陳沖 趙鵬濤 孫偉

（長(zhǎng)垣市中醫(yī)醫(yī)院眼科，河南 長(zhǎng)垣 453400）

目前，我國(guó)的糖尿病患者在逐步的上升，嚴(yán)重影響患者的身心健康[1]。糖尿病性視網(wǎng)膜病變是糖尿病中常見(jiàn)的并發(fā)癥，同時(shí)在工作人群中排列第一的不可逆性致盲病，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，其病變表現(xiàn)多為出血斑點(diǎn)、黃斑水腫、動(dòng)脈瘤、硬性滲出等[2,3]。因?yàn)樘悄虿⌒砸暰W(wǎng)膜病變會(huì)導(dǎo)致纖維的生長(zhǎng)，造成血管的快速生長(zhǎng)，會(huì)進(jìn)入玻璃體中，從而會(huì)造成玻璃體出血等癥狀[4]。改良視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療糖尿病性視網(wǎng)膜病變效果較好，且對(duì)于眼周?chē)慕M織損傷較小，可降低視網(wǎng)膜新生血管的發(fā)生，同時(shí)對(duì)于控制視網(wǎng)膜出血也具有較好的效果，但是對(duì)患者的視力恢復(fù)、視網(wǎng)膜水腫治療效果不好[5,6]。因此在臨床中聯(lián)合抑制血管新生的藥物具有必要性。曲安奈德對(duì)與抗炎、消腫具有一定效果，最為突出的是該藥可降低血管的通透性，因此對(duì)于視力恢復(fù)、改善黃斑水腫具有較好效果[7]。

基于上述背景，本文主要研究，改良視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)、玻璃體腔注藥術(shù)聯(lián)合對(duì)DR 合并DME 的臨床治療效果、安全性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年12 月至2021 年12 月期間我院收治的100 例糖尿病性視網(wǎng)膜病變（Diabetes retinopathy，DR）合并黃斑水腫（Macular edema，ME）患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各50 例（50 只眼）。

其中觀察組男30 例，女20 例；左眼25 只，右眼25 只；年齡35～50 歲，平均年齡42.36±5.35歲；糖尿病病程5～10 y，平均糖尿病病程7.25±1.89 年；文化程度：大專(zhuān)以上15 例，高中18 例，初中以下17 例；生活環(huán)境：城市26 例，農(nóng)村24例。對(duì)照組男26 例，女24 例；左眼22 只，右眼28 只；年齡37～49 歲，平均年齡42.86±5.32 歲；糖尿病病程5～10 y，平均糖尿病病程7.21±1.86年；文化程度：大專(zhuān)以上23 例，高中12 例，初中以下15 例；生活環(huán)境：城市30 例，農(nóng)村20 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

本研究經(jīng)本院倫理會(huì)批準(zhǔn)（倫理批號(hào)：（2016）倫審第（58）號(hào)），且所有患者均自愿參與，并簽署知情同意書(shū)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；具備手術(shù)適應(yīng)癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往存在眼部手術(shù)史者；精神異常及認(rèn)知障礙者；治療依從性較差者；合并其他眼部疾病者；對(duì)研究中藥物存在禁忌證者。

1.2 方法

對(duì)照組患者實(shí)施改良視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療。所有患者入組后先進(jìn)行常規(guī)術(shù)前檢查，證實(shí)有廣泛的視網(wǎng)膜毛細(xì)血管無(wú)灌注區(qū)，以日本尼德克532 波長(zhǎng)半導(dǎo)體眼底激光儀分3 次完成治療，每2 次間隔時(shí)間7～10 d。

觀察組患者在對(duì)照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合曲安奈德玻璃體腔注射治療?；颊呓邮芨牧家暰W(wǎng)膜激光光凝術(shù)1 w 后，取仰臥位，以倍諾喜眼藥水（規(guī)格：20 mL：80 mg，參天制藥（中國(guó)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：J20160094）點(diǎn)眼3 次行表面麻醉，術(shù)眼常規(guī)碘伏消毒，距角膜緣 2 mm 處放射狀剪開(kāi)球結(jié)膜約3 mm，1 mL 注射器抽取曲安奈德注射液（規(guī)格：5 mL:50 mg，上海旭東海普藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字：H20063226）0.1 mL 注入，后快速出針，敷料遮蓋，術(shù)畢。

