劉衛(wèi)國 古軍 丁六一

（河南省武陟縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，河南 焦作 454950）

高血壓腦出血（Hypertensive Intracerebral Hemorrhage，HICH）是由腦內(nèi)動脈、靜脈或毛細(xì)血管破裂引起腦實質(zhì)內(nèi)的一種自發(fā)性腦血管病，具有高血壓特性，又稱高血壓性腦出血[1]。本病起病急驟、病情兇險、死亡率非常高，是急性腦血管病中最嚴(yán)重的一種，殼核、基底節(jié)區(qū)出血是最常見的HICH 的部位，多損及內(nèi)囊，患者表現(xiàn)為突然劇烈頭痛，多伴有躁動、嗜睡或昏迷，嚴(yán)重時可能會出現(xiàn)呼吸性障礙的癥狀，甚至導(dǎo)致呼吸衰竭的發(fā)生[2]。目前臨床針對HICH 治療根據(jù)出血量多少來定，出血較少的，可以采取內(nèi)科保守治療；血腫較大時，需及時開顱手術(shù)或行腦立體定向手術(shù)清除血腫，才能解除腦受壓，促進(jìn)恢復(fù)，但開顱手術(shù)術(shù)后存在一些并發(fā)癥，且創(chuàng)傷較大。隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血得到廣泛應(yīng)用，其具有更好的操作視野，不僅能達(dá)到清除深部結(jié)構(gòu)與血腫死角的目的，同時能快速止血，且創(chuàng)傷性小、術(shù)后恢復(fù)快[3]。因此，本文旨在分析對比神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)、開顱血腫清除治療HICH 的效果，探討神經(jīng)內(nèi)鏡下手術(shù)的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年11 月至2021 年11 月本院收治的95 例HICH 患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合HICH 相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；手術(shù)耐受性較好者；臨床相關(guān)資料完整；患者了解并自愿同意參加本研究，且簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重造血系統(tǒng)疾病和傳染病者；合并心、肺、肝、腎等其他臟器并發(fā)癥者；存在認(rèn)知功能障礙和心理問題者。所有患者根據(jù)治療方法不同分為對照組（n=46）和觀察組（n=49）。其中對照組女21 例，男25 例；年齡46～68 歲，平均年齡61.55±3.23 歲。觀察組女22 例，男27 例；年齡47～69 歲，平均年齡61.79±2.97 歲。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究獲得醫(yī)學(xué)倫理委員會同意批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組均在術(shù)前進(jìn)行常規(guī)治療，包括營養(yǎng)支持、常規(guī)脫水、保持血壓、血糖平穩(wěn)和積極預(yù)防并發(fā)癥。對照組采取傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)治療。具體方法為：常規(guī)消毒，鋪巾，備皮，實施氣管插管，全麻，接入監(jiān)護(hù)儀，并給予呼吸支持，動態(tài)觀察患者生命體征參數(shù)。開顱按照CT 檢查定位切口部位，在患者的耳上顳骨處作相應(yīng)馬蹄形切口，充分顯露視野，術(shù)后自然形成外減壓；切開皮層采用顳中回前中部入路，深入5 cm 達(dá)血腫腔。術(shù)中注意避免損傷側(cè)裂血管，徹底清除血腫后，仍有活動性出血者，在手術(shù)顯微鏡下止血，只夾閉出血的分支血管，以保證其主干不受損傷，檢查止血是否徹底，關(guān)顱與縫合。術(shù)后，根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓力情況決定是否行去骨片減壓治療。

觀察組采取神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療。具體方法為：全麻后連接心電監(jiān)測儀，按照患者的影像學(xué)圖像自距顱內(nèi)血腫較近的骨板選取合適的鉆孔位置，以便于確保腦功能區(qū)的安全性。以選取的預(yù)鉆孔處作為中心點進(jìn)行切口，切口長度約6 cm，并用顱骨鉆給予鉆孔，孔徑約為1 cm，銑刀擴大骨窗致直徑約2 cm，從孔向內(nèi)切開患者的顱內(nèi)硬膜組織并用電極切開患者的腦組織，刺入機體顱內(nèi)血腫部位并取出內(nèi)芯，經(jīng)神經(jīng)內(nèi)鏡（德國STORZ MEDICAL）引導(dǎo)下從該套管進(jìn)入進(jìn)行手術(shù)操作，去除顱內(nèi)血腫并充分止血，覆蓋紗布并留置引流管，取出套管最后縫合止血。術(shù)后，根據(jù)術(shù)中顱內(nèi)壓力情況決定是否行去骨片減壓治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床療效

