邱先桃，任建萍，賀夢妍，任理仙，曹慶春，王錦晶，王文婷

頸肩痛是常見的肌肉骨骼疼痛，作為常見的臨床癥狀之一，可分為特異性疼痛和非特異性疼痛［1］。非特異性疼痛是指由于頸部或頸椎在活動過程中出現(xiàn)頸部軟組織損傷或拉傷引起的，以局部腫脹、疼痛、功能受限為主要表現(xiàn)的一類疾病，因病因隱匿、病情反復(fù)，常錯過最佳治療時機(jī)而演變成慢性頸肩痛［2］，一生平均發(fā)病率為48.5%［3］，在全球致殘原因中排名第四位［4］。國外主要采用消炎鎮(zhèn)痛等治療方法，國內(nèi)主要以針灸推拿等傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)治療方法為主。慢性頸肩痛作為居民常見病、多發(fā)病，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開展預(yù)防、保健、健康教育、中醫(yī)診療等服務(wù)不僅方便患者就醫(yī)，還可提高基層醫(yī)療資源利用率?；鶎又嗅t(yī)藥服務(wù)是中醫(yī)藥發(fā)展的基礎(chǔ)，是維護(hù)人民健康的基礎(chǔ)保障，提高中醫(yī)藥健康管理服務(wù)能力成為基層中醫(yī)藥服務(wù)能力建設(shè)的重點。然而目前對中醫(yī)健康管理效果評價研究較少，且沒有標(biāo)準(zhǔn)測量工具，大多利用中醫(yī)證候量表或者疾病特異性量表等進(jìn)行評價［5-6］。目標(biāo)成就評量法（goal attainment scaling，GAS）最初是評估社區(qū)心理健康計劃的方法，其優(yōu)勢在于評價指標(biāo)由醫(yī)生與服務(wù)對象共同商討制定，且不局限于任何一種特定疾病，根據(jù)服務(wù)對象的具體情況設(shè)定對應(yīng)目標(biāo)，賦予目標(biāo)權(quán)重，制定針對性的干預(yù)措施，最后評價每個人目標(biāo)的實現(xiàn)程度［7-8］。GAS被視為一種衛(wèi)生服務(wù)綜合指標(biāo)評價方法，其真正價值在于評價那些難以確定服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的衛(wèi)生服務(wù)措施，因此與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的吻合程度較高［9］。隨著慢性頸肩痛發(fā)病率的升高且發(fā)病年輕化的趨勢日益明顯，對該人群進(jìn)行疼痛評估和健康管理成為醫(yī)療健康領(lǐng)域的關(guān)注熱點。鑒于此，本研究基于GAS，從社區(qū)中醫(yī)健康管理的角度，調(diào)查杭州地區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)慢性頸肩痛人群接受中醫(yī)健康管理綜合干預(yù)的效果，同時分析可能影響干預(yù)效果的因素，為完善社區(qū)慢性頸肩痛人群的健康管理提供參考，同時為社區(qū)干預(yù)效果評價提供測量工具使用方面的經(jīng)驗。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2020年8—9月，采用典型抽樣方法抽取杭州市3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，然后采用方便抽樣方法在3家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心抽取共262例符合條件的頸肩痛患者為研究對象?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡40～85歲；（2）符合加拿大2014年成人頸痛治療循證指南［1］頸肩痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（3）過去4周未接受過社區(qū)中醫(yī)健康管理服務(wù)；（4）能自主表達(dá)且自愿參加本研究。排除有嚴(yán)重并發(fā)癥者，如惡性腫瘤、肝臟疾病等。然后利用隨機(jī)數(shù)字表法按照1∶1的分配比例將262例頸肩痛患者分為兩組，對照組和干預(yù)組各131例。其中，干預(yù)組和對照組均有122例患者完成本次干預(yù)調(diào)查，兩組失訪率均為6.9%（9/131）。所有對象均在知情同意的情況下接受調(diào)查和干預(yù)。本研究經(jīng)杭州師范大學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（編號：20190070）。

