楊艷芳，劉步平，張美娟，鄧嘉穎，蘇家麗

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，廣東 廣州 510006）

頸源性頭痛（cervicogenic headache，CEH）于1983年由Sjaastad O等[1]首次提出，是指頸椎和/或頸部軟組織的器質(zhì)性或功能性病損所引起的以慢性、單側(cè)頭部疼痛為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，是臨床常見病之一。該病的發(fā)病年齡以30～50歲中年人為主，女性多于男性，且多見于長期低頭伏案工作者。隨著社會發(fā)展及電子產(chǎn)品的普及，久坐和長期低頭使得頸源性頭痛的發(fā)病率正逐年升高，并呈日益年輕化趨勢[2]。頸源性頭痛易被誤診，使病程遷延，同時，其所導(dǎo)致的失眠、視力下降、耳聾耳鳴、惡心嘔吐等伴隨癥狀很大程度困擾著患者的工作和日常生活，嚴(yán)重者可引發(fā)焦慮、抑郁等心理問題。因此，探求一種高效且安全的方法治療頸源性頭痛具有積極的現(xiàn)實(shí)意義。并針療法是謝國平等在長期臨床實(shí)踐中汲取和借鑒前人經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，以中醫(yī)骨傷科學(xué)、解剖學(xué)、生物力學(xué)等為基礎(chǔ)，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的新理論和新成果，引入精準(zhǔn)靶點(diǎn)治療理念所創(chuàng)立的以雙針為載體，結(jié)合獨(dú)特手法技巧于一體的新的針刺方法[3]，用于治療多種骨傷科疾病，療效顯著?；诖?，本研究采用隨機(jī)對照試驗(yàn)，觀察并針療法治療頸源性頭痛的臨床療效，并與常規(guī)針刺治療作比較，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2020年9月至2021年9月廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院第二門診部針灸門診及骨科門診收治的70例明確診斷為頸源性頭痛的患者為研究對象，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為對照組和治療組，每組各35例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)采用國際頭痛協(xié)會（HIS）發(fā)布的國際頭痛分類第三版（2018版）的頸源性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述頸源性頭痛診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在18～70歲之間；③意識清晰，表達(dá)清楚，能夠配合相關(guān)治療、臨床資料采集和隨訪；④同意參加本方案的治療，承諾在觀察期間不采用其他治療方法，并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者；②患有精神性疾病，不能配合治療，或合并有其他系統(tǒng)嚴(yán)重原發(fā)性疾病的患者；③明確診斷為其他類型的頭痛患者；④合并有頸椎骨折、脫位，或者嚴(yán)重骨質(zhì)疏松、結(jié)核、腫瘤、感染、椎管狹窄，或已有手術(shù)指征的患者；⑤對針灸有恐懼心理、排斥心理的患者；⑥妊娠期或哺乳期婦女；⑦依從性差，不能配合相關(guān)治療，或者資料不全而影響療效判斷的患者。符合上述任何1條的研究對象，均予以排除。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組給予常規(guī)針刺治療。針刺選穴：參照《針灸治療學(xué)》[5]和近年臨床治療頸源性頭痛選穴規(guī)律高頻穴位[6]，?。侯i夾脊（C3、C4）、百會、風(fēng)池、風(fēng)府、太陽、天柱、合谷、完骨。針刺操作：患者取坐位，用75%的酒精棉球局部常規(guī)消毒后，采用一次性無菌毫針（蘇州天協(xié)針灸器械有限公司，規(guī)格0.30 mm×40 mm）施針，行平補(bǔ)平瀉手法，得氣后留針30 min。每隔2 d進(jìn)行1次治療，每周治療2次，4周為1個療程，共進(jìn)行1個療程的治療。

