鄭宗志，李建華，吳曉萍，房敏

（1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第910醫(yī)院，福建 泉州 362000；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西結(jié)合醫(yī)院，上海 200437）

骨關(guān)節(jié)炎（osteoarthritis，OA）是以患者關(guān)節(jié)畸形、骨質(zhì)增生、軟骨變性為特點的慢性退行性骨科病變，多發(fā)于老年患者[1-2]。目前，該病的發(fā)病機制尚不明確，可能是多種因素導(dǎo)致的結(jié)果。有研究[3]顯示，肥胖、創(chuàng)傷、年齡和遺傳都可能是導(dǎo)致OA的危險因素。OA臨床治療方法較多，但并無金標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)主要以非甾體抗炎藥物治療為主，此類藥物在遏制病情進展方面有一定的效果，但并不理想，長期應(yīng)用副作用較大。一直以來，中醫(yī)藥在治療OA方面積累了豐富的經(jīng)驗。OA屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”的范疇，病因系正氣虛損、邪盛入侵、痰濁瘀血共存。祛風(fēng)湯加減方能補氣溫陽，通絡(luò)除痹[4-6]。因此，該方劑聯(lián)合針刺的綜合治療方法具有獨特的優(yōu)勢。臨床可通過某些炎癥因子來監(jiān)測患者OA的進展情況，但是，僅僅依靠這些因子不能準(zhǔn)確地反映出骨關(guān)節(jié)軟骨的具體破壞情況，需要結(jié)合骨代謝特殊生物學(xué)標(biāo)志物來判斷患者骨關(guān)節(jié)的具體情況。因此，本研究以血清炎癥相關(guān)因子白細胞介素1β（IL-1β）、白細胞介素6（IL-6）、腫瘤壞死因子α（TNF-α）及X型膠原α1鏈（COL10A1）和ⅡA型前膠原氨基端肽（PIIANP）作為OA病情的臨床評估及預(yù)后的輔助指標(biāo)[7-9]。本研究采用祛風(fēng)湯加減方配合針刺治療OA，取得顯著療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組

選取2018年1月至2020年12月在中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第910醫(yī)院病房及門診收治的106例明確診斷為骨關(guān)節(jié)炎的患者為研究對象，按隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組，每組各53例。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求并已通過中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第910醫(yī)院倫理委員會的審核批準(zhǔn)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2018年版）》[10]中有關(guān)骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①近1個月內(nèi)反復(fù)出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)疼痛；②站立位X線片顯示，關(guān)節(jié)間隙狹窄，軟骨下骨硬化和／或囊變；③年齡≥50歲；④晨僵時間≤30 min；⑤活動時有骨擦音/骨擦感。滿足①且符合②③④⑤中的任意2項即可確診。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)

參照2015年版《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識》[11]擬定。①膝關(guān)節(jié)疼痛，痛有定處，關(guān)節(jié)活動不靈活，遇寒疼痛加重，得溫則痛緩；②初見惡寒、發(fā)熱等表癥，肌膚麻木不仁，肌肉酸痛；③舌質(zhì)淡，苔白膩，脈緊或濡。滿足上述標(biāo)準(zhǔn)①+②或①+③或①即可診斷。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在40~75歲之間；③急性發(fā)作加重病程為5~10 d；④自愿參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有惡性腫瘤、骨折或存在創(chuàng)傷性損傷的患者；②患有心腦血管疾病，胃、十二指腸潰瘍及肝腎等重要臟器疾病的患者；③精神類疾病的患者；④患有痛風(fēng)、炎性關(guān)節(jié)炎、易敏感體質(zhì)或不耐受該研究用藥的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規(guī)治療

給予西醫(yī)常規(guī)方案治療。具體操作如下：①行膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)穿刺術(shù)，取患者膝關(guān)節(jié)積液，之后將玻璃酸鈉（上海昊海生物科技股份有限公司，批號：國藥準(zhǔn)字H20000327）注入患者的關(guān)節(jié)腔，每周1次，每次2 mL，共4周；②同時給予雙氯芬酸鈉緩釋膠囊（珠海潤都制藥股份有限公司生產(chǎn)，批號：H20066984，規(guī)格：50 mg/粒）口服，每天1次，每次2粒，連續(xù)治療4周。

