梁波（指導(dǎo)：楊曉軍）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）是指胃黏膜固有腺體萎縮的胃部疾病，其病理特征為胃黏膜組織發(fā)生固有腺體的萎縮后被異常增生組織取代，呈彌漫廣泛存在，在內(nèi)鏡下表現(xiàn)為腸上皮化生、不典型增生。CAG以胃脘部疼痛、腹脹不適等為主癥，常伴噯氣反酸、納差等兼癥，或常伴有非特異性消化不良癥狀，查體常有胃脘部壓痛。CAG是消化系統(tǒng)的常見病、難治病之一，其確診需結(jié)合典型癥狀、體征及內(nèi)鏡檢查和病理活檢，內(nèi)鏡檢查及病理活檢是診斷的金標準。有關(guān)影響CAG黏膜萎縮進展的危險因素研究，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)已有一定的進展，但仍有待進一步深入。結(jié)合《慢性萎縮性胃炎中西醫(yī)結(jié)合診療共識》（2017年版）和《中國胃黏膜癌前狀態(tài)和癌前病變的處理策略專家共識》（2020年版），導(dǎo)致CAG黏膜萎縮進展的因素可分類歸納為：①幽門螺桿菌（Helicobacter pylori，Hp）感染；②膽汁酸反流；③飲食因素（高亞硝胺含量的腌臘熏制飲食、多鹽酸辣刺激性飲食、偏食習(xí)慣等）；④不良嗜好（吸煙、嗜酒、毒品）、體質(zhì)因素（肥胖、營養(yǎng)不良）；⑤其他因素：葉酸與維生素B12的長期缺乏、存在表達于胃黏膜的尾型同源盒轉(zhuǎn)錄因子2（CDX2）、高齡、CAG或胃癌家族遺傳史等[1]。目前，CAG已被列為胃癌的癌前狀態(tài)，也是胃癌發(fā)生、發(fā)展的重要節(jié)點[2]。

西醫(yī)治療CAG主要采用抑制胃酸分泌、根治Hp感染、補充維生素等治療方案。雖然Hp感染根治聯(lián)合治療藥物、抗氧化劑（B族維生素和葉酸）、質(zhì)子泵抑制劑等藥物的應(yīng)用可以較快緩解患者不適，但無法完全阻止胃黏膜萎縮進展的病理改變，且因常存在藥物的不良反應(yīng)，患者耐受性及依從性差。纖維內(nèi)鏡下治療技術(shù)如內(nèi)鏡下激光、內(nèi)鏡下微波、內(nèi)鏡下氬氣刀、內(nèi)鏡下高頻電切等，可一定程度上阻止胃黏膜萎縮進展的病理改變，但內(nèi)鏡治療技術(shù)應(yīng)用普及率有待提高。

現(xiàn)代中醫(yī)根據(jù)CAG的腹痛、腹脹、噯氣反酸、腹部墜脹憋悶、胃脘部不適等臨床表現(xiàn)，將CAG歸屬中醫(yī)“胃痛”“痞滿”等范疇，目前對其病因及發(fā)病機理有較統(tǒng)一的認識[3-5]，認為CAG的中醫(yī)病機與胃氣阻滯、血絡(luò)失和、體虛邪入、情志失常等相關(guān)，不同的中醫(yī)學(xué)派如傷寒、溫補派等有不同的辨證體系。

嶺南地區(qū)地理特征、氣候環(huán)境、飲食習(xí)慣、人群體質(zhì)與北方地區(qū)不同，該地氣候炎熱雨多，濕邪較重。當?shù)鼐用褚资軡裥叭肭郑馊菀资軗p，胃易失和降。嶺南地區(qū)CAG患者因受環(huán)境、飲食、體質(zhì)等的影響，中醫(yī)辨證以脾胃氣虛型為主，可挾濕、挾瘀、挾熱、挾滯，其中醫(yī)治療較棘手。楊曉軍教授是廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)科醫(yī)生，從事臨床、科研、教學(xué)30余年，師從許鑫梅教授（廣州中醫(yī)藥大學(xué)中西醫(yī)結(jié)合臨床消化內(nèi)科專業(yè)博士研究生導(dǎo)師，享受國務(wù)院頒發(fā)的突出貢獻專家特殊津貼），擅長治療急慢性胃腸炎、炎癥性腸病、肝膽疾病等。楊曉軍教授辨治嶺南地區(qū)CAG承襲許鑫梅教授的思路，并受《脾胃論》“內(nèi)傷脾胃，百病由生，補益脾胃，升發(fā)元氣”的啟發(fā)，提出以健脾益氣為大法治療嶺南地區(qū)CAG?，F(xiàn)將其治療嶺南地區(qū)CAG的辨證和用藥經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 嶺南地區(qū)CAG患者以脾胃氣虛證為特點

