趙海玉* 張超

（1. 天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院麻醉科，天津 301899；2. 天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)外科，天津301899）

髖骨是骨盆與下肢連接的部位，由于老年人骨質(zhì)疏松，摔傷后最易導致髖部骨折，此類骨折約占老年骨折患者的30-40%[1]。隨著我國社會人口老齡化趨勢，高齡人群骨折發(fā)生率也逐漸增高。

髖部骨折治療方案主要分為保守治療和手術(shù)治療，后者是髖骨骨折患者較為推崇的治療方式[1,2]。然而骨折創(chuàng)傷和手術(shù)不可避免對周圍組織帶來傷害性刺激，導致機體炎癥反應，從而出現(xiàn)術(shù)后急性疼痛。術(shù)后疼痛嚴重阻礙患者早期肢體功能鍛煉，影響生活質(zhì)量，故減輕骨折后患者急性疼痛極為重要[2]。

既往臨床采用靜脈鎮(zhèn)痛方式進行鎮(zhèn)痛，主要依靠阿片類藥物發(fā)揮作用，如舒芬太尼、芬太尼等，但其易出現(xiàn)呼吸抑制、惡心嘔吐等不良反應。而周圍神經(jīng)阻滯作為一種局部麻醉方式，將局麻藥物注射到外周神經(jīng)，通過阻斷局部神經(jīng)沖動的傳導，使患者局部功能感覺暫時消失，具有快速有效的優(yōu)勢，其中髂筋膜間隙阻滯備受臨床青睞[1,2]?；诖?，本文旨在對比0.2% 羅哌卡因連續(xù)髂筋膜間隙阻滯與靜脈鎮(zhèn)痛在老年髖部骨折手術(shù)中的應用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年4 月至2021 年11 月我院收治的86 例行髖部骨折手術(shù)老年患者，根據(jù)鎮(zhèn)痛方案不同分為對照組（靜脈鎮(zhèn)痛，n=41）和觀察組（0.2%羅哌卡因連續(xù)髂筋膜間隙阻滯，n=45）。所有患者中對照組男8 例，女33 例，年齡64-81 歲，平均年齡72.63±11.59 歲，觀察組男11 例，女34 例，年齡65-81 歲，平均年齡73.68±11.79 歲；兩組患者一般臨床資料比較無顯著差異（P＞0.05），具有可比性，見表1。

納入標準：具有顯著手術(shù)指證，可行老年髖部骨折手術(shù)；符合美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Association of Anesthesiologists，ASA）[3]分級Ⅰ、Ⅱ級；臨床資料完整；免疫功能、凝血功能正常者；

排除標準：心理障礙或精神疾病患者；合并其他器官并發(fā)癥；無法耐受手術(shù)者；近期使用鎮(zhèn)靜劑者。

表1 患者一般資料

1.2 方法

所有患者進入手術(shù)室后行心電檢測，開放靜脈通道，麻醉行氣管插管全麻，由同一組麻醉醫(yī)師完成，手術(shù)由同一組手術(shù)醫(yī)生完成。

對照組采用靜脈鎮(zhèn)痛，具體如下：通過靜脈通道連接靜脈鎮(zhèn)痛泵，配置舒芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號：H20054171）1 μg·mL-1濃度至100 mL，首次劑量2 mL，持續(xù)量為1 mL·h-1，單次PCA 量為1 mL。觀察組采用0.2% 羅哌卡因連續(xù)髂筋膜間隙阻滯。麻醉開始前采用超聲引導下連續(xù)髂筋膜間隙阻滯并置管，將高頻超聲探頭放置在腹股溝中點處，直至顯示股動脈、髂腰肌以及髂筋膜的位置，以平面內(nèi)法在探頭外側(cè)進針，針尖位于髂筋膜下方，回抽無血，注1% 利多卡因（鄭州卓峰制藥有限公司，批號：H20044283）1-2 mL，再次確認針尖的位置是否合適，是否在髂筋膜與髂腰肌之間，位置合適，注入0.5% 羅哌卡因（AstraZeneca 公司，批號：H20140763，）20 mL 作為首劑量。觀察0.5 h 后，確認阻滯有效且無異常方可開始氣管插管全麻。對照組不進行髂筋膜間隙阻滯，直接開始麻醉。

兩組均保留鎮(zhèn)痛48 h。

1.3 觀察指標

1.3.1 疼痛情況

采用視覺模擬評分（Visual analog rating，VAS）[4]記錄患者拔管后6、12、24、36、48 h 靜息、運動VAS 評分，總分10 分，0-3 分為無痛、輕微疼痛，4-6 為中度疼痛，7-10 分為重度疼痛。

1.3.2 運動阻滯情況

采用改良Bromage 運動阻滯評分[5]觀察患者拔管后6、12、24、36、48 h 運動阻滯情況，總分5 分，0 分為肌力正常，1 分為可做動作，肢體具有麻木感，但未達到正常那個，2 分為肢體可克服重力離開地面，但不能抵抗阻力，3 分為體能夠平行于床面移動，但無法抬起，4 分為肌肉可收縮，但不能產(chǎn)生動作，5 分為肌肉可以收縮，但不能產(chǎn)生動作。

