葉惠青，林 昆

（汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東 汕頭 515041）

疾病診斷相關(guān)分組（diagnosis-related groups，DRG）是根據(jù)疾病診斷、年齡、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸等因素，將患者分入若干診斷組進(jìn)行管理的體系。DRG屬于醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)方法，通過(guò)綜合考慮疾病的復(fù)雜性、嚴(yán)重特征，使用醫(yī)療資源與醫(yī)療需求的強(qiáng)度，在評(píng)估績(jī)效、醫(yī)院預(yù)算及醫(yī)療質(zhì)量管理中廣泛應(yīng)用[1-2]。DRG通過(guò)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整的方式使各個(gè)病例具有可比性，為醫(yī)療服務(wù)績(jī)效評(píng)價(jià)提供了可靠的保障[1,3]。DRG在診斷分組的基礎(chǔ)上建立起一個(gè)比較體系，通過(guò)同等級(jí)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同病種的橫向比較，能夠快速找到管理切入點(diǎn)[4]。廣東省DRG評(píng)價(jià)體系主要從DRG能力指數(shù)、服務(wù)效率、醫(yī)療安全3個(gè)方面評(píng)價(jià)，其中服務(wù)效率包括費(fèi)用消耗指數(shù)和時(shí)間消耗指數(shù)2項(xiàng)指標(biāo)，分別表示同類(lèi)疾病費(fèi)用的高低和住院時(shí)間的長(zhǎng)短[5]。本研究選取病案首頁(yè)中病例分型、手術(shù)級(jí)別、是否搶救和是否入住重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）等反映患者病情的主要指標(biāo)，探討不同病情之間時(shí)間消耗指數(shù)的差異和相關(guān)影響因素。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

數(shù)據(jù)來(lái)源于廣東省衛(wèi)生健康委員會(huì)統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)某三甲醫(yī)院的DRG分組結(jié)果及2020年1月1日—12月31日86 680例出院患者的病案首頁(yè)。

1.2 研究指標(biāo)

1.2.1 病例分型根據(jù)廣東省住院病案首頁(yè)填寫(xiě)規(guī)范，患者經(jīng)過(guò)病情評(píng)估分為A、B、C、D型。A型：病種單純，診斷明確，病情較穩(wěn)定，不需緊急處理的一般住院患者；B型：病種單純，病情較急而需緊急處理，但生命體征尚穩(wěn)定，不屬疑難危重患者；C型：病情復(fù)雜，診斷不明或治療難度大，有較嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，預(yù)后較差的疑難患者；D型：病情危重復(fù)雜，生命體征不穩(wěn)定或有重要臟器功能衰竭，需做緊急處理的疑難危重患者。

1.2.2 手術(shù)級(jí)別按照《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》[6]要求，根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)性和難易程度不同，手術(shù)分為四級(jí)：一級(jí)手術(shù)指風(fēng)險(xiǎn)較低、過(guò)程簡(jiǎn)單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；二級(jí)手術(shù)指有一定風(fēng)險(xiǎn)、過(guò)程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；三級(jí)手術(shù)指風(fēng)險(xiǎn)較高、過(guò)程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；四級(jí)手術(shù)指風(fēng)險(xiǎn)高、過(guò)程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。

1.2.3 時(shí)間消耗指數(shù)時(shí)間消耗指數(shù)代表治療同類(lèi)疾病所花費(fèi)的時(shí)間，計(jì)算公式如下：

時(shí)間消耗指數(shù)=∑(醫(yī)院各組DRG平均住院日/全樣本各組DRG平均住院日×醫(yī)院各組DRG病例數(shù)）/醫(yī)院總病例數(shù)

利用時(shí)間消耗指數(shù)評(píng)價(jià)醫(yī)院的績(jī)效，如果計(jì)算值在1左右，表示接近全省平均水平；小于1表示住院時(shí)間較短；大于1表示住院時(shí)間較長(zhǎng)[5]。時(shí)間消耗指數(shù)反映的是被研究醫(yī)院患者的平均住院日與省平均水平的差異。時(shí)間消耗指數(shù)越大，反映當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的住院時(shí)間管理能力越差。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。采用Mann-WhitneyU或者Kruskal-WallisH檢驗(yàn)對(duì)不同病例分型、不同手術(shù)級(jí)別、是否搶救和是否入住ICU患者之間的時(shí)間消耗指數(shù)進(jìn)行比較。以時(shí)間消耗指數(shù)為因變量，選取差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)為自變量進(jìn)行二分類(lèi)Logistic多因素回歸分析，篩選可能影響時(shí)間消耗指數(shù)的相關(guān)因素。以P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同病例分型病例時(shí)間消耗指數(shù)的差別

