梁敏詩，張嵐嵐，任利容

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院，廣東 深圳 518101）

產(chǎn)后尿失禁（postpartum urinary incontinence，PPUI）是指婦女因妊娠及分娩造成的尿失禁，其主要表現(xiàn)是在腹壓增加的情況下，尿液不受控制地從尿道漏出。本病屬于中醫(yī)學(xué)“產(chǎn)后小便數(shù)”“小便不禁”等范疇。前瞻性多中心調(diào)查研究[1]發(fā)現(xiàn)，妊娠期和產(chǎn)后42 d的初產(chǎn)婦尿失禁發(fā)病率高達26.7%和9.5%。目前，針對該病的治療方式主要有物理、藥物及手術(shù)治療，但藥物治療存在不同的副作用及不良反應(yīng)，手術(shù)治療僅適用于重度患者。而研究[2-3]表明，運用雷火灸或盆底電刺激治療產(chǎn)后尿失禁均獲得良好的臨床療效。本研究采用雷火灸聯(lián)合盆底電刺激治療腎氣虛型產(chǎn)后尿失禁，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2020年5月至2021年12月就診于廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院產(chǎn)科門診或婦女保健科門診的56例明確診斷為腎氣虛型產(chǎn)后尿失禁的患者為研究對象。按隨機數(shù)字表將患者隨機分為觀察組和對照組，每組各28例。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準

參照《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）》[4]中的相關(guān)診斷標準擬定。①癥狀：在進行各種增加腹壓的動作時，如噴嚏、狂笑、咳嗽、快走、跑跳等，尿液會不自主的漏出，停止以上動作后會立刻終止；②體征：尿液隨腹壓增加而不受控制地從尿道口漏出；③伴隨癥狀：無尿急、尿痛等癥狀。

1.2.2 中醫(yī)辨證標準

參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》[5]中有關(guān)腎氣虛證的診斷標準制定。主癥：小便失禁自遺，尿色清；次癥：面色少華，氣短懶言，神疲乏力，腰膝酸軟，肢冷畏寒。舌脈：舌淡，苔薄，脈細弱或沉細。符合以上2項主癥及任意1項次癥即可診斷。

1.3 納入標準

①符合上述中西醫(yī)診斷標準；②年齡在18~45歲之間的患者；③產(chǎn)后6周且惡露干凈；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標準

①患有因其他疾病引起的尿頻及尿失禁的患者；②合并有陰道炎或尿道炎的患者；③既往有盆腔或泌尿外科手術(shù)史的患者；④近期接受過尿失禁專項治療的患者，如口服相關(guān)藥物；⑤合并有其他重要臟器功能損害的患者；⑥雷火灸過敏的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規(guī)處理

2組患者均給予產(chǎn)后常規(guī)健康宣教，如控制體質(zhì)量，避免勞累和搬運重物，預(yù)防咳嗽等疾病，并保持大便通暢。

1.5.2 對照組

給予盆底電刺激治療。盆底電刺激：應(yīng)用盆底康復(fù)治療儀（南京麥瀾德醫(yī)療科技有限公司，型號：MLD B4Splus，注冊證編號：蘇械注準20192090737），囑患者排空小便，取膀胱截石位，操作者將陰道電極探頭（南京麥瀾德醫(yī)療科技有限公司，型號：MLD VI，注冊證編號：蘇械注準20182210562）置入陰道7~8 cm處，選擇相對應(yīng)的壓力性尿失禁治療方案，總體原則為先刺激I類肌纖維，再刺激Ⅱ類肌纖維，最后進行觸發(fā)電刺激。根據(jù)患者耐受的程度調(diào)節(jié)電流強度，同時指導(dǎo)患者進行規(guī)律的盆底肌肉收縮和放松運動。每次治療30 min。

1.5.3 觀察組

在對照組治療的基礎(chǔ)上，給予雷火灸治療。先給予盆底電刺激治療后，休息10 min，再進行雷火灸治療。雷火灸：根據(jù)國家標準GB 12346-90[6]選取中極、關(guān)元、石門穴位。施灸：囑患者排空小便，取仰臥位，暴露下腹部。操作者打開灸盒，固定灸藥（由艾葉、柏樹莖等組成，重慶市渝中區(qū)趙氏雷火灸傳統(tǒng)醫(yī)藥研究所，規(guī)格：25 g，注冊證編號：渝械注準20172270086），點燃灸藥頂端，使燃燒端對準相應(yīng)穴位，距皮膚2~3 cm，施灸溫度以患者皮膚感溫熱舒適而無灼痛感為宜。每次治療30 min。

