吳進(jìn)進(jìn)，崔韶陽，王曙輝，賴新生

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)針灸康復(fù)臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518034）

卒中后抑郁（post-stroke depression，PSD）是指發(fā)生于卒中后，表現(xiàn)出卒中癥狀以外的一系列以情緒低落、興趣缺失為主要特征的情感障礙綜合征，常伴有軀體癥狀[1]。據(jù)最新流行病學(xué)統(tǒng)計，我國卒中患者的PSD總患病率為34.9%，且女性高于男性、復(fù)發(fā)患者高于首發(fā)患者[2]。目前西醫(yī)治療PSD主要以口服抗抑郁藥物為主，雖然取得一定的療效，但此類藥物具有安全性較差、依從性不高、耐受性一般、療效不穩(wěn)等特點，且需要長期服用，給患者的身心健康及家庭經(jīng)濟(jì)帶來沉重的負(fù)擔(dān)。針刺治療PSD在目前許多臨床研究中均取得較好的療效。通元針法是全國名老中醫(yī)賴新生教授結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗而獨創(chuàng)的，從“通督養(yǎng)神”與“引氣歸元”兩方面出發(fā)，進(jìn)而達(dá)到治療疾病目的的針刺療法。該針法目前已在臨床中應(yīng)用于多種疾病的治療。本研究主要觀察通元針法治療肝氣郁結(jié)型PSD患者的臨床療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象及分組選取2021年1月至2021年12月廣州中醫(yī)藥大學(xué)深圳醫(yī)院康復(fù)科收治的肝氣郁結(jié)型PSD患者，共60例。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為試驗組和對照組，每組各30例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中的西醫(yī)診斷參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[3]及《中國腦出血診治指南2019》[4]；抑郁癥的西醫(yī)診斷參照《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》（第三版）[5]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照新世紀(jì)第二版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》[6]中郁證（肝氣郁結(jié)型）的辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②漢密爾頓抑郁量表17項（HAMD-17）評分≥10分；③生命體征平穩(wěn)，神志清晰，查體合作，無失語及認(rèn)知障礙；④依從性好，愿意參加本研究并簽署知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①有嚴(yán)重癡呆、失語、意識認(rèn)知障礙等疾病而無法溝通的患者；②有明顯的針刺禁忌癥，不能進(jìn)行針灸治療的患者；③依從性差，未按規(guī)定進(jìn)行治療，或自行加用其他治療措施，從而影響療效判定的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 常規(guī)治療2組患者均給予腦卒中恢復(fù)期常規(guī)治療，包括腦卒中二級預(yù)防的常規(guī)基礎(chǔ)治療和康復(fù)訓(xùn)練。

1.5.2 對照組給予氟哌噻噸美利曲辛片治療。用法：氟哌噻噸美利曲辛片（黛力新，丹麥靈北制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：進(jìn)口藥品注冊證號H20130126；規(guī)格：氟哌噻噸0.5 mg和美利曲辛10 mg/片）口服，每天1次，每次1片，連續(xù)治療4周。

1.5.3 試驗組給予通元針法治療。操作方法：局部皮膚常規(guī)消毒后，采用0.25 mm×40 mm華佗牌一次性無菌針灸針進(jìn)行針刺治療。仰臥位取穴：印堂、百會、天樞（雙）、歸來（雙）、氣海、關(guān)元、曲池（雙）、合谷（雙）、內(nèi)關(guān)（雙）、足三里（雙）、三陰交（雙）、太沖（雙）。俯臥位取穴：心俞（雙）、肝俞（雙）、脾俞（雙）、腎俞（雙）、大椎。取穴標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)2006年中國國家標(biāo)準(zhǔn)化管理委員會發(fā)布的《腧穴名稱與定位》。針刺操作先俯臥位再仰臥位，均予平補(bǔ)平瀉手法，得氣后各留針20 min。隔日1次，每周3次，連續(xù)治療4周，共12次。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證候評分對2組患者治療前后的中醫(yī)證候進(jìn)行評分，主癥包括：精神抑郁、情緒不寧、表情淡漠、靜而少動及善太息等5項；次癥包括：胸部滿悶、脅肋脹痛、脘悶不舒、噯氣頻作、不思飲食、失眠、健忘及大便不調(diào)等8項。主癥每項2分，次癥每項1分，共18分。分值越高，說明癥狀越嚴(yán)重。

1.6.2 美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評分采用NIHSS量表對腦卒中引起的神經(jīng)功能損害程度進(jìn)行評估。分值越高，說明神經(jīng)功能損害程度越嚴(yán)重。

