柴晟，鄧章榮，屈宗斌，呂青，唐剛健，曾偉清

（桂林市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 桂林 541002）

近年來采用直接前側(cè)入路（direct anterior approach,DAA）行全髖關節(jié)置換術已得到國內(nèi)外大多臨床醫(yī)生的認可。目前臨床多采用雙下肢消毒、墊高臀部及術中折床達到充分顯露的目的，桂林市中醫(yī)醫(yī)院采用平臥位不折床不墊臀單腿消毒技術進行手術，不僅節(jié)約了術前準備時間，降低了術中折床導致感染及假體周圍骨折等風險，同樣可以方便的比較雙下肢長度，臨床取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取桂林市中醫(yī)醫(yī)院2020 年10 月至2021 年10 月收治的行平臥位不折床DAA 全髖關節(jié)置換術患者共62 例，其中男28 例，女34 例；年齡49～93 歲，平均（68.56±14.74）歲。

1.2 納入標準

經(jīng)影像學證實有股骨頸骨折、股骨頭壞死、骨性關節(jié)炎診斷，符合手術指征患者。

1.3 排除標準

①嚴重內(nèi)科疾病不能耐受手術；②過于肥胖及強壯患者；③局部皮膚疾病。④股骨近端畸形患者。

1.4 治療方法

所有患者采用平臥位，術前不墊臀部，患側(cè)肢體消毒，標記髂前上棘后往下往外各2 cm 為起點，朝腓骨頭方向切開約8 cm，切開暴露闊筋膜張肌并鈍性分離其肌膜，拉開闊筋膜張肌和縫匠肌、股直肌間隙，分離旋股外側(cè)動脈并切斷結(jié)扎。剝離器剝離脂肪組織后暴露前方關節(jié)囊，L 型切開關節(jié)囊，暴露股骨頸后擺鋸截骨，取出股骨頭。兩把Hoffmann 拉鉤分別放置于髖臼前方及下方，1 把眼鏡蛇拉鉤放置于后方即可360°顯露髖臼，進行髖臼磨銼后裝入髖臼假體及內(nèi)襯，注意觀察外展角及前傾角。將對側(cè)肢體懸吊于床邊，患肢擺內(nèi)收外旋位，放置1 把雙叉撬在粗隆后方，骨鉤持續(xù)牽拉下電刀松解聯(lián)合肌腱抬起股骨，弧形銼開髓后逐級打入試模假體，合適后裝入股骨柄假體及球頭，復位后將對側(cè)肢體放好對比雙下肢長度，檢查假體穩(wěn)定性，縫合關節(jié)囊，留置引流管，關閉切口。

1.5 觀察指標

觀察患者手術時間、術中失血量、治療前后疼痛視覺模擬評分法（Visual Analogue Scale,VAS）評估患者髖關節(jié)疼痛程度，采用Harris 評分系統(tǒng)進行髖關節(jié)功能評價，觀察術中術后相關并發(fā)癥情況。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件進行分析統(tǒng)計。計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，組間均數(shù)比較采用單因素方差分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 VAS 評分及Harris 評分比較

62 例患者平均手術時間為（71.9±5.1）min，平均失血量為（449.2±115）mL，均得到了完整的隨訪，隨訪時間3 個月。術前VAS 評分（7.32±0.6）分，術后1 周改善為（3.73±0.9）分，術后1 個月改善為（2.0±0.8）分，術后3 個月改善為（0.66±0.6）分，術后VAS 評分顯著改善，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。術前Harris 評分（21.31±19.20）分，術后1 周改善為（44.71±9.3）分，術后1 個月改善為（79.13±7.5）分，術后3個月改善為（91.21±4.9）分，術后Harris 評分改善同樣非常顯著，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 術前和術后VAS 評分及Harris 評分對比（n=62,,分）

表1 術前和術后VAS 評分及Harris 評分對比（n=62,,分）

2.2 并發(fā)癥

該組病例中有1 例出現(xiàn)術中股骨假體穿出，2 例出現(xiàn)股骨粗隆劈裂骨折，1 例出現(xiàn)股外側(cè)皮神經(jīng)損傷，1 例因術中未正確把握前傾角致早期脫位后予以翻修，以上考慮均為早期操作技術問題。其余病例均未發(fā)生相關并發(fā)癥。

3 討論

1881 年德國醫(yī)生HUETER 首先提出DAA 入路，也稱為Hueter 間隙入路，采用DAA 入路行全髖關節(jié)置換近年來在國內(nèi)逐步大范圍開展，在亞洲國家也有逐年增多的趨勢［1］。

目前大多數(shù)醫(yī)生采用平臥位操作，也有學者［2］采用側(cè)臥位行DAA 也取得很好的療效，但作者認為平臥位手術操作更易于在術中比較雙下肢長度及掌控髖臼前傾角、外展角，且更方便麻醉師進行管理。如果同時行雙側(cè)手術，節(jié)約了擺體位及麻醉、消毒的時間，也極大的降低了手術風險。

DAA 入路髖臼側(cè)的顯露比較容易，可以360°無死角暴露，但股骨側(cè)顯露相對困難，初學者容易出現(xiàn)股骨側(cè)的各種并發(fā)癥如股骨柄前傾角位置不良、假體穿出、大粗隆劈裂骨折及周圍肌肉軟組織損傷等。筆者在術中股骨側(cè)操作時不折床，僅將對側(cè)肢體懸吊于床邊，患肢內(nèi)收外旋放置，在骨鉤向前外方向持續(xù)牽拉下松解聯(lián)合肌腱后即可充分抬起股骨側(cè)進行操作。有學者［3］對股骨側(cè)的抬起進行了相關解剖研究，發(fā)現(xiàn)聯(lián)合肌腱是最主要的影響因素，而梨狀肌和閉孔外肌對股骨抬起沒有任何幫助，因此通過對聯(lián)合肌腱進行松解，不折床也可以充分暴露股骨側(cè)。

隨著手術技術的不斷改進，除了初次置換外，各種翻修以及復雜④畸形患者同樣可以通過DAA入路進行操作。PRODINGER 等［4］對57 例患者（61 個髖關節(jié)）通過DAA 入路進行了翻修手術，其中1 例患者的體質(zhì)量指數(shù)（body mass index,BMI）指數(shù)達到了39 kg/m2，結(jié)果證實其影像學及臨床中期療效均取得滿意效果。但DAA 入路確實需要一定的學習曲線和病例積累，有國內(nèi)學者研究后發(fā)現(xiàn)術中并發(fā)癥的發(fā)生率和手術時間分別在開展88 例和72 例DAA 手術后達到一個可以接受的穩(wěn)定狀態(tài)［5］。

綜上所述，筆者認為平臥位不折床不墊臀DAA 技術可以節(jié)約擺體位及手術時間、方便術中麻醉管理、容易比較雙下肢長度，術后恢復快，患者術后早期滿意度高，對患者來說是一種全面有效快捷安全的治療方法，值得臨床推廣。