龍安莉，劉勛嬌，周?chē)?guó)棟，王新綢

乳汁淤積好發(fā)于哺乳期，表現(xiàn)為乳房疼痛、乳房腫塊，處理不當(dāng)易演變?yōu)槿橄傺?、乳腺膿腫甚至膿毒癥，直接影響母乳喂養(yǎng)[1-2]。哺乳期乳汁淤積發(fā)病原因復(fù)雜，尚無(wú)特效治療方案，以乳房按摩、硫酸鎂濕熱敷、電動(dòng)吸乳等物理療法為主，雖能控制部分癥狀，但應(yīng)用局限性大，效果不佳[3]。近年乳腺導(dǎo)管探查術(shù)在乳汁淤積治療中顯示出獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，可直接、有效疏通乳房，緩解乳汁淤積[4-5]。但目前臨床上針對(duì)乳腺導(dǎo)管探查術(shù)的研究有限，且研究?jī)?nèi)容集中于療效、不良反應(yīng)，本研究首次嘗試從泌乳癥狀、炎性介質(zhì)、復(fù)發(fā)方面分析乳腺導(dǎo)管探查術(shù)治療乳汁淤積的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年8月—2021年8月我院收治的乳汁淤積300例，根據(jù)治療方法的不同分為觀察組和對(duì)照組各150例。2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：已婚產(chǎn)后女性；乳房局部脹痛，常規(guī)哺乳后無(wú)緩解；乳房局部可觸及明顯腫塊，腫塊最大直徑3～14 cm；體溫<38.5 ℃；血常規(guī)檢查正常；乳腺超聲無(wú)明顯液性暗區(qū)；均母乳喂養(yǎng)；病程1 h～14 d；患者知曉本研究，自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：乳房外傷或手術(shù)史者；乳頭凹陷者；伴重要臟器器質(zhì)性疾病者；乳腺解剖結(jié)構(gòu)異常者；乳腺膿腫破潰者；病例資料缺失且依從性差者。

1.3治療方法

1.3.1對(duì)照組：對(duì)照組采取傳統(tǒng)物理療法。首先給予硫酸鎂濕熱敷，將硫酸鎂粉劑與40～45 ℃溫水充分混勻，浸濕毛巾，折疊成長(zhǎng)方形包裹整個(gè)乳房，外加塑料薄膜包住毛巾，注意避開(kāi)乳頭，熱敷15 min后予美德樂(lè)醫(yī)院級(jí)電動(dòng)吸乳器治療。清潔雙側(cè)乳房，將專(zhuān)用透明吸乳護(hù)罩緊貼兩側(cè)乳房，選用刺激泌乳模式，待乳汁排出后，儀器自動(dòng)轉(zhuǎn)至吸乳模式；若無(wú)乳汁排出，手動(dòng)控制泌乳模式，直至乳汁流出，每次20 min，每日1次。最后行手法乳房按摩，充分暴露乳房，將按摩精油涂抹于乳房，右手三指按揉膻中穴，持續(xù)1 min，輕柔乳根、乳中各3 min，點(diǎn)按肩井、足三里、中府各2 min，每日1次。

1.3.2觀察組：觀察組采取乳腺導(dǎo)管探查術(shù)。明確中心乳孔，碘伏消毒，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局麻，選用5～8號(hào)淚囊探針探入乳腺導(dǎo)管擴(kuò)張乳孔，選用博萊德電子乳管鏡，置入乳管鏡，探查乳管內(nèi)部結(jié)構(gòu)，確定乳管數(shù)量、有無(wú)腫塊等，每個(gè)增生乳腺均為4～6根乳管，以探針外側(cè)端有大量乳汁自行溢出為準(zhǔn)，邊拔針邊自遠(yuǎn)端向近端按壓乳房脹痛部位，直至乳汁呈柱狀噴出，必要時(shí)借助吸奶器將奶吸凈。術(shù)畢采用羊脂膏外涂乳頭，敷料外敷，24 h禁浴。

1.4觀察指標(biāo)

1.4.1治療效果[6]：根據(jù)治療前后乳房腫塊體積變化評(píng)估治療效果。乳房腫塊消失為治愈；乳房腫塊縮小≥50%為好轉(zhuǎn)；乳房腫塊縮小<50%為有效；乳房腫塊較治療前無(wú)明顯變化為無(wú)效；乳房腫塊增大，脹痛加重，伴發(fā)熱為進(jìn)展。以治愈、好轉(zhuǎn)、有效例數(shù)計(jì)算總有效率。腫塊體積=最大徑×最大徑垂直徑。