1.2 干預(yù)方法 對照組采用中醫(yī)針灸干預(yù)方法，一周干預(yù)1次，為期1個月。干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上給予相應(yīng)的中醫(yī)健康管理綜合干預(yù)措施。（1）中醫(yī)體質(zhì)辨識：給予干預(yù)對象中醫(yī)體質(zhì)辨識服務(wù)，根據(jù)患者體質(zhì)類型發(fā)放相應(yīng)的中醫(yī)健康手冊，內(nèi)容包括飲食調(diào)養(yǎng)、情志調(diào)攝、穴位保健、運動保健等。（2）中醫(yī)健康教育：創(chuàng)建“社區(qū)健康小屋”交流站，宣傳關(guān)于慢性頸肩痛的中醫(yī)健康知識及傳統(tǒng)養(yǎng)生方法。（3）健康管理隨訪服務(wù)：對干預(yù)對象進(jìn)行電話回訪，了解患者的飲食、運動、睡眠等情況及慢性頸肩痛易發(fā)生的健康問題并提供解決方法。針灸治療一周開展1次，共4次；中醫(yī)健康教育和隨訪服務(wù)一周開展2次，共8次，為期1個月。

1.3 評估工具 本研究采用課題組研制的調(diào)查問卷進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查。于2020年8—9月進(jìn)行基線調(diào)查，2020年11月進(jìn)行終末調(diào)查。問卷內(nèi)容包括：（1）一般情況，包括人口學(xué)特征、生活行為習(xí)慣等。其中飲酒定義為每周至少飲用一次酒精飲料且持續(xù)飲酒時間至少半年以上。吸煙定義為每天至少吸一支煙并且持續(xù)吸煙時間至少半年。不運動定義為最近一年基本不鍛煉或僅偶爾輕微運動，平均每月少于2次。（2）長海痛尺表，用0～10的刻度對疼痛進(jìn)行評分，0～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛［10］。（3）基于GAS的社區(qū)中醫(yī)健康管理效果評價問卷。此問卷借鑒慢性疼痛的國際功能分類（ICF）［11］、肩關(guān)節(jié)功能評分（CMS）［12］、張新宇關(guān)于慢性腰腿痛人群社區(qū)中醫(yī)藥健康管理效果評價調(diào)查問卷［13］，構(gòu)建慢性頸肩痛人群的社區(qū)中醫(yī)健康管理干預(yù)評價指標(biāo)條目池，主要分為身體功能（8個條目）、活動和參與（19個條目）、環(huán)境和支持（4個條目）3個維度，共31個條目。GAS由KIRESUK和SHERMAN于1968年創(chuàng)立，是一種評估患者在干預(yù)過程中實現(xiàn)個人目標(biāo)程度的方法，該方法運用Likert 5級評分法進(jìn)行評分，取-2、-1、0、1、2作為評分標(biāo)準(zhǔn)［8］。在干預(yù)調(diào)查前，患者需要從指標(biāo)池中選擇3～5個目標(biāo)，對每個目標(biāo)進(jìn)行基線評分和預(yù)期水平評分；在干預(yù)結(jié)束后，對患者每個目標(biāo)的實現(xiàn)程度進(jìn)行終末實際評分。通過GAS計算公式將患者基線分?jǐn)?shù)與預(yù)期分?jǐn)?shù)差值、終末分?jǐn)?shù)與預(yù)期分?jǐn)?shù)差值、權(quán)重代入公式計算，轉(zhuǎn)換成以50為平均數(shù)，10為標(biāo)準(zhǔn)差的標(biāo)準(zhǔn)分?jǐn)?shù)［8，14］，如果最終≥50分，表示目標(biāo)達(dá)到或超過預(yù)期；如果分?jǐn)?shù)＜50分，表示目標(biāo)低于預(yù)期。GAS得分計算公式為：

其中，Wi代表第i個目標(biāo)的權(quán)重，Xi代表第i個目標(biāo)的目標(biāo)獲得分?jǐn)?shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 使用EpiData 3.1軟件構(gòu)建數(shù)據(jù)庫，使用SPSS 21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以頻數(shù)和百分比表示，組間比較采用χ2檢驗；計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；采用多元線性逐步回歸分析干預(yù)組頸肩痛患者綜合干預(yù)效果的影響因素（α入=0.05，α出=0.10）。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組頸肩痛患者一般情況比較 兩組頸肩痛患者性別、年齡、文化程度、個人月收入、婚姻狀況、職業(yè)類型、醫(yī)保類型、中醫(yī)體質(zhì)類型、自評健康狀況、病程、吸煙情況、飲酒情況、基線長海痛尺得分分布比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；戶籍類型、就業(yè)情況、運動情況比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組頸肩痛患者一般情況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of general conditions of two groups of patients with neck and shoulder pain