1.5.4 療程

2組均為每周治療2~3次，10次為1個療程，連續(xù)治療4周。

1.6 觀察指標

1.6.1 盆底肌力評估

采用盆底康復(fù)治療儀（南京麥瀾德醫(yī)療科技有限公司產(chǎn)品）測定患者盆底肌力情況。具體操作如下：①囑患者排空膀胱，取膀胱截石位；②操作者將陰道電極探頭置入患者陰道內(nèi)，采集肌電信號；③啟動盆底肌力評定程序，囑患者根據(jù)提示做肌肉收縮與放松動作；④根據(jù)Glazer評估方法，以5次10 s收縮評估Ⅰ類肌力，5次快速收縮評估Ⅱ類肌力；⑤評估指標參考值：持續(xù)收縮平均值（Ⅰ類纖維）30.0～35.0 μV，快速收縮最大值（Ⅱ類纖維）35.0～37.5 μV。治療后肌力值增加越多，說明肌力提升越明顯，療效越好[7-8]。

1.6.2 尿失禁程度評估

分別于治療前后觀察2組患者國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷簡表（ICI-Q-SF）得分的變化情況，包括患者漏尿次數(shù)、漏尿量及其對生活的影響。該量表共計21分，分值越高，表示尿失禁癥狀越嚴重[7]。

1.6.3 生活質(zhì)量評定

分別于治療前后觀察2組患者尿失禁生活質(zhì)量問卷（I-QOL）得分的變化情況。該量表包括疾病對患者產(chǎn)生的心理影響、社會障礙及行為限制。該量表共計100分，分值越低，表示患者生活質(zhì)量越差[7]。

1.6.4 中醫(yī)證候積分

參考《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候部分》[5]中腎氣虛證型表現(xiàn)要點制定。本研究中醫(yī)證候積分量化表內(nèi)容包括：小便失禁、夜尿、腰膝酸軟、氣短懶言、疲乏、畏寒肢冷、面色共7個條目。根據(jù)癥狀的發(fā)生頻率或輕重程度設(shè)定分值?？偡?1分，分值越高，表示癥狀越嚴重。

1.7 療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]擬定療效判定標準。療效指數(shù)=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。①臨床痊愈：95%≤療效指數(shù)≤100%；②顯效：70%≤療效指數(shù)＜95%；③有效：30%≤療效指數(shù)＜70%；④無效：療效指數(shù)＜30%?？傆行剩剑ㄈ龜?shù)＋顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料呈正態(tài)分布，采用均數(shù)±標準差（±s）表示；組間比較采用獨立樣本t檢驗或校正t檢驗；組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗。計量資料符合正態(tài)分布的采用均數(shù)±標準差（±s）表示，偏態(tài)分布的采用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（P25，P75）]表示；組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；組內(nèi)比較采用WilcoxonZ秩和檢驗。計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗進行統(tǒng)計分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

表1結(jié)果顯示：2組患者的年齡、孕次、產(chǎn)次、孕周、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、新生兒體質(zhì)量和分娩方式等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

表1 2組腎氣虛型產(chǎn)后尿失禁患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups of patients with kidney-qi deficiency syndrome type of postpartum urinary incontinence[±s或M（P25，P75）]

表1 2組腎氣虛型產(chǎn)后尿失禁患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups of patients with kidney-qi deficiency syndrome type of postpartum urinary incontinence[±s或M（P25，P75）]

組別觀察組對照組t/U/c2值P值例數(shù)/例28 28年齡/歲32.11±4.52 30.29±4.14 1.57 0.12 BMI/（kg·m-2）22.32±2.98 21.77±2.91 0.69 0.49孕次/次2（1，3）2（1，2）-0.90 0.37產(chǎn)次/次1.5（1，2）1.0（1，2）-0.24 0.81孕周/周39（38.50，40）39（38.50，40）0.03 0.97新生兒體質(zhì)量/kg 3.07（2.95，3.30）3.16（2.96，3.38）0.67 0.50分娩方式/[例（%）]順產(chǎn)24（85.71）26（92.85）0.75 0.39剖宮產(chǎn)4（14.28）2（7.14）

2.2 2組患者治療前后盆底肌力比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者盆底肌力比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的盆底肌力明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善盆底肌力方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組腎氣虛型產(chǎn)后尿失禁患者治療前后盆底肌力比較Table 2 Comparison of pelvic floor muscle strength between two groups of patients with kidney-qi deficiency syndrome type of postpartum urinary incontinence before and after treatment（±s，μV）

表2 2組腎氣虛型產(chǎn)后尿失禁患者治療前后盆底肌力比較Table 2 Comparison of pelvic floor muscle strength between two groups of patients with kidney-qi deficiency syndrome type of postpartum urinary incontinence before and after treatment（±s，μV）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組例數(shù)/例28 28Ⅰ類肌纖維治療前9.89±6.17 13.17±7.00治療后27.03±9.43①②19.99±8.62①Ⅱ類肌纖維治療前16.13±9.67 19.51±8.91治療后38.98±11.90①②26.81±9.64①

