湘雅常德醫(yī)院質(zhì)控部(415000)

謝駕龍

【提 要】 目的 回顧性分析住院超過30天患者分布特征和影響因素，為降低平均住院日提供參考。方法 收集某三級綜合醫(yī)院44889份出院患者病案首頁信息，對其中1090例住院超過30天患者特征進(jìn)行描述性分析，然后納入全部患者通過多因素logistic回歸構(gòu)建列線圖對住院超過30天影響因素進(jìn)行分析。結(jié)果 住院超過30天患者最多的科室是腫瘤科，腫瘤是住院超過30天最主要的疾病分類。列線圖顯示，住院超過30天與病例分型、年齡、主要診斷的入院病情、是否有手術(shù)操作密切相關(guān)。結(jié)論 住院超過30天患者比例雖小，但卻占用了大量病床和住院費(fèi)用。建議不斷提高診療技術(shù)水平，關(guān)注中老年患者健康管理，完善分級診療制度及院前報銷制度，科學(xué)降低平均住院日及住院費(fèi)用。

平均住院日是指一定時期內(nèi)，住院患者平均住院所需時間，是反應(yīng)醫(yī)院醫(yī)療水平以及醫(yī)療資源利用情況的重要指標(biāo)[1]。住院超過30天患者比例雖小，但占用的床日數(shù)比例卻較大，降低住院超過30天患者比例對縮短平均住院日有重要意義[2]。列線圖已廣泛用于腫瘤預(yù)后預(yù)測的研究，它能直觀地解釋各特征與結(jié)局之間的關(guān)系，累計(jì)每個特征得分，總分越高，說明出現(xiàn)某種結(jié)局的概率越大[3]。本研究利用列線圖的直觀性，解釋住院超過30天患者的特征及危險因素，為降低住院超過30天患者比例、降低平均住院日提供參考。

資料與方法

1.資料來源

從某三級綜合醫(yī)院病案管理系統(tǒng)導(dǎo)出2018年1月至2020年6月病案首頁數(shù)據(jù)，剔除信息有誤及有缺失值的數(shù)據(jù)后，納入研究的出院患者44889例，其中住院超過30天患者1090例。數(shù)據(jù)變量包含患者性別、年齡、婚姻狀況、費(fèi)別、入院科室、出院科室、住院天數(shù)、入院途徑、住院總費(fèi)用，出院主要診斷編碼、主要診斷的入院病情、主要手術(shù)或操作編碼、病例分型(A型指病種單純、病情穩(wěn)定的患者，B型指病種單純、但需緊急處理的患者，C型指病種病情復(fù)雜、診療難度大、預(yù)后差的患者，D型指病情危重、有重要器官功能衰竭的患者)。

2.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比描述，計(jì)量資料以平均數(shù)、中位數(shù)描述，單因素分析采用卡方檢驗(yàn)，多因素分析采用logistic回歸分析，并構(gòu)建多因素分析列線圖。應(yīng)用python 3.7及R 3.6進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.住院超過30天患者特征分布

共收集2018年1月至2020年6月出院患者44889人次，平均住院日為8.99天，住院日中位數(shù)為7天，平均住院費(fèi)用為12392.64元。其中住院時間超過30天的患者共1090例，占總出院患者數(shù)的2.43%；平均住院日為45.45天，住院日中位數(shù)為41天，平均住院費(fèi)用為64856.90元，住院時間超過30天患者住院日分布直方圖見圖1，其中95%的患者住院日分布在30～75天；男女比為1.43：1(男性641人，女性449人)。

圖1 住院超過30天患者住院時間頻數(shù)分布圖

住院超過30天患者前五的出院科室分別為腫瘤科、血液內(nèi)科、康復(fù)科、普通外科、骨科，上述5個科室患者累計(jì)構(gòu)成比達(dá)71.5%(表1)。