1.4.2泌乳癥狀評(píng)分：參照文獻(xiàn)[7]設(shè)計(jì)評(píng)分量表對(duì)治療前后泌乳癥狀進(jìn)行評(píng)分，該量表包括泌乳量、乳汁淤積、乳汁質(zhì)量、乳房疼痛、乳房充盈度等項(xiàng)目，每項(xiàng)目評(píng)分0～10分，得分越低癥狀越嚴(yán)重。

1.4.3炎性介質(zhì)：采集2組空腹外周肘靜脈血2 ml，靜置20 min，3000 r/min離心15 min取上清液，低溫環(huán)境保存，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-1α(IL-1α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)，試劑盒購(gòu)自武漢賽培生物科技有限公司。

表1 2組乳汁淤積患者一般資料比較

1.4.4康復(fù)相關(guān)指標(biāo)：康復(fù)相關(guān)指標(biāo)包括泌乳開(kāi)始時(shí)間、乳房腫塊消失時(shí)間、乳汁排出量、母乳喂養(yǎng)情況等。母乳喂養(yǎng)情況評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[8]：喂養(yǎng)充足：新生兒每日被哺乳8～12次，每次15～20 min，小便每日6次，大便每日1次，哺乳后能安靜入睡2～3 h；喂養(yǎng)不足：每日被哺乳<5次，每次15～20 min，每日小便<5次，每次哺乳后仍哭鬧不安，需適量補(bǔ)乳，體質(zhì)量小幅度下降；喂養(yǎng)缺乏：每日被哺乳1～2次，每次<15 min，每日小便<3次，每次哺乳后仍哭鬧不安，需大量補(bǔ)乳，體質(zhì)量明顯下降。

1.4.5患者滿意度：采用自制滿意度問(wèn)卷從乳房外觀、乳房疼痛、泌乳量、母乳喂養(yǎng)情況4個(gè)維度評(píng)價(jià)，分為非常滿意、滿意、不滿意3個(gè)等級(jí)?？倽M意度=(非常滿意+滿意)/總例數(shù)×100%。

1.4.6不良事件和復(fù)發(fā)情況：不良事件包括乳腺感染和膿腫。復(fù)發(fā)定義為隨訪期間治療總有效患者中再次出現(xiàn)乳房腫塊，且伴乳房疼痛、乳汁量少、乳汁淤積等癥狀。

2 結(jié)果

2.1治療效果 觀察組治療總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組乳汁淤積患者治療效果比較[例(%)]

2.2泌乳癥狀評(píng)分 治療前2組泌乳癥狀評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組乳汁淤積、乳汁質(zhì)量、泌乳量、乳房充盈度、乳房疼痛評(píng)分均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表3。

表3 2組乳汁淤積患者治療前后泌乳癥狀評(píng)分比較分)

2.3炎性介質(zhì) 治療前2組炎性介質(zhì)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后2組血清IL-1α、IL-6、CRP均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05，P<0.01)。見(jiàn)表4。

表4 2組乳汁淤積患者治療前后炎性介質(zhì)比較

2.4康復(fù)相關(guān)指標(biāo) 觀察組泌乳開(kāi)始時(shí)間、乳房腫塊消失時(shí)間短于對(duì)照組，乳汁排出量多于對(duì)照組，母乳喂養(yǎng)情況優(yōu)于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表5。

表5 2組乳汁淤積患者康復(fù)相關(guān)指標(biāo)比較

2.5患者滿意度 觀察組患者總滿意度高于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表6。

表6 2組乳汁淤積患者滿意度比較[例(%)]

2.6不良事件及復(fù)發(fā)情況 觀察組不良事件發(fā)生率為2.67%(乳腺感染4例)，對(duì)照組不良事件發(fā)生率為2.00%(乳腺感染2例，乳腺膿腫1例)，2組不良事件發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨訪1個(gè)月，觀察組復(fù)發(fā)率為1.48%(2/135)，對(duì)照組復(fù)發(fā)率為3.36%(4/119)，2組復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

乳汁淤積是乳腺結(jié)構(gòu)不良、乳腺腺葉上皮細(xì)胞脫落、靜脈充盈壓迫腺管等因素綜合作用所致乳腺管阻塞引起的一種疾病。據(jù)統(tǒng)計(jì)30%以上婦女產(chǎn)后可見(jiàn)乳汁淤積，特別是初產(chǎn)婦，若未積極處理，產(chǎn)婦乳房過(guò)度充盈，腺管擴(kuò)張，淤積乳汁不能及時(shí)排出，淤積乳管內(nèi)易出現(xiàn)菌群失調(diào)或細(xì)菌侵入導(dǎo)致病菌大量繁殖，從而演變?yōu)榧毙匀橄傺譡9-11]。物理療法是目前治療乳汁淤積和乳腺炎的重要手段，可疏通部分阻塞乳腺管，緩解乳房脹痛，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，即使輕輕觸碰此類(lèi)產(chǎn)婦乳房，也會(huì)產(chǎn)生疼痛難忍癥狀，而乳房按摩及自動(dòng)吸奶需持續(xù)接觸乳房，增加了患者痛苦，導(dǎo)致治療依從性差，故建議將其作為輔助手段[12-13]。