2.2 研究對象目標(biāo)選擇情況和針灸完成情況 所有研究對象選擇目標(biāo)排名前5位者依次為疼痛〔25.6%（244/954）〕、睡眠〔11.0%（105/954）〕、本體感受〔8.2%（78/954）〕、頭暈〔7.7%（73/954）〕、獲得關(guān)于頸肩痛保健知識的機(jī)會〔7.4%（71/954）〕。對照組共計41例（33.6%）完成全部針灸，干預(yù)組共計76例（62.3%）完成全部針灸，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=20.116，P＜0.001）。

2.3 兩組頸肩痛患者干預(yù)前后GAS得分比較 兩組頸肩痛患者干預(yù)前GAS得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后干預(yù)組GAS得分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。干預(yù)后對照組共計44例（36.1%）患者達(dá)到或超過預(yù)期，干預(yù)組共計92例（75.4%）達(dá)到或超過預(yù)期，兩組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=38.275，P＜0.001）。

表2 兩組頸肩痛患者干預(yù)前后GAS得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of GAS scores between two groups of patients with chronic neck and shoulder pain before and after intervention

表2 兩組頸肩痛患者干預(yù)前后GAS得分比較（±s，分）Table 2 Comparison of GAS scores between two groups of patients with chronic neck and shoulder pain before and after intervention

組別 例數(shù) 干預(yù)前 干預(yù)后對照組 122 12.98±13.17 42.94±7.57干預(yù)組 122 11.82±10.71 51.20±7.81 t值 0.754 -8.392 P值 0.451 ＜0.001

2.4 干預(yù)組不同基本情況人群GAS得分比較 干預(yù)組不同性別、年齡、戶籍、個人月收入、職業(yè)類型、醫(yī)保類型、病程、吸煙情況、飲酒情況、運動情況、基線長海痛尺得分患者干預(yù)后GAS得分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；不同文化程度、婚姻狀況、就業(yè)情況、中醫(yī)體質(zhì)、自評健康狀況的患者GAS得分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預(yù)組不同基本情況人群GAS得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of the post-intervention GAS score among cases in the intervention group by demographic factors

表3 干預(yù)組不同基本情況人群GAS得分比較（±s，分）Table 3 Comparison of the post-intervention GAS score among cases in the intervention group by demographic factors

注：a表示t值

基本特征 例數(shù) G A S得分 F（t）值 P值 基本特征 例數(shù) G A S得分 F（t）值 P值性別 0.4 3 7 a 0.5 1 0 醫(yī)保類型 0.1 6 4 0.8 4 9男2 6 5 2.1 0±6.5 6 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險 7 5 5 1.2 8±8.0 8女9 6 5 0.9 6±8.1 3 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險 3 3 5 0.6 5±7.7 8年齡（歲） 0.1 3 6 a 0.7 1 3 其他 1 4 5 2.0 4±6.7 0＜7 5 1 0 3 5 1.3 1±8.3 4 中醫(yī)體質(zhì)4.0 9 1 0.0 0 2≥7 5 1 9 5 0.5 9±3.9 4 平和 3 3 5 5.7 3±7.6 8戶籍 0.0 0 3 a 0.9 5 8 氣虛 1 8 4 7.3 1±5.6 9本地戶籍 8 3 5 1.2 2±7.3 3 陽虛 2 0 4 8.5 5±8.6 3非本地戶籍 3 9 5 1.1 4±8.8 3 陰虛 1 3 5 0.4 6±9.8 9文化程度 3.9 8 8 0.0 1 0 痰濕 2 8 5 0.8 0±6.0 4小學(xué)及以下 3 5 5 1.5 5±7.3 2 其他 1 0 5 0.6 2±5.3 7初中 2 7 5 0.4 4±6.3 6 自評健康狀況 4.3 5 2 0.0 1 5高中 2 5 5 5.2 6±8.6 0 比較差 1 0 5 0.4 6±5.4 2大專及以上 3 5 4 8.5 4±7.7 7 一般 9 2 5 2.2 5±7.6 8個人月收入（元） 0.3 8 6 0.6 8 0 比較好 2 0 4 6.7 5±8.0 8＜3 0 0 0 2 8 5 0.0 9±8.3 8 病程（年）0.7 6 4 0.4 6 8 3 0 0 0～5 9 9 9 5 8 5 1.6 6±5.9 9 ＜5 9 1 5 1.2 6±8.5 4≥ 6 0 0 0 3 6 5 1.3 1±9.8 4 5～1 0 1 5 4 9.2 5±4.6 8婚姻狀況 4.2 5 7 a 0.0 4 1 ＞1 0 1 6 5 2.7 0±5.1 9已婚 1 0 9 5 1.7 0±7.5 7 吸煙情況0.4 9 8 a 0.4 8 2其他（未婚/離異/喪偶） 1 3 4 7.0 3±8.8 5 是 8 5 3.0 9±6.5 1就業(yè)情況 3.4 4 6 0.0 3 5 否 1 1 4 5 1.0 7±7.9 0在業(yè) 4 6 5 1.1 3±9.0 7 飲酒情況2.0 4 3 a 0.1 5 5離退休 6 9 5 1.9 7±7.5 1 是 1 4 5 3.9 9±7.0 5失業(yè)/無業(yè) 7 4 4.0 1±5.9 4 否 1 0 8 5 0.8 4±7.8 6職業(yè)類型 0.6 4 4 0.6 3 2 運動情況0.1 7 9 a 0.6 7 3機(jī)關(guān)/企事業(yè)單位工作者 1 6 5 3.5 5±9.1 6 是 8 8 5 1.3 9±7.3 8企業(yè)/公司人員 5 6 5 1.3 3±7.4 0 否 3 4 5 0.7 2±8.9 2商業(yè)/服務(wù)人員 1 4 5 1.0 0±8.2 3 基線長海痛尺得分（分） 3.0 4 1 0.0 5 1個體工商戶 1 7 4 9.1 2±7.7 4 0～3 3 8 4 9.3 5±8.1 7其他 1 9 5 2.7 2±7.1 8 4～6 7 9 5 1.6 8±7.4 3 7～1 0 5 5 7.7 0±7.8 6