1.3.3 不良反應

記錄使用羅哌卡因、補救性鎮(zhèn)痛藥物總量，阿片類物質(zhì)相關(guān)不良反應，如惡心嘔吐、呼吸抑制、頭暈等。

1.4 統(tǒng)計學方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS21.0 軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±SD）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)數(shù)據(jù)以百分比（%）表示，采用χ2檢驗；均以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 疼痛情況

兩組患者術(shù)后6、12 h 靜息、運動VAS 評分無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）；觀察組術(shù)后24、36、48 h 靜息、運動VAS 評分均明顯低于對照組（P＜0.05），見表1。

2.2 運動阻滯情況

兩組患者不同時間改良Bromage 運動阻滯評分比較無明顯差異（P＞0.05），見表2。

2.3 不良反應

對照組患者中4 例惡心嘔吐（9.76%）、2 例呼吸抑制（4.88%）、2 例頭暈（4.88%），總發(fā)生8例（19.51%）；觀察組1 例惡心嘔吐（2.22%）、0例呼吸抑制（0.00%）、1 例頭暈（2.22%），總發(fā)生2 例（4.44%）；觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。

表1 不同時間靜息、運動VAS 評分比較（±SD）

表1 不同時間靜息、運動VAS 評分比較（±SD）

注：與對照組比較，aP＜0.05。

組別 例數(shù)6 h 12 h 24 h 36 h 48 h靜息 運動 靜息 運動 靜息 運動 靜息 運動 靜息 運動對照組 41 2.77±0.26 3.52±1.05 2.89±0.43 3.24±1.03 3.12±0.58 2.94±0.86 3.22±0.67 2.21±0.63 2.78±0.46 2.63±0.53觀察組 45 2.58±0.29 3.43±1.01 2.68±0.41 3.17±0.96 2.71±0.42a 2.41±0.58a 2.66±0.48a 2.03±0.48a 2.08±0.21a 2.11±0.43a

表2 不同時間改良Bromage 運動阻滯評分（±SD)

表2 不同時間改良Bromage 運動阻滯評分（±SD)

組別 例數(shù) 6 h 12 h 24 h 36 h 48 h對照組 41 1.27±0.74 1.23±0.54 1.12±0.51 1.03±0.41 1.01±0.38觀察組 45 1.01±0.88 1.00±0.51 1.00±0.48 0.98±0.39 0.94±0.34

3 討論

手術(shù)過程中易對骨折部位周圍軟組織造成損傷，組織腫脹會引起一定疼痛刺激，分泌炎性介質(zhì)，加劇傷口部位疼痛，從而對患者術(shù)后康復功能訓練和早期活動產(chǎn)生負面影響[]。因此有效的鎮(zhèn)痛方案對老年髖部骨折手術(shù)患者緩解疼痛、提高手術(shù)效果具有重要意義。既往臨床常用鎮(zhèn)痛方案為靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛治療等，但可能出現(xiàn)惡性嘔吐、嗜睡等不良反應，且鎮(zhèn)痛效果個體差異大。目前美國骨科醫(yī)師協(xié)會推薦髂筋膜間隙阻滯為髖骨骨折鎮(zhèn)痛治療技術(shù)。髂筋膜間隙阻滯相對簡單，其作用機制在于股神經(jīng)和股外側(cè)皮神經(jīng)、閉孔神經(jīng)都位于髂筋膜下方；故在髂筋膜下注射足量的局麻藥，即使位置離神經(jīng)較遠，局麻藥也可在髂筋膜下方擴散，到達上述神經(jīng)。由于髂筋膜間隙阻滯成功率與局麻藥物容積具有一定聯(lián)系[6]，將0.125% 羅哌卡因與0.2% 羅哌卡因用于患者自控硬膜外連續(xù)鎮(zhèn)痛，后者對患者運動功能影響更大[7]?；诖?，本研究旨在探討0.2% 羅哌卡因連續(xù)髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛的效果。羅哌卡因是一種新型長效的局麻藥，麻醉效能強，具有明顯的感覺和運動阻滯分離的特點，被臨床廣泛應用于神經(jīng)阻滯、硬膜外麻醉和腰麻中[8]。以往研究表明將芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛方案與0.2% 羅哌卡因連續(xù)髂筋膜間隙阻滯均應用于股骨粗隆骨折患者中，后者可提高術(shù)后鎮(zhèn)痛有效性，且不良反應少[9]。本次研究顯示觀察組術(shù)后24、36、48 h 靜息、運動VAS 評分低于對照組，且觀察組不良反應發(fā)生率低于對照組，說明0.2% 羅哌卡因連續(xù)髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛時間更長，鎮(zhèn)痛效果更佳，且具有安全性。另外，本次研究中兩組不同時間改良Bromage 運動阻滯評分比較無差異，但觀察組48 h 內(nèi)改良Bromage 運動阻滯評分均低于對照組，說明0.2% 羅哌卡因連續(xù)髂筋膜間隙阻滯所產(chǎn)生的運動阻滯低于靜脈鎮(zhèn)痛。綜上，0.2% 羅哌卡因連續(xù)髂筋膜間隙阻滯、靜脈鎮(zhèn)痛在老年髖部骨折手術(shù)中鎮(zhèn)痛效果相比較，前者鎮(zhèn)痛效果更好，鎮(zhèn)痛時間更長，不良反應更少。