分別于治療前、治療后1、3、6 m 測(cè)量?jī)山M患者的測(cè)量視力和眼壓、觀察兩組患者最佳矯正視力、并評(píng)估患者黃斑中心凹厚度。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 最佳矯正視力

治療后，采用視力表對(duì)兩組患者測(cè)量視力，若患者測(cè)得視力在視力表中提高一排，即為視力升高，若測(cè)得視力在視力表中保持為同一排則表示視力不變，若測(cè)得視力在視力表中降低一排或更多則表示視力下降。

1.3.2 黃斑中心凹厚度

采用光學(xué)相干斷層掃描（型號(hào)：OCT-1000，廣東永士達(dá)醫(yī)療科技有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)食藥監(jiān)械（進(jìn)）字2008 第2220097 號(hào)）檢查患者黃斑視網(wǎng)膜各區(qū)平均厚度，并評(píng)估患者黃斑中心凹厚度。

1.3.3 眼壓

采用非接觸式眼壓計(jì)（型號(hào)：ST-1000，濟(jì)南童鑫生物科技有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：渝械注準(zhǔn)20202160184）對(duì)兩組患者眼壓進(jìn)行測(cè)量。

1.3.4 療效評(píng)估

顯效：黃斑區(qū)無(wú)熒光素滲透完全消退；有效：黃斑區(qū)熒光素部分消退；無(wú)效：黃斑區(qū)熒光素未消退。治療有效率=（顯效率+好轉(zhuǎn)率）/總例數(shù)

×100%。

1.3.5 并發(fā)癥發(fā)生率

觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者治療期間的并發(fā)癥發(fā)生情況，包括：眼內(nèi)炎、玻璃體積血、白內(nèi)障和視網(wǎng)膜脫離，并計(jì)算并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±SD）表示，采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組最佳矯正視力比較

治療前，兩組最佳矯正視力無(wú)明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組最佳矯正視力低于治療前，且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組黃斑中心凹厚度比較

治療前，兩組黃斑中心凹厚度無(wú)明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組黃斑中心凹厚度均低于治療前，觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組眼壓比較

治療前，兩組眼壓比較無(wú)明顯差異（P＞0.05）；治療后，兩組眼壓均低于治療前，且觀察組明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者治療效果比較。

對(duì)照組治療有效率為72.00%，觀察者治療有效率為94.00%，觀察組明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較。

對(duì)照組眼內(nèi)炎2 例，玻璃體積血1 例，白內(nèi)障2 例，視網(wǎng)膜脫離2 例，總發(fā)生率為14.00%；觀察組眼內(nèi)炎1 例，玻璃體積血0 例，白內(nèi)障0例，視網(wǎng)膜脫離0 例，總發(fā)生率為2.00%，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組最佳矯正視力比較（±SD，n=50）

表1 兩組最佳矯正視力比較（±SD，n=50）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對(duì)照組相比，#P＜0.05。

組別 最佳矯正視力治療前 治療后1 m 治療后3 m 治療后6 m對(duì)照組 0.89±0.10 0.72±0.08* 0.65±0.06* 0.53±0.04*觀察組 0.86±0.09 0.60±0.05*# 0.49±0.03*# 0.38±0.02*#

表2 兩組黃斑中心凹厚度比較（±SD，n=50）

表2 兩組黃斑中心凹厚度比較（±SD，n=50）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對(duì)照組相比，#P＜0.05。

組別 黃斑中心凹厚度(μm)治療前 治療后1 m 治療后3 m 治療后6 m對(duì)照組 559.24±95.74 465.81±83.62* 400.95±76.94* 358.36±70.85*觀察組 560.12±95.38 403.61±80.45*# 367.41±72.49*# 291.06±61.94*#

表3 兩組眼壓比較（±SD，n=50）

表3 兩組眼壓比較（±SD，n=50）

注：與治療前相比，*P＜0.05；與對(duì)照組相比，#P＜0.05。

組別 眼壓(mmHg)治療前 治療后1 m 治療后3 m 治療后6 m對(duì)照組 14.95±2.53 14.66±2.36* 14.09±2.23* 13.82±2.03*觀察組 15.03±2.55 13.62±2.10*# 13.20±1.95*# 12.35±1.82*#

