陳貞月，宗云（指導(dǎo)：鄧高丕）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）為現(xiàn)代婦科常見的內(nèi)分泌系統(tǒng)異常綜合征，患者同時存在糖代謝與生殖功能障礙，主要表現(xiàn)為閉經(jīng)或月經(jīng)稀發(fā)、雄激素過多和血脂代謝異常等[1]。PCOS的病因目前尚不明確，該病具有多態(tài)性、異質(zhì)性以及難治性的特點[2]，屬于婦科常見病。中醫(yī)學(xué)并無與之相對應(yīng)的病名，根據(jù)PCOS的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬“月經(jīng)后期”“閉經(jīng)”“崩漏”“不孕癥”等疾病范疇。

鄧高丕教授為廣東省名中醫(yī)，廣東省優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才，廣東省名中醫(yī)師承項目指導(dǎo)老師，從事中西醫(yī)結(jié)合婦科研究30余載，對PCOS的診治重視辨病與辨證相結(jié)合，臨證經(jīng)驗具有一定的特色。本研究運用“中醫(yī)方藥數(shù)據(jù)多維趨勢分析”軟件對鄧高丕教授診治PCOS的病案資料進行分析，以探討其診治該病的用藥規(guī)律。

1 資料與方法

1.1 病案資料來源及篩選本研究以2017年11月至2021年6月鄧高丕教授于門診采用中藥治療的PCOS患者的病案資料為研究對象。

納入的病案資料符合以下標(biāo)準(zhǔn)：（1）病案患者符合2018年中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會內(nèi)分泌學(xué)組制定的PCOS中國診療指南診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）患者的復(fù)診率≥2次，且病例的病證、處方用藥及劑量等記錄完整；（3）病案患者的年齡范圍在18~40歲之間；（4）就診之前3個月內(nèi)未口服激素類藥物；（5）療效符合痊愈（主要癥狀消失）、顯效（主癥改善，觀察指標(biāo)或舌脈得到改善）或有效（伴隨癥狀得到改善）標(biāo)準(zhǔn)；（6）至少完成1個月經(jīng)周期的治療。

排除以下病案資料：（1）病案患者未按規(guī)定要求服用中藥，無法判斷療效者；（2）病案患者對研究藥物過敏，無法配合醫(yī)囑使用藥物；（3）患有嚴(yán)重心、肝、腎等功能性原發(fā)性疾病及精神病的病案患者。

1.2 病案數(shù)據(jù)的錄入及標(biāo)準(zhǔn)化制作Excel統(tǒng)計表，由一名研究者錄入患者的癥狀、證型、用藥等信息，按就診時間次序排列，再進行歸類和統(tǒng)計；再由另一名研究者將納入的病案資料依據(jù)設(shè)計方案進行信息核對與質(zhì)量評估。參照中醫(yī)學(xué)教材《中醫(yī)診斷學(xué)》規(guī)范病例中對于一般癥狀和經(jīng)帶癥狀的描述，對于描述過于含糊不清的癥狀予以剔除。參照《中醫(yī)診斷學(xué)》《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》《中西醫(yī)結(jié)合婦科學(xué)》規(guī)范病例中證型、治法的描述。以第10版《中藥學(xué)》教材為標(biāo)準(zhǔn)，參考2015年版《中華人民共和國藥典》《中藥大辭典》對中藥名及其性味等進行統(tǒng)一規(guī)范。

1.3 數(shù)據(jù)分析方法數(shù)據(jù)分析采用上海道生醫(yī)療科技有限公司中醫(yī)數(shù)據(jù)與算法研究部開發(fā)的“中醫(yī)方藥數(shù)據(jù)多維趨勢分析”軟件（2.0版）。該軟件可通過大數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析的方法，將中醫(yī)方劑中所蘊含的每一個信息單元進行拆解，而后轉(zhuǎn)化為可量化分析的對象，以實現(xiàn)方劑的多維度統(tǒng)計分析，從而全面地展現(xiàn)方劑的本質(zhì)特征和細節(jié)，自動尋找某一類方劑所隱含的內(nèi)在的組方規(guī)律、藥物構(gòu)成等?！爸嗅t(yī)方藥數(shù)據(jù)多維趨勢分析”適用于“主癥”或“病”比較明確的一類或一組方劑的分析，可發(fā)現(xiàn)人們主觀經(jīng)驗難以發(fā)現(xiàn)的、治療某種病的“整體治療趨勢”。