1.5.2 治療組給予并針療法治療。治療點(diǎn)選擇及操作均參照《并針療法》[3]。治療點(diǎn)選擇：頸部相關(guān)肌肉如斜方肌、頭夾肌、頸夾肌、椎枕肌群的激痛點(diǎn)。醫(yī)者觸診激痛點(diǎn)時一般可觸及條索、硬結(jié)，彈撥時可觸及彈響聲，或患者運(yùn)動頸部及靜止?fàn)顟B(tài)時的自覺痛點(diǎn)。針刺操作：患者取坐位，用75%的酒精棉球常規(guī)消毒后，采用一次性無菌毫針（蘇州天協(xié)針灸器械有限公司，規(guī)格0.30 mm×25 mm），取針兩根，雙針并刺，齊頭并進(jìn)（針尖平行或交叉10度，兩針相距0.2～0.5 cm，針刺肌肉豐厚處時針距較寬，反之則針距較窄），快速破皮，刺入治療點(diǎn)[7]。進(jìn)針角度、深度和方向參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[8]，刺入后捻轉(zhuǎn)針柄，使針下有沉、澀、緊感，或如魚吞鉤感，或患者自覺酸、麻、脹、痛感等。以手腕為軸快速輕抖雙針，每次抖動3～5次后停隔1 s，共抖3次；常規(guī)出針按壓。每隔2 d進(jìn)行1次治療，每周治療2次，4周為1個療程，共進(jìn)行1個療程的治療。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 療效性指標(biāo)觀察以下觀察指標(biāo)均分別在治療前、治療1周和4周后進(jìn)行觀察評價。（1）頭痛程度評估：采用視覺模擬量表（VAS）評分法分別對2組患者的頭痛程度進(jìn)行評定。即在白紙上畫一條10 cm直線，從左到右代表“無痛”到“最劇烈的疼痛”。向患者解釋其意義，由患者在直線上標(biāo)記出能代表其自身疼痛程度的分?jǐn)?shù)。分值越高，表示頭痛程度越嚴(yán)重。（2）頭痛指數(shù)評分[9]：根據(jù)患者的頭痛程度、每次持續(xù)時間、頭痛頻率進(jìn)行評分，計算3項(xiàng)的總得分。①頭痛程度評分：參照視覺模擬量表（VAS）評分法。②每次頭痛持續(xù)時間評分：0分：無頭痛發(fā)作；1分：0 h＜每次頭痛持續(xù)時間≤2 h；2分：2 h＜每次頭痛持續(xù)時間≤6 h；3分：6 h＜每次頭痛持續(xù)時間≤24 h；4分：每次頭痛持續(xù)時間＞24 h。③頭痛頻率評分：0分：無頭痛發(fā)作；1分：每3 d發(fā)作1次；2分：每3 d發(fā)作2次；3分：每3 d發(fā)作3次；4分：每3 d發(fā)作超過3次。（3）頸椎活動度（range of motion，ROM）評分[10]：1分：頸部活動無受限，不影響日常生活；2分：頸部活動受限，對日常生活有一定影響；3分：頸部在活動時僵硬、費(fèi)力，對日常生活影響較大；4分：頸部基本無法活動。

1.6.2 安全性評價觀察2組患者治療過程中不良反應(yīng)和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生情況，評價2種治療方案的安全性。

1.7 療效評定標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[11]并結(jié)合臨床表現(xiàn)及相關(guān)文獻(xiàn)研究[12-14]，根據(jù)治療前后頭痛積分的變化情況評價療效。采用尼莫地平法計算頭痛積分改善率（療效指數(shù)）：頭痛積分改善率=（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。顯效：頭痛積分改善率≥55%；好轉(zhuǎn)：20%≤頭痛積分改善率＜55%；無效：頭痛積分改善率＜20%?？傆行?（顯效例數(shù)+好轉(zhuǎn)例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計方法運(yùn)用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行研究數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，符合正態(tài)分布者采用t檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布者采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；等級資料組間比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者基線資料比較治療組35例患者中，男14例，女21例；年齡28～58歲，平均年齡（42.60±7.27）歲；平均病程（5.09±1.38）個月。對照組35例患者中，男15例，女20例；年齡31～60歲，平均年齡（45.26±6.73）歲；平均病程（4.94±1.63）個月。2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），表明2組患者的基線特征基本一致，具有可比性。

2.2 2組患者治療前后頭痛程度VAS評分和頭痛指數(shù)評分比較表1和表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的頭痛程度VAS評分和頭痛指數(shù)評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。治療1周后和治療4周后，2組患者的頭痛程度VAS評分和頭痛指數(shù)評分均較治療前改善（P＜0.05），治療4周后又均較治療1周后改善（P＜0.05），且治療組在治療1周后對頭痛程度VAS評分和頭痛指數(shù)評分的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而2組治療4周后的頭痛程度VAS評分和頭痛指數(shù)評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 2組頸源性頭痛患者治療前后頭痛程度視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of visual analogue scale（VAS）scores of headache between the two groups of patients with cervicogenic headache before and after treatment（±s，分）

表1 2組頸源性頭痛患者治療前后頭痛程度視覺模擬量表（VAS）評分比較Table 1 Comparison of visual analogue scale（VAS）scores of headache between the two groups of patients with cervicogenic headache before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與治療1周后比較；③P＜0.05，與對照組同期比較