應(yīng)用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)對(duì)不同病例分型的時(shí)間消耗指數(shù)進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同病例分型的時(shí)間消耗指數(shù)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表1。從秩均值來(lái)看，隨著病情的加重，時(shí)間消耗指數(shù)隨之升高（等級(jí)相關(guān)系數(shù)rs=0.121，P＜0.001）。

表1 不同病例分型時(shí)間消耗指數(shù)比較

2.2 不同手術(shù)級(jí)別病例時(shí)間消耗指數(shù)的差別

應(yīng)用Kruskal-WallisH檢驗(yàn)對(duì)不同手術(shù)級(jí)別的時(shí)間消耗指數(shù)進(jìn)行分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)不同手術(shù)級(jí)別的時(shí)間消耗指數(shù)之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表2。從秩均值來(lái)看，在二級(jí)、三級(jí)、四級(jí)手術(shù)病例中，隨著手術(shù)級(jí)別的升高，時(shí)間消耗指數(shù)隨之升高（等級(jí)相關(guān)系數(shù)rs=0.071，P＜0.001）。

表2 不同手術(shù)級(jí)別時(shí)間消耗指數(shù)比較

2.3 是否搶救病例時(shí)間消耗指數(shù)差別

將患者按照是否需要搶救進(jìn)行分組，應(yīng)用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)對(duì)兩組患者的時(shí)間消耗指數(shù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)需搶救病例組的時(shí)間消耗指數(shù)高于不需搶救病例組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表3。

表3 是否搶救病例的時(shí)間消耗指數(shù)比較

2.4 是否入住ICU病例時(shí)間消耗指數(shù)差別

將患者按照是否入住ICU進(jìn)行分組，應(yīng)用Mann-WhitneyU秩和檢驗(yàn)對(duì)兩組患者的時(shí)間消耗指數(shù)進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)需入住ICU組的時(shí)間消耗指數(shù)高于不需入住ICU組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001），見(jiàn)表4。

表4 是否入住ICU病例時(shí)間消耗指數(shù)比較

2.5 時(shí)間消耗指數(shù)影響因素的Logistic回歸分析

以時(shí)間消耗指數(shù)為因變量，病例分型、手術(shù)級(jí)別、是否搶救和是否入住ICU為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，回歸模型系數(shù)的綜合檢驗(yàn)χ2=1 545.658，P＜0.001，說(shuō)明該模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。分類(lèi)變量的兩兩比較以平均秩次最小的為對(duì)照組，病例分型的對(duì)照組是A型，手術(shù)級(jí)別的對(duì)照組是無(wú)手術(shù)操作。從表5中可見(jiàn)，病例分型、手術(shù)級(jí)別、是否搶救和是否入住ICU的回歸系數(shù)都有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這些變量都是可能影響時(shí)間消耗指數(shù)的相關(guān)因素。各指標(biāo)賦值情況如表6。

表5 時(shí)間消耗指數(shù)可能影響因素的Logistic回歸分析

表6 時(shí)間消耗指數(shù)影響因素賦值表

從時(shí)間消耗指數(shù)是否大于1的可能性來(lái)看，OR值隨著病情的加重而升高，其中病例分型為D型患者的OR值最大，提示此類(lèi)患者的時(shí)間消耗指數(shù)超過(guò)全省平均值1的可能性最大。D型的時(shí)間消耗指數(shù)大于1的可能性是A型的1.708倍。手術(shù)患者的時(shí)間消耗指數(shù)大于1的可能性都大于無(wú)手術(shù)操作的患者。從OR值的大小看，二級(jí)手術(shù)患者的時(shí)間消耗指數(shù)大于1的可能性似乎最大。二級(jí)手術(shù)患者的時(shí)間消耗指數(shù)大于1的可能性是無(wú)手術(shù)操作的1.300倍。需要搶救的患者時(shí)間消耗指數(shù)大于1的可能性是不需要搶救的1.353倍。入住ICU的患者時(shí)間消耗指數(shù)大于1的可能性是不需要入住ICU的1.186倍。