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較（例（%），n=50）

3 討論

DR 主要是由于蛋白質(zhì)、水、糖、脂、血液粘滯、血膽固醇增高等導(dǎo)致的血管硬化所引起的疾病，基膜的增厚容易造成糖尿病性視網(wǎng)膜病變[9,10]。其中DME 是更為嚴(yán)重的一種疾病表現(xiàn)，對(duì)于患者的視力影響較大，嚴(yán)重導(dǎo)致患者視力損傷，對(duì)患者造成不可逆的影響[11]。同時(shí)該病的發(fā)展較為緩慢，因此多數(shù)患者沒(méi)有加以重視，從而耽誤了患者的最佳治療時(shí)間，對(duì)患者造成嚴(yán)重的影響。因此找到有效治療該病的方式具有重要意義[12]。

本文研究結(jié)果顯示，對(duì)DR 合并DME 患者采用改良視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)聯(lián)合曲安奈德玻璃體腔注藥術(shù)，能夠更好的改善患者的視力，促進(jìn)患者的恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生。改良視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)是目前治療DR 的主要方式，其對(duì)于治療單純型、增生前期的DR 具有較好的效果，是目前最有效、安全的治療手段，但是該手術(shù)易造成患者出現(xiàn)并發(fā)癥[13]。有研究結(jié)果顯示[14]，對(duì)于DR患者采用改良視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)治療，其視力、散瞳后的眼底均得到了提高，視網(wǎng)膜出血、滲出、水腫等不良反應(yīng)均得到減少，其治療方法在臨床中值得推廣，但是該方式也存在一定的缺點(diǎn)，對(duì)患者DME 的治療效果較差，且多次使用該方法會(huì)加重DME。曲安奈德可抑制花生四烯酸途徑，可穩(wěn)定視網(wǎng)膜血管內(nèi)皮的緊密連接，可降低血管的通透性，對(duì)于改善黃斑水腫有效果[15]。有研究結(jié)果顯示，對(duì)于DR 患者術(shù)后采用曲安奈德，可以減少黃斑水腫的發(fā)生，其對(duì)于患者的視力也得到一定的改善，可延緩視網(wǎng)膜新生血管增值，同時(shí)安全性較高，在臨床治療效果較好[16]。改良視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)可以提高視網(wǎng)膜內(nèi)層的供氧狀態(tài)，主要是通過(guò)破壞視網(wǎng)膜色素上皮層，曲安奈德玻璃體腔注藥術(shù)起到抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、前列腺素等生成，降低細(xì)胞之間的通透性，減少血-視網(wǎng)膜屏障的破壞，因此兩者聯(lián)合對(duì)DR 合并DME患者具有較好的效果[17,18]。

改良視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)可減少對(duì)氧的需求，得到消腫作用，對(duì)于患者的眼壓得到降低，促進(jìn)患者的康復(fù)[19]。曲安奈德玻璃體腔注藥術(shù)則可以抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子、前列腺素和的生成，同時(shí)降低血管通透性[20]。有研究結(jié)果顯示，對(duì)于糖尿病性視網(wǎng)膜病變合并黃斑水腫采用曲安奈德玻璃體腔注藥術(shù)，可以改善黃斑中心凹厚度、眼壓，促進(jìn)患者的恢復(fù)[21]。本文研究結(jié)果顯示，對(duì)DR 合并DME 患者采用改良視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)、曲安奈德玻璃體腔注藥術(shù)聯(lián)合，可以降低眼壓、黃斑中心凹厚度，促進(jìn)患者的恢復(fù)，安全性較高。

綜上所述，對(duì)DR 合并DME 患者采用改良視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)聯(lián)合曲安奈德玻璃體腔注藥術(shù)，可以改善患者的視力，降低黃斑中心凹厚度、眼壓，提高治療有效率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。但本研究樣本量較少，因此后續(xù)仍需進(jìn)一步研究證實(shí)。