表1 住院超30天患者的出院科室前五名分布

住院超過30天患者出院主要診斷分類前五位分別是腫瘤，影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素，循環(huán)系統(tǒng)疾病，損傷、中毒和外因的某些其他后果，消化系統(tǒng)疾病，上述5類疾病患者累計(jì)構(gòu)成比達(dá)77.9%(表2)。

表2 住院超30天患者的出院診斷分類前五名分布

住院超過30天患者有手術(shù)操作的共579人，占53.1%。手術(shù)及操作分類前五位分別是血液和淋巴系統(tǒng)手術(shù)、消化系統(tǒng)手術(shù)、神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)、呼吸系統(tǒng)手術(shù)、體被系統(tǒng)手術(shù)，上述五類手術(shù)操作分類占所有住院超過30天患者的38.0%(表3)。

表3 住院超30天患者的主要手術(shù)操作前五名分布

2.住院超過30天影響因素分析與列線圖建立

單因素分析顯示，性別、年齡、婚姻、主要診斷的入院病情、是否有手術(shù)操作及病例分型對住院是否超過30天有影響，而費(fèi)別、急診或門診入院途徑與之關(guān)系不大(表4)。以上述單因素分析中結(jié)果有意義的變量作為自變量納入多因素logistic回歸，這些變量在多因素分析中同樣與住院超過30天相關(guān)(表5)。列線圖由多因素分析結(jié)果構(gòu)建(圖2)，利用患者特征通過列線圖可以計(jì)算出患者住院超過30天的概率。如一個20歲未婚女性患者，主要診斷的入院病情為“無”，有手術(shù)操作，病例分型為B型，則通過如圖2豎虛線所示，分別計(jì)算各個特征得分，然后計(jì)算總分約為210分，最后可以預(yù)測該患者住院超過30天的概率約為0.05。列線圖顯示，C、D型病例，年齡大于40歲以及主要診斷的入院病情為“無”是影響患者住院超過30天的重要因素，手術(shù)操作也增加了住院超30天的風(fēng)險，男性患者相對于女性患者住院超過30天的可能性也更大。

圖2 多因素分析列線圖

表4 住院超過30天影響因素的單因素分析

表5 住院超過30天影響因素的多因素logistic回歸分析

討 論

平均住院日是衡量醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、工作效率與管理效率的重要指標(biāo)?？s短三級醫(yī)院的平均住院日，尤其是降低住院超過30天患者的比例，能有效增加醫(yī)療資源的利用，緩解當(dāng)前看病難、看病貴、醫(yī)患關(guān)系緊張的局面[4]。本研究中，住院超過30天人數(shù)占出院總?cè)藬?shù)比為2.43%，占用床日數(shù)卻達(dá)到了12.27%，住院費(fèi)用占比也達(dá)到了12.71%。加強(qiáng)對此類病人的管理，對縮短平均住院日、降低住院費(fèi)用意義重大。

1.住院科室分布及疾病分類特點(diǎn)

住院超過30天的患者主要集中在腫瘤科、血液內(nèi)科、康復(fù)科，疾病主要分布在腫瘤、影響健康狀態(tài)和與保健機(jī)構(gòu)接觸的因素、循環(huán)系統(tǒng)疾病，這與之前的研究結(jié)論基本一致[5-6]。心臟病、腦血管病和惡性腫瘤是目前我國居民主要死因前三位的疾病[7]。腫瘤、血液系統(tǒng)疾病放化療的病人往往治療周期長，放化療期間容易出現(xiàn)不良反應(yīng)或并發(fā)癥，一般需要長時間住院觀察患者病情變化。對于心腦血管疾病的患者，為避免出院后意外發(fā)生，醫(yī)方及患方都希望患者得到完全的康復(fù)才安心辦理出院手續(xù)，這樣也增加了住院觀察的時間。建議進(jìn)一步完善分級診療制度，對于疾病恢復(fù)期無需在三級醫(yī)院繼續(xù)診治的非合理超長住院時間患者，應(yīng)及時向下級醫(yī)院轉(zhuǎn)診，這樣既能釋放上級醫(yī)院的醫(yī)療資源，降低上級醫(yī)院的平均住院日，同時也能增加基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源的利用率[8]。