1.6.3 漢密爾頓抑郁量表17項（HAMD-17）評分該量表是臨床上應(yīng)用最普遍的抑郁程度他評量表，分值越高，說明抑郁程度越嚴(yán)重。

1.6.4 抑郁自評量表（SDS）評分該量表能直觀反映抑郁患者的主觀感受，其分值越高，說明抑郁程度越嚴(yán)重。

1.6.5 改良Barthel指數(shù)（BI）評分BI評分能較好地評價患者的日常生活自理能力。分值越高，說明自理能力越好。

1.7 療效評價標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)HAMD-17評分減分率判定療效。HAMD-17評分減分率=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。痊愈：HAMD-17評分減分率≥75%；顯效：50%≤HAMD-17評分減分率＜75%；有效：25%≤HAMD-17評分減分率＜50%；無效：HAMD-17評分減分率＜25%?？傆行?（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計方法采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析。計量資料（均符合正態(tài)分布）用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用卡方檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者脫落情況及基線資料比較治療過程中，2組患者均無脫落剔除病例，均能完成全部療程的治療，且2組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者臨床療效比較表1結(jié)果顯示：治療4周后，試驗組的總有效率為93.33%（28/30），對照組為86.67%（26/30）；組間比較（秩和檢驗），試驗組的療效明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組卒中后抑郁（PSD）患者臨床療效比較Table 1 Comparison of clinical efficacy between the two groups of patients with post-stroke depression[例（%）]

2.3 2組患者治療前后中醫(yī)證候積分比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的中醫(yī)證候積分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的中醫(yī)證候積分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且試驗組的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 2組卒中后抑郁（PSD）患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with post-stroke depression before and after treatment（±s，分）

表2 2組卒中后抑郁（PSD）患者治療前后中醫(yī)證候積分比較Table 2 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups of patients with post-stroke depression before and after treatment（±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組試驗組t值P值例數(shù)/例30 30治療前15.50±1.68 16.01±1.51 0.174＞0.05治療后6.90±1.40①2.83±0.99①②13.021＜0.05 t值18.540 48.278 P值＜0.01＜0.01

2.4 2組患者治療前后NIHSS評分比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的NIHSS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的NIHSS評分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且試驗組的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組卒中后抑郁（PSD）患者治療前后NIHSS評分比較Table 3 Comparison of NIHSS scores between the two groups of patients with post-stroke depression before and after treatment（±s，分）

表3 2組卒中后抑郁（PSD）患者治療前后NIHSS評分比較Table 3 Comparison of NIHSS scores between the two groups of patients with post-stroke depression before and after treatment（±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組試驗組t值P值例數(shù)/例30 30治療前8.17±1.66 10.07±1.91-4.109＞0.05治療后4.67±0.61①3.77±0.73①②5.203＜0.05 t值14.979 25.217 P值＜0.01＜0.01

2.5 2組患者治療前后BI評分比較表4結(jié)果顯示：治療前，2組患者的BI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的BI評分均較治療前明顯升高（P＜0.01），且試驗組的升高作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 2組卒中后抑郁（PSD）患者治療前后改良Barthel指數(shù)（BI）評分比較Table 4 Comparison of Barthel index（BI）scores between the two groups of patients with post-stroke depression before and after treatment（±s，分）

表4 2組卒中后抑郁（PSD）患者治療前后改良Barthel指數(shù)（BI）評分比較Table 4 Comparison of Barthel index（BI）scores between the two groups of patients with post-stroke depression before and after treatment（±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組試驗組t值P值例數(shù)/例30 30治療前59.47±3.22 58.00±3.71 1.633＞0.05治療后74.23±6.29①77.97±7.55①②-5.052＜0.05 t值26.059 27.982 P值＜0.01＜0.01

2.6 2組患者治療前后SDS評分比較表5結(jié)果顯示：治療前，2組患者的SDS評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的SDS評分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且試驗組的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表5 2組卒中后抑郁（PSD）患者治療前后抑郁自評量表（SDS）評分比較Table 5 Comparison of self-rating depression scale（SDS）scores between the two groups of patients with post-stroke depression before and after treatment（±s，分）

表5 2組卒中后抑郁（PSD）患者治療前后抑郁自評量表（SDS）評分比較Table 5 Comparison of self-rating depression scale（SDS）scores between the two groups of patients with post-stroke depression before and after treatment（±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組試驗組t值P值例數(shù)/例30 30治療前60.93±4.23 61.23±3.94-0.284＞0.05治療后30.30±0.99①23.90±2.22①②14.440＜0.05 t值38.776 38.774 P值＜0.01＜0.01