CAG可歸屬中醫(yī)“胃痛”“痞滿”等范疇，中醫(yī)學(xué)古籍中多認為胃痛、痞滿的病機以胃氣阻滯、和降失司、血絡(luò)失和為主[6]?！秹凼辣Ｔ氛J為飲食不潔、過于辛辣、過飽過饑往往可致胃的受納功能異常，胃氣和降不暢，氣機阻滯，則見胃痛[7]?！端貑枴诽岢銮橹疽蛩貫槲竿吹恼T發(fā)因素，肝氣郁結(jié)，疏泄失司，氣失條達而阻滯不暢，可發(fā)為胃痛?，F(xiàn)代中醫(yī)學(xué)者結(jié)合現(xiàn)代病理學(xué)，認為CAG的發(fā)生發(fā)展與“體虛、外邪、飲食、情志”因素相關(guān)，患者因體質(zhì)差異可表現(xiàn)為不同的證型。久病可致氣虛和陰虛，而患者氣虛陰傷，正氣受損，則外邪更易入侵；飲食不當，過饑過飽，氣機失暢，病從中生。楊曉軍教授辨治CAG受《脾胃論》的啟發(fā)，認為嶺南地區(qū)高山環(huán)繞，濕邪較重，而居民又喜食生冷之物，致內(nèi)傷脾胃，故認為嶺南地區(qū)CAG患者以脾胃氣虛證為主，治療應(yīng)以健脾益氣為大法，選用香砂六君子湯為基礎(chǔ)方，隨癥加減。

2 楊曉軍治療嶺南地區(qū)CAG用藥特點

通過收集、整理和分析楊曉軍教授近5年治療經(jīng)內(nèi)鏡檢查及活檢診斷為CAG且辨證屬脾胃氣虛型的臨床病案資料，納入病案資料患者的西醫(yī)診斷標準參照中華醫(yī)學(xué)會消化病學(xué)分會2017年版的《中國慢性胃炎共識意見》[8]，中醫(yī)證候診斷標準參照中華中醫(yī)藥學(xué)會脾胃病第二十三次全國脾胃病分會2011年版的《慢性萎縮性胃炎中醫(yī)診療共識意見》[9]中的脾胃氣虛證。結(jié)果共收集得到99首中藥處方，涉及藥物45味，用藥頻次居前的藥物有黨參、白術(shù)、炙甘草、茯苓、木香、砂仁、雞內(nèi)金、姜厚樸、代赭石、郁金、石菖蒲等（見表1），可見其用藥以香砂六君子湯為基礎(chǔ)方。

表1 楊曉軍治療嶺南地區(qū)脾胃氣虛型CAG患者處方中用藥頻次居前20位的藥物Table 1 The leading 20 herbs in the prescriptions for spleen-stomach qi deficiency type of CAG in Lingnan area treated by YANG Xiao-Jun

2.1 病證結(jié)合，標本同治楊曉軍教授辨治嶺南地區(qū)CAG患者采用辨病與辨證相結(jié)合，以臟腑辨證為基礎(chǔ)，尤其注重患者有無噯氣、反酸、腹脹、惡心、腹痛、納差等臨床表現(xiàn)，隨癥加減，標本同治。嶺南地區(qū)CAG患者雖以脾胃氣虛證為多見，但往往兼有氣滯、郁熱、濕熱、血瘀等，兼癥復(fù)雜多變。針對嶺南地區(qū)CAG兼見咽痛火熱上攻者，楊曉軍教授常加用嶺南藥材龍脷葉以利咽，射干以瀉火，牛屎菇以消腫，或三者合用加強藥效；呃而有聲且久治不愈，外院西醫(yī)治療加服氯丙嗪效果不佳者，則加用代赭石、沉香；針對易怒者，加用郁金以清心；腹脹甚者，加厚樸；腰酸膝軟不強者，用鹽杜仲；反酸者，加浙貝母以制酸；納差者，加用雞內(nèi)金；眠差驚夢、失精夢交、煩躁易醒且屬血虛者，可加酸棗仁、何首烏藤等養(yǎng)血助眠；月經(jīng)不按時而至且屬血瘀者，加當歸、雞血藤、何首烏[10]；年老體弱患者，元精不足，髓海不足，腎精耗損，常加用熟地黃、酒黃精、鹽杜仲。