本數(shù)據(jù)分析包括癥狀集群、整體證型頻次、證型關(guān)聯(lián)規(guī)則、方劑整體功效、方劑整體寒熱升降趨勢、藥物頻次、藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則等方面的分析，同時比較了高頻證型之間選方用藥的異同點，以探討鄧高丕教授治療PCOS總體及針對各證型的用藥規(guī)律與特色。

2 結(jié)果

共篩選出符合要求且具備完整可靠病例資料的PCOS患者53例，病案數(shù)據(jù)233條，處方233首；處方用藥涉及中藥121味，用藥頻次共3 015次。

2.1 癥狀集群分析

2.1.1 主要癥狀PCOS病案資料中出現(xiàn)頻次較高的10個癥狀為月經(jīng)有血塊、口干、月經(jīng)色暗紅、月經(jīng)量少、眠差、經(jīng)行腹痛、口苦、經(jīng)行腰酸痛、月經(jīng)周期延長、經(jīng)行乳脹。兩個癥狀的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示，居前5位的為口干-口苦、口干-月經(jīng)有血塊、月經(jīng)有血塊-月經(jīng)色暗紅、月經(jīng)有血塊-經(jīng)行腹痛、月經(jīng)色暗紅-月經(jīng)量少；3個癥狀的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示，居前5位的為月經(jīng)有血塊-經(jīng)行腰酸痛-經(jīng)行腹痛、口干-口苦-月經(jīng)有血塊、月經(jīng)有血塊-月經(jīng)色暗紅-月經(jīng)量少、口干-月經(jīng)有血塊-經(jīng)行腹痛、月經(jīng)有血塊-經(jīng)行乳脹-經(jīng)行腹痛；4個癥狀的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示，居前5位的為月經(jīng)周期延長-月經(jīng)有血塊-月經(jīng)色暗紅-月經(jīng)量少、月經(jīng)有血塊-月經(jīng)量少-經(jīng)行腰酸痛-經(jīng)行腹痛、口干-口苦-大便干-月經(jīng)量少、口干-口苦-月經(jīng)有血塊-月經(jīng)量少、口干-口苦-眠差-納差。

由以上關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果可知，在疾病相關(guān)癥狀方面，PCOS患者的月經(jīng)周期多表現(xiàn)為月經(jīng)周期延長，經(jīng)量主要表現(xiàn)為量少，經(jīng)色主要表現(xiàn)為暗紅，常伴有血塊，月經(jīng)伴隨諸癥主要表現(xiàn)為經(jīng)行腹痛、經(jīng)行腰酸痛及經(jīng)行乳脹，伴隨癥狀主要表現(xiàn)為口干、口苦、眠差，提示病位在腎，病機與腎虛、肝郁、血瘀相關(guān)。

2.1.2 舌象PCOS病案資料中出現(xiàn)頻次較高的10種舌象為苔白、苔薄、舌暗紅、舌淡紅、邊有齒痕、舌體胖大、舌淡暗、舌紅、苔黃、舌淡。兩種舌象的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示，居前5位的為苔白-苔?。?1次）、舌暗紅-苔白（38次）、舌淡紅-苔白（32次）、舌體胖大-苔白（30次）、舌暗紅-苔?。?6次）；3種舌象的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析顯示，居前5位的為舌淡紅-苔白-苔?。?0次）、舌體胖大-苔白-苔?。?3次）、舌體胖大-苔白-邊有齒痕（10次）、舌暗紅-苔白-苔薄（10次）、舌淡暗-苔白-苔?。?0次）。

舌象分析顯示PCOS患者的正常舌象的頻次及關(guān)聯(lián)較高，提示PCOS患者的舌象多變化不大，部分患者的舌象可表現(xiàn)為“舌體胖大、邊有齒痕”等，提示有脾虛、痰濕，而“舌暗紅、舌淡暗”等則提示有血瘀的征象。

2.1.3 脈象PCOS病案資料中出現(xiàn)頻次較高的5種脈象為脈細（137次）、脈弦（95次）、脈沉（54次）、脈滑（25次）、脈數(shù)（10次）。脈象關(guān)聯(lián)規(guī)則為脈弦-脈細（59次）、脈沉-脈細（39次）、脈沉-脈滑（10次）。脈象分析結(jié)果提示PCOS患者的主要脈象為脈細，表現(xiàn)為脈弦細和脈沉細。