2.7 2組患者治療前后HAMD-17評分比較表6結(jié)果顯示：治療前，2組患者的HAMD-17評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的HAMD-17評分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且試驗組的降低作用明顯優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表6 2組卒中后抑郁（PSD）患者治療前后漢密爾頓抑郁量表17項（HAMD-17）評分比較Table 6 Comparison of 17-item Hamilton depression scale（HAMD-17）scores between the two groups of patients with post-stroke depression before and after treatment（±s，分）

表6 2組卒中后抑郁（PSD）患者治療前后漢密爾頓抑郁量表17項（HAMD-17）評分比較Table 6 Comparison of 17-item Hamilton depression scale（HAMD-17）scores between the two groups of patients with post-stroke depression before and after treatment（±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對照組治療后比較

組別對照組試驗組t值P值例數(shù)/例30 30治療前18.17±2.00 19.17±1.88-1.996＞0.05治療后9.93±0.52①6.83±0.53①②22.835＜0.05 t值19.739 32.323 P值＜0.01＜0.01

3 討論

卒中后抑郁（PSD）屬于中醫(yī)的“郁證”范疇，但非單純七情致病所致的郁證，而是因中風(fēng)（他?。┖笠鸬那橹绢惣膊。纭毒霸廊珪び糇C》所言：“凡五氣之郁，則諸病皆有，此因病而郁也?！薄侗静菥V目》云：“腦為元神之府”，說明腦具有主宰人的精神、情志及思維活動的功能。中風(fēng)后由于氣血陰陽逆亂，臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致七情內(nèi)傷，氣機(jī)郁滯，加之長期治療，恢復(fù)緩慢，日久易導(dǎo)致郁證發(fā)生。本病病位在腦，與肝的關(guān)系最密切，涉及心、肝、脾、腎，肝氣郁結(jié)為本病的主要病機(jī)[7]?，F(xiàn)代許多臨床研究[8-16]及基礎(chǔ)研究[17-19]都充分證明，針刺可以通過調(diào)節(jié)5-羥色胺（5-HT）、去甲腎上腺素（NE）、多巴胺（DA）、乙酰膽堿（Ach）、γ-氨基丁酸（γ-GABA）、谷氨酸（Glu）等腦內(nèi)單胺類遞質(zhì)，改善神經(jīng)內(nèi)分泌功能，提高神經(jīng)元的可塑性等，從多途徑、多靶點來發(fā)揮抗抑郁作用。因此，本研究運用全國名老中醫(yī)賴新生教授結(jié)合自身多年臨床經(jīng)驗而獨創(chuàng)的通元針法[20]，從“通督養(yǎng)神”與“引氣歸元”兩方面出發(fā)，進(jìn)而達(dá)到治療本病的目的。