2.2 健脾為主，行氣為輔楊曉軍教授受《脾胃論》“內(nèi)傷脾胃，百病由生，補益脾胃，升發(fā)元氣”[11]的啟發(fā)，擬定香砂六君子湯加減治療嶺南地區(qū)以脾胃氣虛型為基本證候而兼癥復(fù)雜的CAG。四君子湯是健脾補氣的代表方，出自宋代的《太平惠民和劑局方》，由人參、白術(shù)、茯苓、甘草組成，其藥物相須相使，配伍精妙，有“君子致中和，和中益氣”的特點，被后世贊譽為“補氣不離四君”。而香砂六君子湯出自《古今名醫(yī)方論》，由人參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、半夏、砂仁、木香8味藥組成，其藥物配伍精煉，缺一不可，有“健脾緩中不戀邪，化濕行氣不傷正”的特點。

相比其他運脾方劑，香砂六君子湯把不溫不燥的配伍特點發(fā)揮到極致。其中的半夏、陳皮辛溫化痰燥濕，木香、砂仁辛溫行氣化濕，白術(shù)苦溫健脾，而茯苓甘淡化濕，甘草、黨參甘平健脾。辛溫燥濕同時配合甘淡之物，使得香砂六君子湯燥濕而溫和?！端貑枴の迮K別論》認為，脾胃中焦是水谷精微之源，六腑之根本；《難經(jīng)》認為，脾主藏血，溫五臟，亦強調(diào)脾胃以溫健為順。《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“天之邪氣，感則害人五藏，水谷之寒熱，感則害于六府（腑），地之濕氣，感則害皮肉筋脈?！睏顣攒娊淌谡J為，嶺南地區(qū)CAG的患者常挾濕挾滯，中醫(yī)辨證論治需在健脾的基礎(chǔ)上，輔以行氣祛濕之法。健脾行氣化濕之品可選用木香、陳皮、厚樸等。陳玲等[12]的研究發(fā)現(xiàn)，木香可提高患者血清胃泌素17（G-17）及胃蛋白酶原Ⅰ亞型（PGI）水平。胃蛋白酶原（PG）是檢測胃泌酸腺細胞功能的指標，反映了不同部位胃黏膜的形態(tài)和功能水平。PGI升高時胃酸分泌增多，而胃蛋白酶原Ⅱ亞型（PGII）升高則表示CAG胃黏膜萎縮進展。藥理研究表明木香有助于減緩CAG胃黏膜萎縮進展，木香配合砂仁行氣化濕，適用于治療嶺南CAG。治療百病以順氣為先，針對CAG疼痛癥狀明顯或疼痛耐受差的患者，楊曉軍教授常加用川芎、郁金、延胡索等行氣止痛藥物。

2.3 緩急分治，湯丸合用針對嶺南地區(qū)CAG疼痛急性加重的患者，楊曉軍常運用湯劑。湯劑又稱煎劑，古稱湯液，是指將藥物加溶劑浸泡后，煎煮去渣后的溶液。中醫(yī)認為，“湯者，蕩也，去大病用之”，提示危急疾病可用湯劑。香砂六君子湯有不溫不燥的特點，楊曉軍教授在原方基礎(chǔ)上加用延胡索、郁金等行氣止痛的藥物，叮囑患者飯后服用常溫煎劑，可有效緩解急性疼痛。

CAG患者病程較長，通常服藥時間也較長，不少患者往往難以耐受質(zhì)子泵抑制劑（PPI）或H2受體拮抗劑等西藥。中藥的丸劑是一種將研磨后的藥物細粉加黏合劑制成的藥丸，便于保存，且性味溫和，更容易被患者接受。中醫(yī)認為，“丸者，緩也，舒緩而治之也”。為提高CAG患者的中藥治療依從性，楊曉軍教授對慢性CAG患者常推薦使用丸劑。