2.2 證型分析

所分析的PCOS病案資料中共包括15個證型，由于原證型中各證病因、病機相對集中，故將其拆分為各小證型（證素），如“腎虛肝郁痰濕血瘀證”拆分為“腎虛證”“肝郁證”“痰濕證”“血瘀證”。所有原證型經(jīng)拆分后共得到5個證素，即血瘀證、肝郁證、腎虛證、痰濕證、脾虛證。由此可見，鄧高丕教授認為PCOS的病位在腎、肝、脾，以腎虛為本，肝郁、痰濕、血瘀為標(biāo)。病案資料中原證型頻次分布及經(jīng)拆分歸類后的證素頻次分布見表1、表2。

表1 鄧高丕治療多囊卵巢綜合征病案資料中的原證型頻次分布Table 1 Distribution of the frequency of the initial syndrome types in the medical records of the PCOS cases treated by DENG Gao-Pi

表2 鄧高丕治療多囊卵巢綜合征病案資料中的證素頻次分布Table 2 Distribution of the frequency of the syndrome elements in the medical records of the PCOS cases treated by DENG Gao-Pi

證素的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示，2個證素的關(guān)聯(lián)規(guī)則中，居前3位的為“肝郁-血瘀”“痰濕-血瘀”“腎虛-血瘀”；3個證素的關(guān)聯(lián)規(guī)則中，居前2位的為“痰濕-肝郁-血瘀”和“痰濕-腎虛-血瘀”，提示PCOS病機與腎虛、肝郁、痰濕、血瘀密切相關(guān)。證素關(guān)聯(lián)規(guī)則見表3。

表3 鄧高丕治療多囊卵巢綜合征病案資料中的證素關(guān)聯(lián)規(guī)則Table 3 Distribution of the syndrome element association rules in the medical records of the PCOS cases treated by DENG Gao-Pi

2.3 整體方藥分析

2.3.1 方劑功效整體趨勢分析治療PCOS的233首方劑中，方劑整體功效居前10位的為補腎、活血化瘀、益精、消癰散結(jié)、理氣、解郁、補脾、滋陰、瀉熱清火、燥濕化痰。PCOS方劑整體功效的2種功效的關(guān)聯(lián)規(guī)則居前10位的為補腎-益精、滋陰-補腎、補脾-化濕利濕、活血化瘀-補血、理氣-燥濕化痰、理氣-解郁、破血消癥-消癰散結(jié)、引之下行-活血化瘀、活血化瘀-補腎、補腎-引之下行。故PCOS的治療以補腎益精或滋陰補腎為主，以活血化瘀、消癰散結(jié)、理氣、解郁、補脾為次。方劑功效的整體趨勢分析結(jié)果見圖1。

圖1 鄧高丕治療多囊卵巢綜合征病案資料中的方劑功效的整體趨勢Figure 1 Overall trend of the therapeutic actions of the formulae in the medical records of the PCOS cases treated by DENG Gao-Pi

2.3.2 方劑寒熱的整體趨勢分析所分析的233首方劑中，趨于熱性的方劑為87首（37.3%），均值為2.29；趨于寒性的方劑為99首（42.5%），均值為-3.81；無明顯寒熱偏向的方劑為47首（20.2%）。方劑的總體寒熱平均值為-0.76，中位數(shù)為0，提示PCOS病案方劑整體偏向寒性，且寒性方劑的均值較低，寒性較強。方劑寒熱的整體趨勢分析結(jié)果見圖2。

圖2 鄧高丕治療多囊卵巢綜合征病案資料中方劑寒熱的整體趨勢Figure 2 Overall trend of the heat-cold nature of the formulae in the medical records of the PCOS cases treated by DENG Gao-Pi

2.3.3 方劑升降的整體趨勢分析所分析的233首方劑中，趨于升的方劑有35首（15.05%），均值為1.51；趨于降的方劑有142首（60.90%），均值為-2.24；無明顯升降偏向的方劑有56首（24.05%）。方劑的總體升降平均值為-1.14，中位數(shù)為-1，提示PCOS病案方劑整體用藥趨于降，但趨于降的程度不高。方劑升降的整體趨勢分析結(jié)果見圖3。

圖3 鄧高丕治療多囊卵巢綜合征病案資料中方劑升降的整體趨勢Figure 3 Overall trend of the ascendingt-descending nature of the formulae in the medical records of the PCOS cases treated by DENG Gao-Pi