2.病例分型分布特點(diǎn)

病例分型是湖南省病案首頁附頁中的數(shù)據(jù)項(xiàng)，指的是患者入院時，由醫(yī)師根據(jù)患者入院途徑、病情輕重、診療難度和治療可能的后果，分為不同的類型[9]。與A、B型相比，C、D型病例指的是疑難病例、危急重癥病例，C、D型病例率體現(xiàn)了醫(yī)院收治病種的疑難復(fù)雜程度。對疑難、危急重癥病例的確診、治療以及后續(xù)的康復(fù)往往需要消耗大量的醫(yī)療資源，醫(yī)院可以通過“走出去、引進(jìn)來”的方式，不斷加強(qiáng)對醫(yī)護(hù)人員診療能力的培養(yǎng)，醫(yī)院相關(guān)職能部門應(yīng)加大對住院超過30天患者的監(jiān)管力度，加強(qiáng)臨床科室之間的協(xié)作，定期召開疑難病例多學(xué)科MDT，提高疑難重癥病例診治能力。

3.年齡分布特點(diǎn)

年齡是影響患者住院超過30天的另一主要因素，年齡大于40歲患者住院超過30天的數(shù)量明顯多于年齡小于40歲的患者。老年人是心腦血管疾病、腫瘤高發(fā)人群，加之自身免疫力的減退，往往疾病恢復(fù)慢，住院時間長[10]。隨著中國人口老齡化，中老年人的比例增加，衛(wèi)生行政部門也應(yīng)把提高中老年人健康水平、建立中老年人健康保障機(jī)制，完善家庭醫(yī)生制度，降低三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)老年患者診療壓力作為重點(diǎn)關(guān)注的內(nèi)容。

4.主要診斷的入院病情分布特點(diǎn)

主要診斷的入院病情為“無”指的是患者入院時沒有，診療過程中新發(fā)生的疾病，并且該疾病在本次住院過程中占用了主要的醫(yī)療資源。該診斷所指疾病往往是疾病沒有得到及時的控制發(fā)展轉(zhuǎn)歸而來，或者是診療過程產(chǎn)生的嚴(yán)重并發(fā)癥。比例雖小，但體現(xiàn)了醫(yī)療質(zhì)量以及醫(yī)院的技術(shù)水平，正確的診療控制疾病的惡化發(fā)展，減少并發(fā)癥的發(fā)生，能有效降低全院的住院日。

5.手術(shù)操作分布特點(diǎn)

本研究中，有手術(shù)操作的患者的平均住院日比無手術(shù)操作的患者長1.90天，住院超過30天的患者比例也更大。手術(shù)患者住院時間與術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)后恢復(fù)息息相關(guān)。目前我國住院前費(fèi)用的醫(yī)保報銷制度尚不完善，醫(yī)保、醫(yī)政等多部門聯(lián)合建立院前費(fèi)用報銷制度迫在眉睫[11]。住院患者在門診的術(shù)前準(zhǔn)備納入醫(yī)保報銷的范圍、完善分級診療過程中醫(yī)保報銷制度、以及日間手術(shù)的報銷、日間手術(shù)的推廣能有效減少手術(shù)患者的住院時間，同樣也能提高三級醫(yī)院的工作效率。

6.結(jié)論

住院超過30天患者比例雖小，但卻占用了大量病床資源和住院費(fèi)用。建議不斷加強(qiáng)對醫(yī)務(wù)人員能力的培養(yǎng)，提高診療技術(shù)水平，關(guān)注中老年患者健康管理，完善分級診療制度及院前報銷制度，充分利用好各級醫(yī)院的醫(yī)療資源，科學(xué)降低平均住院日及住院費(fèi)用。