組別治療組對照組例數(shù)/例35 35治療前5.20±1.451 5.31±1.605治療1周后2.69±1.301①③4.66±1.494①治療4周后1.60±0.946①②1.71±1.226①②

表2 2組頸源性頭痛患者治療前后頭痛指數(shù)評分比較Table 2 Comparison of headache index scores between the two groups of patients with cervicogenic headache before and after treatment（±s，分）

表2 2組頸源性頭痛患者治療前后頭痛指數(shù)評分比較Table 2 Comparison of headache index scores between the two groups of patients with cervicogenic headache before and after treatment（±s，分）

①P＜0.05，與治療前比較；②P＜0.05，與治療1周后比較；③P＜0.05，與對照組同期比較

組別治療組對照組例數(shù)/例35 35治療前10.37±1.308 10.80±1.530治療1周后6.46±1.961①③7.86±1.958①治療4周后4.26±2.780①②4.97±2.802①②

2.3 2組患者治療前后頸椎ROM評分情況比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者頸椎ROM評分情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。組內(nèi)比較：治療組患者治療1周后和治療4周后的頸椎ROM評分情況均較治療前改善（P＜0.05），且治療4周后又較治療1周后改善（P＜0.05）；而對照組患者僅治療4周后較治療前改善（P＜0.05）。組間比較：治療組患者治療1周后對頸椎ROM評分情況的改善作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而治療4周后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 2組頸源性頭痛患者治療前后頸椎活動度（ROM）評分情況比較Table 3 Comparison of cervical rang of motion（ROM）scores between the two groups of patients with cervicogenic headache before and after treatment [例（%）]

2.4 2組患者臨床療效比較治療結(jié)束后對2組患者進(jìn)行療效評定。表4結(jié)果顯示：治療4周后，治療組的顯效率和總有效率分別為65.71%（23/35）、91.43%（32/35），對照組分別為42.86%（15/35）、88.57%（31/35）；組間比較，治療組的顯效率（χ2檢驗(yàn)）和總體療效（秩和檢驗(yàn)）均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組頸源性頭痛患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with cervicogenic headache[例（%）]

2.5 不良反應(yīng)情況治療過程中，2組患者均無不良反應(yīng)和嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

中醫(yī)學(xué)中雖無頸源性頭痛這一病名的記載，但根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可歸屬于“頭痛”“項(xiàng)痹”等范疇。中醫(yī)學(xué)有“不通則痛”“不榮則痛”之說，認(rèn)為因外邪侵襲、跌撲損傷而致的經(jīng)脈不通，或因久病、肝腎虧虛等而致的經(jīng)脈失養(yǎng)，均可導(dǎo)致頭痛。而從項(xiàng)痹論，《素問·痹論》曰：“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也。”說明頸部感受風(fēng)寒濕邪，可致經(jīng)絡(luò)失和、氣血瘀滯，不能上行濡養(yǎng)頭竅而引發(fā)頭痛。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中，頸源性頭痛的發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，主要以解剖匯聚理論、機(jī)械刺激理論、肌肉痙攣和炎癥水腫學(xué)說為主。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，主要與頸部肌肉筋膜、關(guān)節(jié)、神經(jīng)，尤其與頸椎上端的生理結(jié)構(gòu)密切相關(guān)[15-16]。由于姿勢不良、慢性勞損、外力損傷等因素導(dǎo)致頸部肌肉痙攣，局部產(chǎn)生充血、水腫、滲出等無菌性炎癥反應(yīng)，或頸部骨骼肌內(nèi)形成激痛點(diǎn)，局部張力增高，頸椎及頸部軟組織的力學(xué)平衡失調(diào)，繼之出現(xiàn)頸椎退行性變，壓迫或刺激高位頸神經(jīng)及其分支而產(chǎn)生頸源性頭痛。目前西醫(yī)對于頸源性頭痛的治療主要包括藥物治療、神經(jīng)阻滯治療、臭氧治療、神經(jīng)毀損療法和手術(shù)治療。藥物治療雖在費(fèi)用及操作方面優(yōu)勢較大，但長期服用具有胃腸道毒性等副作用。而針灸療法操作簡單，安全有效，患者易于接受，臨床運(yùn)用廣泛，在臨床治療頸源性頭痛具有較好的臨床效果[17-19]。