2.3 2組患者治療前后ICI-Q-SF及I-QOL評分比較

表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者ICI-Q-SF及I-QOL評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的ICI-Q-SF及I-QOL評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善ICI-Q-SF及I-QOL評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組腎氣虛型產(chǎn)后尿失禁患者治療前后ICI-Q-SF及I-QOL評分比較Table 3 Comparison of ICI-Q-SF scores and I-QOL scores between two groups of patients with kidney-qi deficiency syndrome type of postpartum urinary incontinence before and after treatment[±s或M（P25，P75），分]

表3 2組腎氣虛型產(chǎn)后尿失禁患者治療前后ICI-Q-SF及I-QOL評分比較Table 3 Comparison of ICI-Q-SF scores and I-QOL scores between two groups of patients with kidney-qi deficiency syndrome type of postpartum urinary incontinence before and after treatment[±s或M（P25，P75），分]

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組例數(shù)/例28 28 ICI-Q-SF評分治療前13（10，18）12（10，16）治療后5.5（4，7）①②9.0（7，11）①I-QOL評分治療前38.71±11.13 40.25±7.45治療后64.43±7.19①②54.89±6.93①

2.4 2組患者治療前后中醫(yī)證候評分比較

表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者中醫(yī)證候評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的中醫(yī)證候評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善中醫(yī)證候評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組腎氣虛型產(chǎn)后尿失禁患者治療前后中醫(yī)證候評分比較Table 4 Comparison of TCM syndrome scores between two groups of patients with kidney-qi deficiency syndrome type of postpartum urinary incontinence before and after treatment（±s，分）

表4 2組腎氣虛型產(chǎn)后尿失禁患者治療前后中醫(yī)證候評分比較Table 4 Comparison of TCM syndrome scores between two groups of patients with kidney-qi deficiency syndrome type of postpartum urinary incontinence before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組例數(shù)/例28 28治療前19.93±3.41 18.96±3.71治療后8.50±3.67①②15.86±3.93①

2.5 2組患者臨床療效比較

表5結(jié)果顯示：觀察組總有效率為75.00%（21/28），對照組為21.43%（6/28）。觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組腎氣虛型產(chǎn)后尿失禁患者臨床療效比較Table 5 Comparison of clinical efficacy between two groups of patients with kidney-qi deficiency syndrome type of postpartum urinary incontinence[例（%）]

3 討論

妊娠和分娩是造成產(chǎn)后尿失禁的危險因素[10]。妊娠過程中，子宮增大并向下壓迫膀胱，膀胱頸原有位置改變，尿道后角消失，導(dǎo)致腹壓不能均勻下傳至膀胱及尿道近端，膀胱內(nèi)壓大于尿道壓，因此引起漏尿。另外，孕婦在妊娠期體內(nèi)松弛素、雌激素、孕激素等激素的改變，導(dǎo)致盆底及尿道周圍的組織纖維變性，相關(guān)韌帶及肌肉松弛，盆底支持結(jié)構(gòu)功能減弱，引發(fā)漏尿。經(jīng)陰道分娩時，由于胎兒先露部對產(chǎn)道的壓迫，盆底肌肉、韌帶等肌纖維受到過度的牽拉，盆底的支撐形態(tài)及功能受到了一定的影響。盆底電刺激治療產(chǎn)后尿失禁的主要目的是改善盆底張力，提升盆底肌力，從而增強控尿能力。張成瓊等[11]研究發(fā)現(xiàn)，電刺激能提升盆底Ⅰ類肌纖維和Ⅱ類肌纖維的肌力，緩解肌肉疲勞度，改善局部血液循環(huán)。

本研究采用盆底電刺激治療方案的原則是先增強Ⅰ類肌力，再提升Ⅱ類肌力。因為，Ⅰ類肌力與肌肉收縮控制的穩(wěn)定性有關(guān)，Ⅱ類肌力與肌肉的反應(yīng)速度有關(guān)。結(jié)構(gòu)影響功能，因此，我們在治療時先鍛煉Ⅰ類肌力，恢復(fù)盆底肌的耐力，提高盆底的穩(wěn)定性，在此基礎(chǔ)上鍛煉Ⅱ類肌力，提升肌肉的收縮反應(yīng)速度。本治療方案按照被動電刺激—觸發(fā)電刺激的順序制定。原因是對于肌力下降的患者，在開始治療時，是無法主動收縮盆底肌的，通過被動的電刺激能夠喚醒本體感受器，促進神經(jīng)細胞的恢復(fù)。當患者肌力有所提升后，即開始觸發(fā)電刺激。觸發(fā)電刺激是結(jié)合了生物反饋及神經(jīng)肌肉電刺激的方式，治療儀采集患者的肌電信號，確定收縮閾值，當患者主動收縮肌肉并達到閾值時，治療儀發(fā)出一次被動刺激，至此患者能夠體會正確收縮肌肉的感覺。當患者自發(fā)肌電值升高后，閾值也會隨之提高，從而逐步提高患者肌肉的收縮力。胡青等[12]研究指出，被動電刺激可增強盆底肌運動協(xié)調(diào)性，觸發(fā)電刺激以提高盆底肌控制力，本研究與此結(jié)論相一致。

