頜舌骨肌后窩，繼續(xù)從磨牙后墊沿前庭溝底注射至另一側(cè)磨牙后墊；然后將盛有印模材的CDG 托盤放置于口中并做肌功能整塑獲得初印模。圖6 可看出，下頜骨吸收嚴(yán)重，整個牙槽嵴區(qū)由凸起的印模材料充滿。該印模記錄了牙槽嵴周圍軟硬組織的形態(tài)及關(guān)系，松軟褶皺的軟組織展平，暴露出骨面輪廓，磨牙后墊完整清晰。

圖6 初印模

2.3 灌注初印模后用光固化樹脂片制作個別托盤，在口內(nèi)試個托，個托邊緣離開黏膜轉(zhuǎn)折處2mm，調(diào)改合適。上頜用邊緣整塑蠟整塑個托邊緣(圖7a)。下頜因印模難度大，筆者曾嘗試單純進(jìn)行托盤邊緣的整塑，但制取出的印模效果不佳，褶皺的黏膜不能被展平，骨面形態(tài)暴露不佳。故改為將燙軟的紅膏置于個別托盤內(nèi)，放入口內(nèi)均勻加壓，引導(dǎo)患者做肌功能整塑，取出托盤，檢查邊緣形態(tài)不合適處，將該段紅膏烤軟后再放入口內(nèi)重復(fù)肌功能整塑動作，反復(fù)檢查，反復(fù)將不合適區(qū)域的紅膏烤軟再整塑，直至獲得更貼合的個別托盤，能將褶皺的黏膜展平，從而得到清晰的骨面形態(tài)(圖7b)。

圖7 個別托盤

2.4 利用整塑好的個別托盤制取終印模(圖8)。印模完整清晰，記錄了與全口義齒相關(guān)的解剖標(biāo)志，尤其是下頜舌骨后窩、舌側(cè)翼緣區(qū)、磨牙后墊、頰棚區(qū)等重要解剖結(jié)構(gòu)。褶皺的黏膜被展平，骨面形態(tài)暴露良好，印模邊緣充分伸展，并有適宜的厚度和形態(tài)。

圖8 終印模

2.5 圍模灌注，修整終模型(圖9)。

圖9 終模型

2.6 轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系，并制作過渡義齒(圖10)，過渡義齒下頜后牙不排人工牙。

圖10 過渡義齒

2.7 過渡義齒戴用3 個月后重上牙合架，重新排列上下人工牙，制作終義齒(圖11)。

圖11 終義齒

2.8 終義齒戴牙(圖12)

圖12 終義齒戴牙

3.討論

3.1 患者舊義齒已戴用十余年，期間下頜基托不斷重襯，下頜骨持續(xù)萎縮。這也提示不合適的義齒應(yīng)及時重做，并針對牙槽嵴的不同情況重新設(shè)計咬合，調(diào)整人工牙的排列、磨光面形態(tài)、基托范圍等。不能單純在組織面重襯，否則不合適的義齒可能會加速牙槽嵴的吸收。

3.2 關(guān)于手術(shù)方案 近年來種植技術(shù)日新月異，已能為無牙頜患者恢復(fù)較好的口腔功能，但由于受患者全身情況、頜骨條件、心理因素和經(jīng)濟(jì)狀況等因素的限制，全口義齒仍是無牙頜患者口頜功能重建的重要治療手段[3]。此病例下頜骨最薄處厚度僅約1mm，垂直骨增量手術(shù)異常艱難，患者拒絕種植方案。

3.3 下頜印模的制取 無牙頜患者的印模制取是全口義齒修復(fù)成功的基礎(chǔ)[4]。常規(guī)全口印模中，印模材制取出的下頜骨印跡為凹陷，灌注出石膏模型后下頜骨形態(tài)為凸起。此病例正好相反，從圖6、圖9b 可以看到，印模材制取出的下頜骨印跡為凸起，灌注出石膏模型后下頜骨形態(tài)為凹陷。在制取印模過程中，沒有一個成品托盤合適，此病例選用韓國CDG 全口義齒專用托盤。與常規(guī)全口托盤相比，CDG 托盤的形態(tài)經(jīng)改良(如圖5a)，其頰舌側(cè)翼緣區(qū)較短，特別適合牙槽嵴重度吸收的低平牙槽嵴；磨牙后墊區(qū)及下頜舌骨后窩區(qū)托盤延長，且磨牙后墊區(qū)上翹，避免壓迫磨牙后墊。此區(qū)域是全口義齒獲得固位力的關(guān)鍵區(qū)域，CDG 托盤彌補(bǔ)了傳統(tǒng)全口托盤磨牙后墊區(qū)及下頜舌骨后窩區(qū)伸展不足的問題。

3.4 關(guān)于咬合 從圖3 可以看到，CRCY 顯示患者整個下頜骨體厚度不足1cm，右側(cè)頦孔區(qū)吸收最嚴(yán)重，骨厚度僅剩余約1mm，不合適的咬合力可能會導(dǎo)致下頜骨斷裂。有學(xué)者[5-7]提出過渡性治療義齒是解決疑難病例的行之有效的方法，即下頜后牙區(qū)暫不排列人工牙，而是選用與合平面平行的平面板，上頜后牙僅舌尖與平面板接觸，接觸點位于下頜牙槽嵴受力區(qū)內(nèi)，頰尖與平面板脫離接觸?；颊叽饔眠^渡義齒后定期復(fù)診進(jìn)行咬合調(diào)整，去除合干擾，尤其是側(cè)方合干擾。待患者在平面板上形成穩(wěn)定的咬痕后，再次轉(zhuǎn)移頜位關(guān)系，根據(jù)咬痕排列人工牙。過渡義齒的意義在于：先恢復(fù)垂直高度，讓患者在此高度上自由咀嚼，逐漸找到患者舒適的正中關(guān)系。該位置是患者自主調(diào)節(jié)而確定的，是適合患者的個性化最適建牙合頜位。這樣可避免現(xiàn)有的各種正中關(guān)系記錄法可重復(fù)性低且技術(shù)敏感度高的缺點?；谝酝鶎W(xué)者的研究結(jié)論[8-10]，此病例合型選擇舌側(cè)集中合，主要表現(xiàn)為牙尖交錯位時上頜后牙舌尖與下頜后牙的中央窩接觸，其頰尖不接觸，由于合接觸集中于舌側(cè)，大大減少側(cè)向力。