1.5.2 對照組

在常規(guī)治療的同時，給予針刺治療。具體操作如下：取穴血海、陽陵泉、陰陵泉、梁丘、曲泉、鶴頂、內(nèi)外膝眼、足三里、膝陽關(guān)、阿是穴，取穴后局部常規(guī)消毒患者穴位皮膚，并以華佗牌一次性使用無菌針灸針（蘇州醫(yī)療用品有限公司，批 號：蘇 械 注 準(zhǔn)20162270970，規(guī) 格：0.25 mm×40 mm）針刺穴位，留針30 min。每日針刺1次，連續(xù)針刺6 d，休息1 d，連續(xù)針刺4周。

1.5.3 觀察組

在常規(guī)治療的同時，給予針刺聯(lián)合祛風(fēng)湯加減方治療。針刺療法同對照組。祛風(fēng)湯加減方組成：防風(fēng)9 g，防己12 g，黃芪15 g，羌活9 g，獨活9 g，桂枝6 g，秦艽9 g，當(dāng)歸9 g，川芎6 g，木香9 g，乳香9 g，甘草6 g，水煎取汁約300 mL，每天早晚餐后服用。共治療4周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 疼痛程度評估

2組患者分別于治療前后采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評分法評定患者關(guān)節(jié)疼痛的程度。使用一條長約10 cm的游動標(biāo)尺，一面標(biāo)有10個刻度，兩端分別為“0”分端和“10”分端，0分表示無痛，1~3分為輕度疼痛，4~6分為中度疼痛，7~9分為重度疼痛，10分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。

1.6.2 功能障礙評估

采用膝關(guān)節(jié)功能（Lysholm）評分進行評定。該法包括跛行、支撐、不穩(wěn)定、交鎖、疼痛、腫脹、爬樓梯、下蹲?？偡譃?00分，評分越高，表示患者膝關(guān)節(jié)功能越好。

1.6.3 實驗室指標(biāo)檢測

分別于治療前和治療后抽取患者靜脈血，由檢驗科對相關(guān)實驗室指標(biāo)進行檢測。觀察2組患者治療前后血清炎癥相關(guān)因子的變化情況、血清和關(guān)節(jié)液中IL-1β、IL-6、TNF-α水平。

采用酶聯(lián)免疫吸附試驗法檢測骨代謝生物標(biāo)志物COL10A1和PIIANP水平的變化情況。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《膝骨關(guān)節(jié)炎中醫(yī)診療專家共識》[11]中有關(guān)膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)擬定。治愈為患者關(guān)節(jié)疼痛、僵硬和腫脹等癥狀完全消失，影像學(xué)檢查顯示關(guān)節(jié)退變、增生等明顯好轉(zhuǎn)，關(guān)節(jié)活動已不受限制；顯效為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹等癥狀基本消失，過度活動有輕微疼痛，影像學(xué)檢查顯示關(guān)節(jié)退變、增生等得到控制；有效為關(guān)節(jié)疼痛、僵硬、腫脹等癥狀均基本緩解，關(guān)節(jié)活動基本正常，影像學(xué)檢查顯示關(guān)節(jié)退變、增生等得到控制；無效為上述癥狀均無改善或加重。總有效率=（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用Ridit分析。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較

觀察組53例患者中，男33例，女20例；年齡41~75歲，平均（60.13±5.70）歲；病程0.8~10年，平均（5.88±1.40）年，急性發(fā)病病程（4.26±1.18）d。對照組53例患者中，男36例，女17例；年齡42~74歲，平均（59.41±5.50）歲；病程0.7~10年，平均（6.37±1.52）年，急性發(fā)病病程（3.35±1.57）d。2組患者的性別、年齡、病程等一般情況比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后VAS評分比較

表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者VAS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的VAS評分均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善VAS評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of VAS scores between two groups of osteoarthritis patients before and after treatment（±s，分）

表1 2組骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of VAS scores between two groups of osteoarthritis patients before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)/例53 53治療前6.73±1.38 7.15±1.55 1.473 0.144治療后4.54±1.12①②6.28±1.17①7.821＜0.001