因嶺南地區(qū)CAG患者雖以脾胃虛弱證為主，但往往兼有氣滯血瘀，楊曉軍教授常用中成藥丸劑摩羅丹治療嶺南地區(qū)CAG。摩羅丹的藥物組成包括百合、茯苓、玄參、烏藥、澤瀉、麥冬、當歸、茵陳、延胡索、白芍、石斛、九節(jié)菖蒲、川芎、雞內(nèi)金、三七、白術(shù)、地榆、蒲黃等，具有和胃降逆、健脾消脹、通絡(luò)止痛的功效。方中茵陳、石菖蒲、澤瀉合用，芳香甘淡滲濕；加入川芎、三七、當歸、延胡索、玄參、蒲黃等走而不守之品，有活血化瘀理氣止痛之效，合健脾益氣之茯苓、白術(shù)，去菀陳莝，化瘀生新；百合、烏藥、麥冬、石斛、茯苓、雞內(nèi)金、白術(shù)可滋陰益氣，健脾兼可養(yǎng)陰。以上藥物化濕祛邪不傷陰，養(yǎng)陰健脾不戀邪，適合嶺南地區(qū)CAG患者脾虛為主而兼癥頗多的特點。近年來，相關(guān)研究[13-14]表明，摩羅丹治療CAG療效較顯著且安全性較高，摩羅丹可促進胃黏膜中胃泌素分泌細胞和生長抑素分泌細胞功能的恢復(fù)，提高血清胃泌素（GAS）水平，抑制慢性萎縮性胃炎的病情進展。

除常用中成藥丸劑摩羅丹治療嶺南地區(qū)CAG外，楊曉軍教授還根據(jù)患者的大便性質(zhì)、腹脹、腹痛等情況，隨癥加減，湯丸合用，在內(nèi)服湯劑基礎(chǔ)上常加用院內(nèi)制劑胃復(fù)春、加味胃炎消、消脹片、胃腸舒片以改善癥狀。楊曉軍治療嶺南地區(qū)CAG患者所用丸劑及片劑的頻次分布情況見表2。

表2 楊曉軍治療嶺南地區(qū)CAG患者所用丸劑及片劑的頻次分布Table 2 The frequency of the pills and the tablets used for CAG in Lingnan area treated by YANG Xiao-Jun

2.4 善用藥對，改善兼癥楊曉軍教授善用藥對以改善癥狀，治以配伍相須相使之法。針對反酸、胸骨后灼熱感，且服用質(zhì)子泵抑制劑無效的患者，常加用海螵蛸、浙貝母以制酸。研究[14]表明，海螵蛸、浙貝母可制酸，二者配合使用還可收斂止血，特別適用于嶺南地區(qū)CAG中有反酸癥狀的患者。對于胃酸反流嚴重者則加用瓦楞子。瓦楞子富含碳酸鈣，有中和胃酸作用，適用于胃酸過多的脾虛型CAG患者[14]。針對氣郁濕盛者，則加用郁金、石菖蒲。郁金歸肝、心、膽經(jīng)，能行氣解郁涼血清心，石菖蒲祛痰化濕，二者合用行氣化濕開郁，適合嶺南地區(qū)脾虛兼有濕邪的CAG患者。對于眠差多夢者，楊曉軍教授常加用酸棗仁、代赭石以安神。噯氣呃逆屬氣滯者，順氣為先，可加用砂仁、枳實以寬胸理氣。

2.5 肝胃同治，疏肝以理脾目前CAG的疾病科普率較高[15-17]，患者因擔心CAG向胃癌轉(zhuǎn)化而易出現(xiàn)焦慮狀態(tài)，腹痛、胸悶等癥狀因而明顯加重，不少患者為此需服用抗焦慮藥物。楊曉軍教授認為，情志不暢可引起肝膽失調(diào)、肝胃不和，肝脾互相制約，導(dǎo)致CAG患者癥狀加重。肝為木，脾為土，木克土，肝病易傳脾，“木乘土，土悔木”反映五行中的一行對其所不勝的克制和反向制約[18]。楊曉軍教授從五行學(xué)說和臟腑理論出發(fā)，認為治脾病亦應(yīng)顧順肝?！耙姼沃?，知肝傳脾，當先實脾”，強調(diào)肝病需要實脾；脾病亦可從肝治，肝為剛臟，體陰而用陽，主疏泄，木太過則乘土。因此楊曉軍教授在治療時常加用郁金、玫瑰花、合歡皮等入肝經(jīng)而解郁的藥物，通過舒暢肝氣治療脾胃病。