本研究中采用的并針療法運(yùn)用雙針并刺的針刺方式，即雙針同時快速破皮，刺入治療點(diǎn)后，捻轉(zhuǎn)針柄，使雙針針體與周圍軟組織形成粘滯狀態(tài)，類似于傳統(tǒng)針灸的“滯針”。再通過提插、牽抖、牽拉、搖擺、震動等手法，利用雙針力學(xué)傳導(dǎo)作用，松解局部粘連、痙攣，恢復(fù)局部軟組織的力學(xué)平衡，以達(dá)到消除或緩解骨骼肌肉疼痛和恢復(fù)軀體活動功能的作用[3]。并針療法可視為傳統(tǒng)針刺的延續(xù)與再創(chuàng)新，其雙針并刺可追源至《黃帝內(nèi)經(jīng)》中的多針療法，類似于齊刺?！鹅`樞·官針》記載：“傍針刺者，直刺傍刺各一，以治留痹久居者”；“齊刺者，直入一，傍入二，以治寒氣小深者”；“揚(yáng)刺者，正內(nèi)一，傍內(nèi)四而浮之，以治寒氣之博大者也。”以往相關(guān)多針刺法的研究均表明其具有較好的療效[20]，其作用機(jī)制可能與加強(qiáng)病變局部的針刺范圍和針刺刺激量有關(guān)。而雙針同時刺入，可使其局部的針刺刺激量進(jìn)一步增強(qiáng)。

本研究分別將3個評價時點(diǎn)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果顯示：治療1周后和治療4周后，2組患者的頭痛程度VAS評分和頭痛指數(shù)評分均較治療前改善（P＜0.05），治療4周后又均較治療1周后改善（P＜0.05），且治療組在治療1周后對頭痛程度VAS評分和頭痛指數(shù)評分的改善作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；而2組治療4周后的頭痛程度VAS評分和頭痛指數(shù)評分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在ROM評分方面，治療組患者治療1周后和治療4周后的頸椎ROM評分情況均較治療前改善（P＜0.05），且治療4周后又較治療1周后改善（P＜0.05）；而對照組患者僅治療4周后較治療前改善（P＜0.05）。組間比較：治療組患者治療1周后對頸椎ROM評分情況的改善作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；但治療4周后比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。表明2種治療方法在緩解頸源性頭痛患者的頭痛癥狀、改善頸部活動度方面均具有較好療效，且并針療法在緩解頭痛及改善頸部活動度的短期療效方面優(yōu)于常規(guī)針刺治療，尤其是在改善頸椎活動度方面。

并針療法短期療效好，一是由于雙針，在治療局部增添針刺的范圍和針刺治療的刺激量[21]，可激發(fā)機(jī)體正氣，使針感直達(dá)病所，達(dá)到更好的治療效果。二是以激痛點(diǎn)為治療點(diǎn)。國外研究[22]顯示，滅活頸部肌肉激痛點(diǎn)，特別是斜方肌、胸鎖乳突肌，可有效改善頸源性頭痛患者的癥狀。用并針療法針刺頸部激痛點(diǎn)，針對病因快速松解肌肉，緩解疼痛，松弛緊繃的肌帶，使局部張力降低，恢復(fù)頸椎及頸部軟組織的力學(xué)平衡，故可快速改善頸椎活動度。頸部局部血液循環(huán)改善，可增強(qiáng)代謝產(chǎn)物的排出，促進(jìn)炎癥因子的吸收，減輕局部對頸神經(jīng)及分支的壓迫和刺激，以緩解頭痛。同時，斜方肌和胸鎖乳突肌等頸部肌肉的肌纖維走向與足太陽、足少陽、手太陽經(jīng)筋頸部走向高度相似，通過并針療法，可松解頸部肌肉，疏導(dǎo)少陽、太陽之經(jīng)氣，達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、運(yùn)行氣血、化瘀止痛的目的。

在療效方面，治療4周后，治療組的顯效率和總有效率分別為65.71%（23/35）、91.43%（32/35），對照組分別為42.86%（15/35）、88.57%（31/35）；組間比較，治療組的顯效率（χ2檢驗(yàn)）和總體療效（秩和檢驗(yàn)）均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明并針療法治療頸源性頭痛的療效優(yōu)于常規(guī)針刺治療。

綜上所述，并針療法治療頸源性頭痛療效確切，可短時間內(nèi)減輕患者的疼痛癥狀，改善患者的頸部活動度，提高患者的生活質(zhì)量。但由于本研究的樣本量較少，觀察時間較短，且未進(jìn)行長期的隨訪觀察，故確切的結(jié)論有待進(jìn)一步深入研究。