2.5 干預(yù)組頸肩痛患者綜合干預(yù)效果影響因素的多元線性逐步回歸分析 以干預(yù)組干預(yù)后的GAS得分為因變量（賦值：原值進(jìn)入），將單因素分析中的所有因素納入作為自變量，進(jìn)行多元線性逐步回歸分析。干預(yù)組模型擬合度R2=0.182，調(diào)整R2=0.156，模型檢驗F=6.911，P＜0.001，模型符合回歸分析的要求。結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的中醫(yī)體質(zhì)、自評健康狀況、飲酒情況對GAS得分有影響（P＜0.05），其中氣虛質(zhì)、自評健康狀況較好、不飲酒對GAS得分具有負(fù)向影響，見表4。

表4 干預(yù)組頸肩痛患者綜合干預(yù)GAS得分影響因素的多元線性逐步回歸分析Table 4 Stepwise multiple linear regression analysis of the influencing factors of the post-comprehensive intervention GAS score in patients with chronic neck and shoulder pain in the intervention group

3 討論

慢性頸肩痛是一類常見且高發(fā)的骨科疾病，會影響患者的日常生活和生命質(zhì)量。及時采取規(guī)范性的干預(yù)措施是緩解疼痛和治療疾病的關(guān)鍵，目前常見的治療方法為鎮(zhèn)痛消炎的西藥干預(yù)。但有研究表明長期服用止痛藥治標(biāo)不治本，甚至可能引起不良反應(yīng)，而中醫(yī)診療方法副作用較小，能有效改善患者中醫(yī)證候積分、關(guān)節(jié)活動能力及疼痛［15-17］。

本研究的中醫(yī)健康管理服務(wù)干預(yù)效果由GAS得分衡量。結(jié)果顯示，干預(yù)后干預(yù)組GAS得分高于對照組；干預(yù)組達(dá)到預(yù)期或超過預(yù)期者的比例高于對照組；干預(yù)組達(dá)到或超過預(yù)期者的比例高達(dá)75.4%。這說明在傳統(tǒng)針灸治療基礎(chǔ)上，采用中醫(yī)健康管理綜合干預(yù)措施可有效降低慢性頸肩痛患者疼痛感，改善患者睡眠質(zhì)量、本體感受功能、舉起搬運物品等身體活動功能，這與ZHANG等［13］的研究結(jié)果相符。所有調(diào)查對象累計選擇GAS目標(biāo)最多的前5位是疼痛感、睡眠、本體感受功能、頭暈、獲得關(guān)于頸肩痛相關(guān)保健知識的機(jī)會，提示頸肩痛患者對改善身體功能方面的需求較大，并希望獲得頸肩痛相關(guān)保健知識。對照組干預(yù)后僅36.1%達(dá)到或超過預(yù)期。一方面可能因為慢性頸肩痛具有病情反復(fù)、病程長等特點，而單純針灸治療只能暫時緩解疼痛；另一方面可能是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的中醫(yī)類醫(yī)療服務(wù)占比相對較低，服務(wù)能力與患者的就醫(yī)需求不平衡，影響基層中醫(yī)服務(wù)的實際開展效果［18-19］。綜合干預(yù)時，醫(yī)生和患者共同參與制定評價指標(biāo)，強(qiáng)調(diào)個性化和針對性，可更有效地幫助慢性頸肩痛患者實現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)。