3 病案舉例

患者梁某，女，55歲，廣州市居民。2021年9月4日因“胃脘部不適伴反酸5年余”初診?；颊咦栽V曾于外院多次行胃鏡檢查及活檢，結(jié)果提示慢性萎縮性胃炎伴腸化生，前往當?shù)厝嗣襻t(yī)院尋求西醫(yī)治療后癥狀緩解不佳?；颊呒韧懈哐獕杭敖箲]癥病史，因胃鏡提示慢性萎縮性胃炎伴腸化生，因此更為焦慮，長期服用降壓藥及黛力新。刻下癥見：進食后腹脹明顯，上腹部疼痛，納呆，氣短乏力，伴噯氣反酸；大便少，成形；舌尖紅，苔白膩，脈沉細。西醫(yī)診斷：慢性萎縮性胃炎伴腸化生；中醫(yī)診斷：胃痛（脾胃氣虛證）。治療以健脾益氣為法，輔以疏肝理氣開郁，病證結(jié)合，標本同治。處方用藥如下：黨參15 g，木香10 g，砂仁15 g，延胡索10 g，郁金10 g，石菖蒲15 g，茯苓20 g，白術(shù)15 g，法半夏10 g，浙貝母15 g，海螵蛸20 g，甘草10 g。共7劑，每日1劑，水煎取汁約250 mL，分兩次于早晚常溫服用。

2021年9月15 日二診?；颊呷杂X上腹部腹脹，心情不舒，胸悶，口淡或口臭，納差，眠差，大便少。碳13尿素呼氣試驗提示陽性。予四聯(lián)療法（奧美拉唑+枸櫞酸鉍鉀+阿莫西林膠囊+克拉霉素膠囊）治療14 d。中藥治療以健脾益氣、養(yǎng)血安神為法，用藥在初診方基礎(chǔ)上去海螵蛸、浙貝母，加何首烏藤15 g、酸棗仁15 g。7劑，煎服法同前。

2021年10月7 日三診。患者訴上腹部腹脹緩解，納可，咽痛，眠差，易煩，大便少，仍十分擔心疾病進展為胃癌。中藥治療用藥在二診方基礎(chǔ)上加龍脷葉15 g、石斛10 g、玫瑰花15 g、合歡皮15 g。7劑，煎服法同前。并囑患者清淡飲食，加強運動以改善不良情緒。另予摩羅丹、消脹片等丸劑，湯丸合用以改善CAG的胃黏膜炎癥。

2021年10月28 日四診?；颊咴V癥狀明顯好轉(zhuǎn)。復(fù)查碳13尿素呼氣試驗數(shù)值為2.8（小于4為試驗陰性），考慮幽門螺桿菌感染根治成功，囑2個月后可復(fù)查碳13尿素呼氣試驗，予停服中藥煎劑，囑繼續(xù)服用摩羅丹。后隨診發(fā)現(xiàn)患者無上腹痛等不適，噯氣反酸減輕，納可。

按：該患者病程較長，初診癥狀以上腹部疼痛為主，中醫(yī)辨病辨證為“胃痛（脾胃氣虛證）”。治療以健脾益氣為法，首診予黨參、茯苓等健脾益氣，結(jié)合患者噯氣反酸等癥狀，加用浙貝母、海螵蛸藥對制酸，酌情加入郁金、石菖蒲清心化痰，以求標本同治。治療過程中患者胃痛、腹脹癥狀逐漸改善，出現(xiàn)眠差癥狀，予何首烏藤、酸棗仁安眠，并減少煎劑服用；予摩羅丹、消脹片改善CAG的胃黏膜炎癥，湯丸合用，長期調(diào)理。

4 小結(jié)

對嶺南地區(qū)脾胃氣虛型CAG的治療，當緊扣其挾虛挾濕的病機特點，以健脾益氣為治療原則，辨證施治。內(nèi)傷脾胃，則百病由生。治療以補益脾胃，升發(fā)元氣為法；兼以化濕、養(yǎng)陰，健脾緩中不戀邪，化濕行氣不傷正。在臨證時應(yīng)抓住CAG病程長的特點，湯丸合用，標本兼治，緩緩圖效。此外，應(yīng)注意患者兼癥，隨癥加減，靈活用藥；還應(yīng)注意調(diào)理患者身心狀態(tài)，倡導(dǎo)運動養(yǎng)生，治養(yǎng)結(jié)合，以圖良效。