《諸病源候論》記載“小便不禁者腎氣虛”以及“產(chǎn)后小便數(shù)……因產(chǎn)氣虛……虛弱不能制其小便”，指出了由于婦女素體腎氣虧虛，生產(chǎn)過程中耗傷氣血，使外界寒邪克于膀胱，無法制約水道，故小便數(shù)甚至失禁。本病的病因病機是腎氣虧虛，開闔不利，膀胱失約。任主胞胎，任脈為陰脈之海，古言：“任脈乃夫人生養(yǎng)之本，調(diào)攝之源”，因此，任脈在治理婦人疾病中具有重要地位。一項基于《針灸甲乙經(jīng)》的關(guān)于婦科疾病選穴規(guī)律的分析[13]指出，婦科疾病重視用近治法，治療部位多選擇腹部，經(jīng)絡(luò)選擇任脈。一項關(guān)于治療壓力性尿失禁的用穴處方分析[14]發(fā)現(xiàn)，中極、關(guān)元等穴位應(yīng)用頻率均在50%以上。因此，本研究選取了中極、關(guān)元、石門三穴，這三個穴位均是位于腹部的穴位，屬任脈。中極穴是膀胱之募穴，主治冷氣積聚，陽氣虛憊，小便頻數(shù)，能溫補腎陽，助水液氣化。研究[15]表明，針刺中極能夠調(diào)節(jié)膀胱張力。關(guān)元穴是小腸之募穴，是關(guān)藏人身元氣之處，《扁鵲心書》“灸關(guān)元，以保腎氣”，是培腎固本，補益元氣之要穴。石門穴是三焦之募穴，位置與膀胱及女子胞宮較近，具有通利水道的作用?！鹅`樞·本輸》記載：“三焦者……虛則遺溺?！比ㄍ?，起到補腎固脬的作用。關(guān)于針灸治療婦產(chǎn)科虛性疾病大多選取中極、關(guān)元，較少醫(yī)師會選擇石門，因為古代醫(yī)家認為石門穴，“女子禁不可灸，使人無子”，但這是古書傳抄錯漏所致。《古法新解會元針灸學(xué)》認為石門穴是女性的“積血之海，生命之戶”，“若針補石門，使血循易通，子宮溫暖，通體和暢”，表示石門穴匯聚了臟腑元氣。而元氣生于腎，藏于丹田，也即石門，以三焦為通路，循行周身。本研究也表明，雷火灸中極、關(guān)元、石門穴能改善腎氣虛型尿失禁患者的中醫(yī)證候評分，表明其能起到補腎固脬的作用?，F(xiàn)代研究[16]發(fā)現(xiàn)，灸法能提升雌激素水平，而雌激素具有增加尿道閉合壓的作用，因此，起到尿自禁的效果。王維正[17]研究指出，采用雷火灸治療產(chǎn)后尿失禁的患者，其盆底?、耦惡廷蝾惣±w維的肌電位值有明顯的提高。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)治療后，2組患者的盆底肌力、ICI-Q-SF評分、I-QOL評分、中醫(yī)證候均有明顯改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），且觀察組在改善患者盆底肌力、ICI-Q-SF評分、I-QOL評分、中醫(yī)證候各方面均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組的中醫(yī)臨床療效總有效率為75.00%（21/28），對照組為21.43%（6/28），觀察組療效優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。盆底電刺激是目前治療產(chǎn)后尿失禁的常用且有效的方法，雷火灸是融中藥、經(jīng)絡(luò)、灸法為一體的中醫(yī)外治法，具有整體調(diào)節(jié)的優(yōu)勢，兩者聯(lián)合運用，在提升患者盆底肌力、改善尿失禁癥狀、提高生活質(zhì)量方面具有顯著療效。

本研究為臨床治療產(chǎn)后尿失禁提供了新的實踐依據(jù)，但由于人力、時間等原因，未能進行長時間隨訪及大樣本、多中心的研究，缺乏超聲、血清學(xué)等更多客觀指標的觀察，尚有待進一步的研究。