在通督養(yǎng)神方面：五臟背俞穴[21-22]是五臟之氣輸注于腰背部的腧穴，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》所言：“迫藏治背，背俞也?！庇秩纭额惤?jīng)》所言：“五臟居于腹中，其脈氣具出于足太陽經(jīng)，是為五臟俞?！闭f明取足太陽膀胱經(jīng)的五臟背俞穴可調(diào)節(jié)相對應(yīng)臟器的氣血陰陽[23]，而且其經(jīng)脈直行主干從頭頂入內(nèi)絡(luò)于腦，而督脈行于后背正中，入屬于腦，上至巔頂處，為“陽脈之?！?，具有統(tǒng)領(lǐng)全身陽氣之作用，故督脈與膀胱經(jīng)腧穴配合不僅可以通督入腦以養(yǎng)元神，而且可以扶正驅(qū)邪以養(yǎng)陽氣[24]。另外，七情與五臟密切聯(lián)系，如《靈樞》認(rèn)為，神生于五臟，舍于五臟；結(jié)合本病病位特點，故本研究取五臟俞之心俞、肝俞、脾俞、腎俞等穴聯(lián)合督脈之百會、大椎穴及經(jīng)外奇穴之印堂以通督養(yǎng)神。其中，心俞與心對應(yīng)，心主藏神，為五臟六腑之大主，《靈樞·口問》曰：“悲哀愁憂則心動，心動則五臟六腑皆搖?！闭f明心神在七情中的重要性。腎俞與腎對應(yīng)，腎主藏精，主骨生髓，腎精充盈，則腦內(nèi)髓海得養(yǎng)，與本病主要病位在腦相契合。兩穴相配，達(dá)到精神同養(yǎng)之功。肝俞與肝對應(yīng)，肝主疏泄，喜條達(dá)，與情志密切相關(guān)，針刺本穴可直中本病肝氣郁結(jié)的主要病機(jī)。脾俞與脾對應(yīng)，在志為思，思慮過度，則妨礙脾的運化，進(jìn)而影響全身氣機(jī)的運行，而肝木極易克脾土，故臨床上針灸治療情志病常常肝脾同調(diào)，既可治療本臟，又可先安未受邪之臟，達(dá)到既病防變之效，在治療PSD患者抑郁狀態(tài)的同時，又可改善脘腹痞悶、不思飲食等癥狀。有學(xué)者提出“印堂-督脈-腦-神”一體理論，認(rèn)為經(jīng)外奇穴的印堂穴以“調(diào)神”為核心，兼以“解郁、健脾、理氣、止痛”，與同循行于督脈的百會穴相配為調(diào)神最佳組合[25]。另外，也有學(xué)者總結(jié)了大椎的功效及臨床應(yīng)用，認(rèn)為大椎具有很好的通督調(diào)神、健腦益髓的作用，在治療腦缺血性疾病中可取得較好的療效[26]。大量的基礎(chǔ)研究也證明了針刺大鼠的百會、印堂穴可抑制miRNA-219表達(dá)、促使CaMKⅡ-γ表達(dá)，激活PKA信號通絡(luò)上信號蛋白的活性，促進(jìn)卒中大鼠腦神經(jīng)遞質(zhì)釋放及神經(jīng)功能修復(fù)并改善大鼠抑郁狀態(tài)[19，27-28]。另也有研究表明，針刺大鼠的百會、大椎穴能明顯改善抑郁大鼠行為指標(biāo)，調(diào)節(jié)下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPA）的功能亢進(jìn)等[29]。

在引氣歸元方面：氣分先天之氣與后天之氣，前者主要指元氣，是人體生命活動的原動力，后者主要指宗氣，由脾胃運化所生的水谷精氣與肺從自然界吸入的清氣組成，元氣化生宗氣，宗氣滋養(yǎng)元氣，氣機(jī)的升降出入都依賴兩者相互協(xié)調(diào)，因此治療氣機(jī)失調(diào)的根本在于引氣歸元[20]。如《類證治裁》曰：“七情內(nèi)起之郁，始而傷氣，繼必及血，終乃成勞。”《證治匯補(bǔ)》曰：“郁病雖多，皆因氣不周流，法當(dāng)順氣為先……”，也充分說明調(diào)氣對治療郁證的重要性。本研究取氣海、關(guān)元、歸來以歸先天之元氣，取足三里、三陰交以養(yǎng)后天之宗氣，兼以天樞、曲池既能調(diào)動陽明脈氣，又可清化陽明濕氣，補(bǔ)瀉同施，扶正祛邪。合谷、太沖，開四關(guān)以調(diào)氣血、通經(jīng)絡(luò)、平陰陽。內(nèi)關(guān)為寧心安神、理氣止痛之要穴。諸穴并用，共奏調(diào)理氣機(jī)、怡情易性之功效。現(xiàn)代基礎(chǔ)研究也表明，電針?biāo)年P(guān)穴可改善PSD大鼠的活動度及抑郁癥狀[30]，既往也有運用本法在臨床研究中治療肝氣郁結(jié)型抑郁癥患者，取得較好的臨床療效[31-32]。

本研究結(jié)果顯示，治療4周后，試驗組的總有效率為93.33%（28/30），對照組為86.67%（26/30），組間比較（秩和檢驗），試驗組的療效明顯優(yōu)于對照組，且試驗組對中醫(yī)證候積分、NIHSS評分、HAMD-17評分和SDS評分的降低作用及對BI評分的升高作用均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。表明通元針法治療肝氣郁結(jié)型PSD患者療效確切，可有效改善患者神經(jīng)功能，提高患者日常生活能力，降低患者抑郁程度，與氟哌噻噸美利曲辛片口服相比有顯著優(yōu)勢，值得臨床推廣應(yīng)用。但由于本研究為單中心研究，且樣本量較少，又缺少神經(jīng)影像學(xué)及血清生化學(xué)等客觀指標(biāo)，故確切的結(jié)論有待進(jìn)一步運用高質(zhì)量、多中心、大樣本的隨機(jī)對照試驗及嚴(yán)格的基礎(chǔ)研究加以證實。