2.3.4 藥物頻次分析所分析的233首方劑中，涉及藥物121味，總用藥頻次為3 015次。按各藥物的用藥頻次排序，居前15位的藥物分別為當(dāng)歸、牛膝、皂角刺、菟絲子、柴胡、女貞子、王不留行、枳殼、生地黃、山慈菇、桑椹、砂仁、山茱萸、覆盆子、車前子（見圖4）。

圖4 鄧高丕治療多囊卵巢綜合征病案資料中的藥物頻次居前15位的藥味Figure 4 The distribution of the herbs with the leading 15 medication frequency in the medical records of the PCOS cases treated by DENG Gao-Pi

2.3.5 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析在鄧高丕教授治療PCOS的醫(yī)案資料中，使用頻次最高的藥對及3味藥的藥物組合分別為當(dāng)歸-牛膝和當(dāng)歸-柴胡-生地黃，以活血化瘀、補腎、疏肝解郁為主；其中當(dāng)歸在高頻關(guān)聯(lián)藥對中占主要地位，這也與拆分后的證型“血瘀證”相對應(yīng)；此外，高頻藥物組合和藥對也包括皂角刺、枳殼等消癰散結(jié)類藥物，與前文方劑整體功效相合。頻次＞20次的藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則圖見圖5；頻次居前10位的2味及3味藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則見表4。

表4 鄧高丕治療多囊卵巢綜合征病案資料中的頻次居前10位的2味與3味藥物的關(guān)聯(lián)規(guī)則Table 4 The distribution of the leading 10 association rules of two herbs and three herbs in the medical records of the PCOS cases treated by DENG Gao-Pi

圖5 鄧高丕治療多囊卵巢綜合征病案資料中的頻次＞20次的藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則圖Figure 5 Herbal association rules with the frequency over 20 times in the medical records of the PCOS cases treated by DENG Gao-Pi

3 討論

本數(shù)據(jù)挖掘分析結(jié)果顯示，鄧高丕治療多囊卵巢綜合征病案資料中，最集中的癥狀表現(xiàn)為月經(jīng)有血塊、口干、月經(jīng)色暗紅、月經(jīng)量少、眠差、經(jīng)行腹痛、口苦、經(jīng)行腰酸痛、月經(jīng)周期延長、經(jīng)行乳脹等；舌象以正常舌象較為多見，或表現(xiàn)為提示脾虛、痰濕的“舌體胖大、邊有齒痕”及提示血瘀的“舌暗紅、舌淡暗”等舌象；脈象多表現(xiàn)為弦細脈。原有證型以腎虛肝郁痰濕血瘀證占比最高，經(jīng)拆分歸類后的證素按頻次高低排列分別為血瘀證、肝郁證、腎虛證、痰濕證、脾虛證。治療所用方劑整體趨于寒性及功效特點以降、下行為主。使用頻次最高的藥對為當(dāng)歸-牛膝，使用頻次最高的3味藥的藥物組合為當(dāng)歸-柴胡-生地黃；用藥總體以補腎益精或滋陰補腎為主，以活血化瘀、消癰散結(jié)、理氣、解郁、補脾為次。

本數(shù)據(jù)挖掘分析結(jié)果還顯示，腎虛肝郁痰濕血瘀證、腎虛痰濕血瘀證、肝郁痰濕血瘀證三者在方劑的寒熱升降趨勢上均偏寒、偏降，而用藥方面有所差異。腎虛肝郁痰濕血瘀證在治療中使用的高頻藥物為皂角刺、菟絲子、王不留行、香附、山慈菇、當(dāng)歸、牛膝、蒼術(shù)、女貞子、貝母等，主要藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則為王不留行-皂角刺-菟絲子，所用方劑功效以補腎、消癰散結(jié)、填精益精、活血化瘀、解郁為主；肝郁痰濕血瘀證在治療中使用的高頻藥物為當(dāng)歸、皂角刺、柴胡、枳殼、生地黃、牛膝、川芎、桔梗、紅花、赤芍等，主要藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則為當(dāng)歸-柴胡-生地黃，所用方劑功效以活血化瘀、消癰散結(jié)、解郁、理氣、燥濕化痰為主；腎虛痰濕血瘀證在治療中使用的高頻藥物為皂角刺、菟絲子、王不留行、女貞子、桑椹、山茱萸、枸杞子、牛膝、穿破石、當(dāng)歸等，主要藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則為王不留行-皂角刺-菟絲子，所用方劑功效以補腎、填精益精、消癰散結(jié)、瀉熱清火、滋陰為主。