2.3 2組患者治療前后Lysholm評分比較

表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者Lysholm評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的Lysholm評分明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善Lysholm評分方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能（Lysholm）評分比較Table 2 Comparison of Lysholm score between two groups of osteoarthritis patients before and after treatment（±s，分）

表2 2組骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后膝關(guān)節(jié)功能（Lysholm）評分比較Table 2 Comparison of Lysholm score between two groups of osteoarthritis patients before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)/例53 53治療前69.53±4.16 69.62±4.05 0.113 0.910治療后73.23±3.12①②79.34±3.23①5.852＜0.001 t值5.18 13.66 P值＜0.001＜0.001

2.4 2組患者臨床療效比較

表3結(jié)果顯示：觀察組總有效率為96.23%（51/53），對照組為84.91%（45/53），觀察組療效優(yōu) 于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組骨關(guān)節(jié)炎患者臨床療效比較Table 3 Comparison of clinical efficacy between two groups of osteoarthritis patients [例（%）]

2.5 2組患者治療前后血清炎癥相關(guān)因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平比較

表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者血清炎癥相關(guān)因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的血清炎癥相關(guān)因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平均明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善血清炎癥相關(guān)因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平方面明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后血清炎癥相關(guān)因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平比較Table 4 Comparison of serum IL-1β，IL-6 and TNF-α levels between two groups of osteoarthritis patients before and after treatment （±s，ng·L-1）

表4 2組骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后血清炎癥相關(guān)因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平比較Table 4 Comparison of serum IL-1β，IL-6 and TNF-α levels between two groups of osteoarthritis patients before and after treatment （±s，ng·L-1）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)/例53 53 IL-1β治療前41.96±5.35 40.95±2.33 1.260 0.212治療后8.53±2.20①②12.59±0.44①19.275＜0.001 IL-6治療前33.32±6.44 35.49±5.70 1.837 0.690治療后21.80±5.32①②28.20±6.35①5.624＜0.001 TNF-α治療前584.24±40.58 593.52±36.29 1.241 0.217治療后373.59±37.85①②485.52±28.46①17.207＜0.001

2.6 2組患者治療前后血清中COL10A1、PIIANP水平比較

表5結(jié)果顯示：治療前，2組患者血清中COL10A1、PIIANP水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的血清中COL10A1、PIIANP水平明顯改善（P＜0.05），且觀察組在改善血清中COL10A1、PIIANP水平方面明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05或P＜0.01）。

表5 2組骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后血清中COL10A1、PIIANP水平比較Table 5 Comparison of serum COL10A1 and PIIANP levels between two groups of osteoarthritis patients before and after treatment （±s，ng·mL-1）

表5 2組骨關(guān)節(jié)炎患者治療前后血清中COL10A1、PIIANP水平比較Table 5 Comparison of serum COL10A1 and PIIANP levels between two groups of osteoarthritis patients before and after treatment （±s，ng·mL-1）

①P＜0.05，與同組治療前比較；②P＜0.05，③P＜0.01，與對照組治療后比較

組別觀察組對照組t值P值例數(shù)/例53 53 COL10A1治療前0.76±0.56 0.88±0.12 1.525 0.133治療后0.45±0.14①②1.32±0.66①9.388＜0.001 PIIANP治療前16.88±4.45 17.88±3.12 1.340 0.184治療后23.88±4.68①③13.22±4.74①11.651＜0.001

3 討論

骨關(guān)節(jié)炎（OA）是一種慢性退行性疾病，治療不當(dāng)可能會造成患者肢體功能障礙及終身殘疾。目前，本病的發(fā)病機制尚未明確，臨床并無金標(biāo)準(zhǔn)。西醫(yī)主要以非甾體抗炎藥物來治療，但該類藥物長期應(yīng)用副作用大且效果不理想[12]。因此，眾多的學(xué)者將目光轉(zhuǎn)向中醫(yī)藥。中藥在治療關(guān)節(jié)炎方面具有非富的臨床經(jīng)驗，通過中藥湯劑、針刺等方式能夠改善患者的病情，促進患者關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[13-15]。研究[16]顯示，通過中醫(yī)針刺治療能夠很好地改善寒濕痹阻型關(guān)節(jié)炎，且副作用小，安全性高。