乳腺導(dǎo)管探查術(shù)是近年較為推崇的乳腺疾病治療手段，在乳汁淤積、乳腺炎中的治療效果均已得到肯定[14-15]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療總有效率、治療后泌乳癥狀評(píng)分均高于對(duì)照組，泌乳開(kāi)始時(shí)間、乳房腫塊消失時(shí)間短于對(duì)照組，乳汁排出量多于對(duì)照組，提示乳腺導(dǎo)管探查術(shù)可有效緩解乳汁淤積患者臨床癥狀，提高治療效果。分析其可能機(jī)制：乳腺導(dǎo)管探查術(shù)將探針探入阻塞導(dǎo)管，持續(xù)擴(kuò)張近端導(dǎo)管，可直接有效清除乳腺導(dǎo)管內(nèi)阻塞物，加之治療期間利用生理鹽水稀釋乳汁，可改善乳汁流動(dòng)阻力，緩解乳汁淤積和乳腺炎相關(guān)癥狀。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組母乳喂養(yǎng)情況優(yōu)于對(duì)照組。母乳是新生兒主要營(yíng)養(yǎng)來(lái)源，母乳中含有豐富營(yíng)養(yǎng)成分及有益抗體，可增強(qiáng)新生兒免疫功能，促進(jìn)其健康成長(zhǎng)。近年研究表明，我國(guó)新生兒純母乳喂養(yǎng)率不足50%，首要原因?yàn)槿橹俜e，做好哺乳期婦女乳汁淤積防治工作有望提高母乳喂養(yǎng)情況[16]。

哺乳期產(chǎn)婦因乳汁淤積、乳頭皸裂、自身免疫力低下等因素影響，體內(nèi)存在多種病原體，以葡萄球菌為主，易誘發(fā)炎癥反應(yīng)，致使乳汁淤積演變?yōu)槿橄傺譡17]。CRP、IL-6、IL-1α是重要的炎性介質(zhì)，CRP為經(jīng)典急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，其升高提示乳腺炎或乳腺炎病情加重[18]。IL-6主要由活化單核細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、成纖維細(xì)胞合成分泌，刁巖等[19]發(fā)現(xiàn)，急性乳腺炎患者IL-6升高，考慮原因?yàn)槠浯碳RP生成，協(xié)同加重炎癥反應(yīng)，加劇疾病進(jìn)展。IL-1α為炎癥反應(yīng)調(diào)節(jié)因子，水平變化與乳腺炎病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)[20]。因此，分析乳汁淤積患者血清IL-1α、IL-6、CRP變化對(duì)病情監(jiān)測(cè)、療效評(píng)估具有重要意義。本研究顯示，治療后觀察組血清IL-1α、IL-6、CRP低于對(duì)照組。分析其可能原因?yàn)槿橄賹?dǎo)管探查術(shù)可取出乳腺導(dǎo)管阻塞物，緩解阻塞，抑制病原體侵襲、繁殖；術(shù)畢涂抹羊脂膏具有潤(rùn)滑作用，可有效預(yù)防乳頭干燥、皸裂所致病原體侵襲。本研究還發(fā)現(xiàn)，2組不良事件發(fā)生率及復(fù)發(fā)率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可見(jiàn)2種方案治療乳汁淤積均安全有效。

乳腺導(dǎo)管探查術(shù)注意事項(xiàng)：①部分患者乳頭探查時(shí)出現(xiàn)局部出血、局部組織水腫或醫(yī)院性乳頭皸裂，應(yīng)立即停止探查，以免損傷乳管；②乳腺導(dǎo)管探查術(shù)后應(yīng)持續(xù)手法按摩5～6 min，直至腫塊消失，若探查后噴出部分乳汁再次阻塞導(dǎo)管且腫塊并未縮小，需再次探查，直至淤積乳汁排出；③經(jīng)生理鹽水稀釋后，抽吸仍無(wú)法完全清除淤積物，建議考慮其他方式治療。

綜上，乳腺導(dǎo)管探查術(shù)可下調(diào)乳汁淤積患者炎性介質(zhì)，緩解泌乳癥狀，提高母乳喂養(yǎng)率及治療效果，且具有一定安全性。