由以上分析結(jié)果可知，鄧高丕教授認為PCOS的病位在腎、肝、脾，病機特點為虛實夾雜，本虛標(biāo)實，以腎虛為本，肝郁、痰濕、血瘀為標(biāo)。

腎藏精，主生殖而司天癸。腎精化腎氣，是維系女性生理活動的根本。腎又寓元陰元陽（腎陰腎陽），故為人體陰陽之本源?！陡登嘀髋啤ふ{(diào)經(jīng)》[4]強調(diào)了經(jīng)水與腎水的關(guān)系：“經(jīng)水出諸腎……經(jīng)原非血，乃天一之水，出自腎中，是至陰之精而有至陽之氣?！薄夺t(yī)學(xué)正傳·婦人科》[5]云：“月經(jīng)全借腎水施化，腎水既乏，則經(jīng)血日以干涸……漸而至于閉塞不通?！薄毒霸廊珪D人規(guī)》[6]云：“若精血敗而不行者亦有之，此由真陰之枯竭……陰分日虧，則精血日涸，而沖任腎氣竭矣”。故腎精虧虛、腎氣不足乃PCOS病機之本。

肝藏血，主疏泄而司條達。女子生理活動之正常、血海蓄溢之有常與肝密切相關(guān)?！缎祆`胎醫(yī)學(xué)全書·洄溪脈學(xué)》[7]云：“如婦人，則又獨重太沖者，太沖應(yīng)肝……蓋肝者，東方木也，生物之始。又婦人主血，而肝為血海，此脈不衰，則生生之機，猶可望也?！薄杜R證指南醫(yī)案·淋帶門》[8]云：“女子以肝為先天。”肝腎同源，乙癸同源，肝之主疏泄與腎之主生殖密切相關(guān)。此外，《萬氏婦人科·調(diào)經(jīng)章》[9]云：“憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯而經(jīng)不行?！薄稘幘V目·閉經(jīng)門》[10]云：“人有隱情曲意難以舒其表則氣郁而不暢，不暢則心氣不開，脾氣不化，水谷日少，不能變化氣血以入二陽之血海矣，血海無余，所以不月也?！惫矢斡舳鴼鉁鰹镻COS病機之標(biāo)。

脾主運化、主統(tǒng)血而司調(diào)暢，女子氣血生化之有源、經(jīng)水之充盛與之密切相關(guān)?！短m室秘藏·婦人門》[11]云：“婦人脾胃久虛，形體羸弱，氣血俱衰，而致經(jīng)水?dāng)嘟^不行?！薄毒霸廊珪D人規(guī)》[6]云：“脾腎大傷，泉源日涸，由色淡而短少，由短少而斷絕，此其枯竭已甚也?！薄兜は姆āぷ铀镁攀穂12]云：“若是肥盛婦人，稟受甚厚，恣于酒食之人，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮，宜行濕燥痰?！薄杜平?jīng)綸·月經(jīng)門》[13]引朱丹溪之注解：“經(jīng)不行者，非無血也，為痰所礙而不行也?！薄夺t(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》[14]云：“女子不孕之故，由傷其沖、任也……或因體盛痰多，脂膜壅塞胞中而不孕。”《女科切要·調(diào)經(jīng)門》[15]云：“肥白婦人，經(jīng)閉而不通者，必是痰濕與脂膜壅塞之故?！惫势⑻摱禎駜?nèi)盛亦為PCOS病機之標(biāo)。

鄧高丕教授治療PCOS從中醫(yī)基礎(chǔ)理論出發(fā)，以“凡月經(jīng)失調(diào)，皆先責(zé)之于腎”為基本思路而立法[1]。以填補腎精為根本大法，注重平補陰陽、溫而不燥、補而不滯、滋而不膩。此外，采用健脾疏肝、活血通瘀、破痰行滯等兼治之法，以健脾利濕及醒脾和胃，疏泄肝氣及調(diào)養(yǎng)肝血以復(fù)肝之條達柔和；化瘀活血理氣，滌痰散結(jié)行滯。其治法具有動靜結(jié)合、陰陽平衡、攻守有度、中病即止的特點。