3 討論

本研究分析結(jié)果顯示，病例分型C型和D型患者的時(shí)間消耗指數(shù)大于A型和B型，手術(shù)患者的時(shí)間消耗指數(shù)大于沒(méi)有手術(shù)的患者，有搶救的患者時(shí)間消耗指數(shù)大于沒(méi)有搶救的患者，有入住ICU的患者時(shí)間消耗指數(shù)大于沒(méi)有入住ICU的患者。從本研究的結(jié)果可以看出，在此樣本中，不同的病情患者的時(shí)間消耗指數(shù)不具有同質(zhì)性。

從DRG分組器的適用性來(lái)看，DRG評(píng)價(jià)體系的時(shí)間消耗指數(shù)代表治療同類(lèi)疾病所花費(fèi)的時(shí)間。相關(guān)研究表明，以DRG作為風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整工具評(píng)價(jià)醫(yī)療服務(wù)效果，能保證疾病復(fù)雜度和資源消耗度的同質(zhì)性[7-9]。所以理論上，時(shí)間消耗指數(shù)在不同病情患者中應(yīng)該具有同質(zhì)性。但是Bauer等[10]研究表明DRG評(píng)價(jià)體系不適合某些疾病種類(lèi)，德國(guó)實(shí)施DRG后，患者住院時(shí)間和醫(yī)療費(fèi)用增速均得到了縮減，但另一方面，醫(yī)療機(jī)構(gòu)超支越發(fā)普遍、進(jìn)入分組系統(tǒng)的病種數(shù)量難以應(yīng)對(duì)多樣化的疾病種類(lèi)等問(wèn)題也日益明顯。李曼[11]的研究則顯示根據(jù)《國(guó)際功能、殘疾和健康分類(lèi)》和《國(guó)際物理和康復(fù)醫(yī)學(xué)白皮書(shū)》，康復(fù)醫(yī)療涉及7大類(lèi)主要功能障礙和上百種疾病，如果康復(fù)醫(yī)療都采用DRG支付按住院次數(shù)定額結(jié)算，就忽視了康復(fù)患者合并癥多、功能改進(jìn)緩慢和住院時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)。張靜秋等[12]的研究顯示DRG分組較粗，變異系數(shù)介于0.8～1的DRG組數(shù)較多，疑難重癥患者混雜在危重癥患者中。浙江省DRG改革采用“病組點(diǎn)數(shù)法”，在總額預(yù)算下，將DRG病組的項(xiàng)目?jī)r(jià)值以點(diǎn)數(shù)形式體現(xiàn)，年底根據(jù)預(yù)算總額計(jì)算每個(gè)點(diǎn)數(shù)的實(shí)際價(jià)值，部分DRG組由于點(diǎn)值較低，其醫(yī)療服務(wù)的開(kāi)展受到一定限制，比如省級(jí)大型醫(yī)院的重癥監(jiān)護(hù)室收治“五衰”患者，提供多系統(tǒng)生命支持，包括呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)等，相較于其他同級(jí)醫(yī)院，醫(yī)療服務(wù)成本較高，虧損也較嚴(yán)重。可見(jiàn)DRG評(píng)價(jià)體系不一定適合評(píng)價(jià)重癥患者。

另一方面從DRG的建立基礎(chǔ)來(lái)看，DRG是建立在病案首頁(yè)數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上的分組工具，規(guī)范臨床醫(yī)師的病歷書(shū)寫(xiě)，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，是DRG分組準(zhǔn)確的重要前提和基礎(chǔ)[13-14]。DRG數(shù)據(jù)來(lái)自病案信息，病案質(zhì)量的好壞、醫(yī)院信息系統(tǒng)的發(fā)展程度，均直接影響數(shù)據(jù)分析的準(zhǔn)確性和及時(shí)性[15]。所以樣本的病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量可能對(duì)研究結(jié)果有一定的影響。

綜上所述，不同病情的患者時(shí)間消耗指數(shù)有顯著的差異，一方面應(yīng)該注意不同病情患者數(shù)據(jù)在DRG分組過(guò)程中的結(jié)果偏倚，另一方面應(yīng)該提高病案首頁(yè)數(shù)據(jù)填寫(xiě)質(zhì)量，使DRG的分組結(jié)果更加具有代表性。