療效評價標(biāo)準(zhǔn)[4]：顯效為血腫徹底清除，腦出血癥狀消失或明顯改善，生命體征在正常范圍；有效為血腫有少許殘留但可自性吸收，腦出血癥狀明顯改善，生命體征保持在臨界范圍；無效為殘留大量血腫或再出血需要再次手術(shù)，腦出血癥狀沒有明顯改善，生命體征不正常（包括死亡）。總有效率=（顯效+有效）例數(shù)÷總例數(shù)×100%。

1.3.2 神經(jīng)功能缺損程度

采用神經(jīng)功能缺損評分量表（National Institute of Health Stroke Scale，NIHSS）對患者神經(jīng)功能缺損程度進(jìn)行評價[5]，共15 項，總分為各項相加之和。分?jǐn)?shù)越高則患者神經(jīng)功能缺損程度越嚴(yán)重。

1.3.3 日常生活活動能力

采用日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）對患者日常生活活動能力進(jìn)行評估[6]?？偡址秶扇“俜种?，分值越高則日常生活活動能力越強。

1.3.4 血腫清除率

分析兩組的血腫清除情況，根據(jù)術(shù)前血腫量、術(shù)后血腫量計算血腫清除率。血腫清除率=（術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量）÷術(shù)前血腫量×100%。

1.3.5 并發(fā)癥發(fā)生率

包括腦積水、尿路感染、下肢深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 27.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（X± SD）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療提高臨床療效

觀察組顯效34 例，有效13 例，無效2 例，總有效率為95.92%；對照組顯效21 例，有效14例，無效11 例，總有效率為76.09%。觀察組治療后臨床總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

2.2 神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療改善神經(jīng)功能缺損程度

治療后，兩組NIHSS 評分明顯降低（P＜0.05），且觀察組明顯低于對照組（P＜0.05）。見表1。

2.3 神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療提高日常生活活動能力、血腫清除率

治療后，觀察組血腫清除率明顯高于對照組（P＜0.05）；兩組ADL 評分明顯升高，且觀察組明顯高于對照組（P＜0.05）。見表2。

2.4 神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療減少并發(fā)癥

治療后，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率為92.06%，對照組為69.77%，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組神經(jīng)功能缺損程度比較（±SD）

表1 兩組神經(jīng)功能缺損程度比較（±SD）

注：與對照組比較，aP＜0.05；與治療前比較，bP＜0.05。

組別 例 NIHSS(分)治療前 治療后對照組 46 18.49±2.03 6.18±1.12b觀察組 49 19.16±2.24 4.21±1.43ab

表2 兩組日常生活活動能力比較（X± SD）

3 討論

HICH 起病急驟、病情兇險、死亡率非常高，為目前中老年人致死性疾病之一。部分患者預(yù)后不佳，且治療難度較大；故治療應(yīng)以早期清除血腫、及時解除占位效應(yīng)、降顱壓和減輕神經(jīng)元功能受壓程度為基本原理，以防繼發(fā)病理損傷[5]。

有研究報道，HICH 發(fā)生后會出現(xiàn)炎性反應(yīng)和腦部局部血流病變等現(xiàn)象，分解吸收血腫時，血腫四周組織都可能引起繼發(fā)性損傷[6]。傳統(tǒng)開顱血腫清除術(shù)手術(shù)時間較長，術(shù)中腦組織過度牽拉，導(dǎo)致術(shù)后再出血、繼發(fā)感染，嚴(yán)重影響疾病預(yù)后改善[7]。然而神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)術(shù)手術(shù)視野清楚，術(shù)中失血良好，不需牽拉腦組織和血管，充分減壓。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組治療后臨床總療效明顯高于對照組，且觀察組治療后NIHSS 評分低于對照組，該結(jié)論與上述研究結(jié)果觀點一致，提示神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療HICH 患者可有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，改善患者神經(jīng)功能。另一方面，觀察組治療后ADL 評分明顯高于對照組，血腫清除率高于對照組，且觀察組治療后并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對照組。該結(jié)果提示神經(jīng)內(nèi)鏡下治療HICH患者能有效提高血腫清除率，促進(jìn)身體早日康復(fù)，提高日常生活活動能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生，改善疾病預(yù)后。綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療HICH 患者相比開顱血腫清除術(shù)的臨床療效更明顯，能有效減少手術(shù)創(chuàng)傷，提高清除血腫率，改善腦神經(jīng)功能，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。