多元線性逐步回歸分析結(jié)果顯示，干預(yù)組患者的中醫(yī)體質(zhì)、自評健康狀況、飲酒情況對其干預(yù)后GAS得分有影響。自評健康狀況較差的患者日常生活受限，生活質(zhì)量較低，對中醫(yī)健康管理服務(wù)的需求較高，因此此類患者的中醫(yī)健康管理綜合干預(yù)效果較好。同樣，自評健康狀況較好的患者可能對中醫(yī)預(yù)防保健服務(wù)需求較低，需要改善的健康狀況較少，因此干預(yù)效果不明顯。中醫(yī)體質(zhì)辨識是實踐中醫(yī)健康管理的基本方法，其根據(jù)患者的實際情況辨證施治，可避免患者病情加重，目前在中醫(yī)健康管理服務(wù)中需求較高［20］。本研究結(jié)果顯示，氣虛質(zhì)患者體質(zhì)偏弱，氣血運行不暢、經(jīng)絡(luò)不通，干預(yù)效果較差。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)可根據(jù)患者病情、病程，提供中醫(yī)體質(zhì)辨識、中醫(yī)經(jīng)絡(luò)檢測、中醫(yī)健康教育等個體化的中醫(yī)服務(wù)項目，真正滿足不同患者的就醫(yī)需求。不飲酒對干預(yù)組干預(yù)后GAS得分有負(fù)向影響。可能原因為適量飲酒可以通經(jīng)活絡(luò)、祛風(fēng)散寒，趙珊珊等［21］在其研究中也發(fā)現(xiàn)適量飲酒能夠調(diào)節(jié)心理緊張和抑郁情緒，減少患者的慢性疼痛，從而保持更好的機(jī)體狀態(tài)。

本研究的GAS目標(biāo)設(shè)定參考了慢性疼痛國際功能、殘疾、健康分類的簡要核心指標(biāo)及肩關(guān)節(jié)功能評分內(nèi)容，從身體功能、活動與參與、環(huán)境和支持3個方面構(gòu)建指標(biāo)條目池，重在評價社區(qū)慢性頸肩痛人群中醫(yī)健康管理干預(yù)效果，具有較強(qiáng)的針對性和實用性。但本研究缺少對慢性頸肩痛人群的生活質(zhì)量、心理因素等方面的調(diào)查，不利于給予患者情感支持。而既往研究顯示心理護(hù)理、情志護(hù)理對改善頸肩腰腿痛和頸椎病患者有積極作用［22-23］。

國家已出臺相關(guān)文件，明確提出要持續(xù)推進(jìn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥健康管理服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為居民健康的“守門人”，具有可及性和便捷性等特點，是發(fā)揮中醫(yī)特色優(yōu)勢的重要“陣地”。新醫(yī)改背景下，社區(qū)慢性病管理逐漸成為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點內(nèi)容，而中醫(yī)健康管理服務(wù)越來越受到社區(qū)居民的關(guān)注。本研究將中醫(yī)健康管理與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)相結(jié)合，證實了在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實施以健康管理為基礎(chǔ)的中醫(yī)綜合干預(yù)措施具有一定的促進(jìn)作用，且運用GAS評估慢性頸肩痛人群的中醫(yī)健康管理效果是可行的。提示在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展綜合的中醫(yī)健康管理服務(wù)，對滿足居民預(yù)防保健等個性化健康需求具有重要意義。

作者貢獻(xiàn)：邱先桃、任建萍負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計、論文的修訂，并對文章整體負(fù)責(zé)；邱先桃、任建萍、賀夢妍、任理仙、曹慶春、王錦晶、王文婷負(fù)責(zé)研究的實施與可行性分析；邱先桃、賀夢妍、任理仙、曹慶春、王錦晶負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)收集；邱先桃、賀夢妍、王文婷負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)整理；邱先桃負(fù)責(zé)統(tǒng)計學(xué)處理、結(jié)果的分析與解釋、論文撰寫。

本文無利益沖突。