本研究探討針刺聯(lián)合祛風(fēng)湯加減方治療OA的療效及對血清炎癥相關(guān)因子的影響。研究結(jié)果顯示：觀察組的VAS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明使用針刺聯(lián)合祛風(fēng)湯加減方治療后，能夠明顯緩解患者的疼痛程度，改善臨床癥狀。治療后觀察組患者的膝關(guān)節(jié)功能Lysholm評分明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明患者使用中藥方劑治療后，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度明顯得到改善。且觀察組患者總有效率為96.23%（51/53），明顯高于對照組的84.91%（45/53），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。2組患者血清相關(guān)因子分析顯示，觀察組患者治療后IL-1β、IL-6、TNF-α水平改善均明顯優(yōu)于對照組患者，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。梁暉等[17]報道的研究也表明，血清相關(guān)因子與急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的疼痛程度具有正相關(guān)性。2組患者治療前血清COL10A1、PIIANP濃度差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，觀察組患者血清COL10A1濃度水平顯著高于對照組，PIIANP濃度顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。馬金賽[8]研究表明，COL10A1在OA患者血清中高表達，PIIANP在OA患者血清中低表達，COL10A1、PIIANP是OA患者骨代謝的標(biāo)志物。結(jié)果表明，觀察組的臨床療效及患者血清炎癥相關(guān)因子和骨代謝生物學(xué)標(biāo)志物水平均明顯優(yōu)于對照組，表明祛風(fēng)湯加減方治療OA具有較好的優(yōu)勢，這與臨床報道[18-19]相似。

臨床通常會通過某些炎癥相關(guān)因子，如IL-1β、IL-6、TNF-α來監(jiān)測患者OA的進展情況，但是僅僅依靠這些因子不能準(zhǔn)確地反應(yīng)出骨關(guān)節(jié)軟骨的具體破壞情況[20-21]。研究[7]顯示，有部分患者炎癥標(biāo)志物較低，但骨和軟骨的破壞比較嚴(yán)重。因此，需要結(jié)合骨代謝特殊生物學(xué)標(biāo)志物來判斷患者骨關(guān)節(jié)的具體情況。研究[22-23]表明，OA患者因關(guān)節(jié)損傷軟骨細胞出現(xiàn)肥大甚至變性，此時其停止分泌Ⅱ型膠原，轉(zhuǎn)而大量合成分泌X型膠原，Ⅱ型膠原與X型膠原的比值在理論上應(yīng)該是下降的。COL10A1為軟骨基質(zhì)成分中的膠原蛋白成分，PIIANP是軟骨基質(zhì)成分中ⅡA型膠原蛋白合成過程中的特異性標(biāo)志物。因此，COL10A1應(yīng)該在OA患者血清中高表達，PIIANP在OA患者血清中低表達，即可作為骨代謝的生物標(biāo)志物。本研究通過血清炎癥相關(guān)因子、COL10A1和PIIANP在血清中的變化水平來綜合判斷患者使用中藥及西藥治療的療效。中醫(yī)將OA歸屬于“痹證”范疇，病因系正氣虛損、邪盛入侵、痰濁瘀血共存[24]。祛風(fēng)湯加減方能補氣溫陽，通絡(luò)除痹，方中：使用黃芪補氣生血，桂枝溫通經(jīng)絡(luò)，共為主藥；輔以當(dāng)歸、川芎、乳香、木香補血活血、舒筋通絡(luò)及行氣止痛；用秦艽、防風(fēng)祛風(fēng)散寒除濕為佐藥，秦艽、防風(fēng)質(zhì)地滋潤，藥性平和，為方中潤劑；羌活和獨活味苦，主用于祛風(fēng)除濕，消腫止痛；甘草調(diào)和藥性為使。諸藥合用，共同奏效。

綜上所述，針刺聯(lián)合祛風(fēng)湯加減方治療OA可明顯改善患者疼痛癥狀，改善患者膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)狀況，臨床效果顯著，值得在臨床進一步推廣應(yīng)用。