谷彬彬

（中鐵阜陽醫(yī)院 手足顯微外科，安徽 阜陽 236000）

手指是人類日常生活與工作中應(yīng)用最頻繁的部位，亦是最容易受傷的部位。隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，人們對手部創(chuàng)面修復(fù)提出了美觀與功能兼顧的要求，隨著顯微外科技術(shù)不斷發(fā)展，逐漸將腕橫紋皮瓣用于手指創(chuàng)面的修復(fù)[1-2]。2018年6月-2020年12月，我科對收治的手指皮膚缺損20例采用攜帶掌長肌腱的腕橫紋皮瓣修復(fù)，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組20例，男12例，女8例；年齡25～60歲，平均（42.61±13.39）歲。創(chuàng)傷部位均位于手指，其中拇指4例，示指7例，中指4例，環(huán)指3例，小指2例；創(chuàng)面面積：1.3 cm×2.7 cm～2.6 cm×6.5 cm；其中6例伴有指骨骨折，7例伴有肌腱損傷，4例伴有血管神經(jīng)損傷。14例行一期手術(shù)，6例擇期手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

受區(qū)處理：患者取平臥位，選擇臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，使用氣囊止血帶，創(chuàng)面徹底清創(chuàng)。對伴有指骨骨折者，采用骨折復(fù)位克氏針內(nèi)固定；對伴有肌腱損傷者，以 Kessler法或8字縫合法予以修復(fù)；對伴有神經(jīng)損傷者，采用外膜縫合法進(jìn)行神經(jīng)修復(fù)。根據(jù)患者創(chuàng)面的具體情況選擇手術(shù)時機(jī)，若創(chuàng)面較為清潔，可行一期皮瓣修復(fù)，繼續(xù)顯露指固有動脈、神經(jīng)，在確定動脈搏動良好的情況下進(jìn)行皮瓣修復(fù)；若創(chuàng)面污染較重，則擇期行皮瓣修復(fù)術(shù)。

皮瓣切取：根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面大小，擴(kuò)展10%設(shè)計皮瓣，在皮瓣近端處將皮膚切開，并找到兩根以上的腕部淺靜脈，向近端分離處理，在近端結(jié)扎后將其切斷，之后向深層分離，找到橈動脈并沿其行走，向遠(yuǎn)端分離，在橈骨結(jié)節(jié)近端1.5 cm位置找到掌淺支動脈，并繼續(xù)向前分離，確認(rèn)其皮支血管入皮，對皮瓣行遠(yuǎn)端分離，使其處于游離狀態(tài)。隨后將止血帶松開，觀察皮瓣的血運(yùn)狀況，確定皮瓣血運(yùn)良好，在掌淺支近端進(jìn)行結(jié)扎并將其切斷，以完全分離出皮瓣。

皮瓣移植：掌淺支動脈與指固有動脈近端進(jìn)行兩端的吻合，在進(jìn)行該項操作時確保兩端的口徑大小基本接近，靜脈與掌（背）側(cè)靜脈進(jìn)行兩端的吻合，正中神經(jīng)掌皮支與指固有神經(jīng)近端進(jìn)行接合。觀察皮瓣血循環(huán)，在其恢復(fù)正常后，使用2/0顯微線行皮緣縫合，并放置引流條。供區(qū)創(chuàng)面直接拉攏縫合。

術(shù)后處理：將患者送至顯微外科專用病房，采用側(cè)燈保溫，同時注意避免局部受壓。術(shù)后予抗感染、抗痙攣、促微循環(huán)治療。

1.3 觀察指標(biāo)

所有病例行6個月的隨訪，統(tǒng)計患者的愈合以及手部功能恢復(fù)情況。手功能評估采用總主動活動度（TAM）系統(tǒng)評定方法?；顒臃秶Ｔu定為優(yōu)；TAM＞健側(cè)75%評定為良；TAM＞健側(cè)50%但＜75%評定為可；TAM不足健側(cè)50%評定為差[3]。

2 結(jié)果

本組20例中，有1例出現(xiàn)皮瓣遠(yuǎn)端部分壞死，經(jīng)換藥處理愈合成活，其余皮瓣均順利成活，切口均一期愈合。采用尺動脈腕上支皮瓣接力修復(fù)供區(qū)，供區(qū)修復(fù)后的皮瓣全部成活。術(shù)后隨訪6個月，創(chuàng)面移植處的皮瓣顏色、質(zhì)地與受區(qū)周圍皮膚接近，外形美觀無臃腫，部分淺感覺恢復(fù)。采用TAM評估手功能，優(yōu) 11例（55.00%），良 5例（25.00%），可 4例（20.00%），差 0例，優(yōu)良率達(dá) 80.00%。

典型病例：患者 男，42歲，電鋸致左手示指創(chuàng)面伴指屈肌腱缺損，應(yīng)用攜帶掌長肌腱的腕橫紋皮瓣修復(fù)，術(shù)后皮瓣順利愈合。術(shù)后6個月隨訪，TAM評估手功能為優(yōu)，皮瓣外觀良好，供區(qū)直接拉攏縫合，手腕功能無影響（圖1-4）。

圖1 術(shù)前創(chuàng)面

圖2 皮瓣切取

圖3 皮瓣修復(fù)

圖4 術(shù)后3周恢復(fù)情況

3 討論

手指創(chuàng)面不僅給患者自身造成痛苦，影響正常的手部功能，也嚴(yán)重影響其外形美觀、社交功能。因此，臨床上對手部創(chuàng)面的修復(fù)治療高度重視。手指創(chuàng)面的修復(fù)方式較多，腹部帶蒂皮瓣是比較傳統(tǒng)的方式，雖然安全實用，但是很難達(dá)到美觀及重建感覺的需求。局部島狀皮瓣轉(zhuǎn)移，會增加手部損傷以及瘢痕攣縮，患者對該方式的接受度低。攜帶掌長肌腱的腕橫紋皮瓣用于手部創(chuàng)面修復(fù)，不僅對供區(qū)的損傷小、術(shù)后恢復(fù)良好，并且受區(qū)的皮瓣成活率高，術(shù)后感覺、外形恢復(fù)良好。

攜帶掌長肌腱的腕橫紋皮瓣修復(fù)手指創(chuàng)面的優(yōu)點：⑴皮瓣可切取面積相對較大，能夠?qū)崿F(xiàn)有效的創(chuàng)面修復(fù)[4]；⑵皮瓣軸心血管走行恒定，在解剖操作上比較簡便，并且口徑較大容易吻合，同時腕掌處的靜脈數(shù)量較多，便于切取[5]；⑶腕橫紋皮瓣的皮下脂肪較少，故受區(qū)在術(shù)后恢復(fù)時不顯臃腫，并且其皮膚顏色以及質(zhì)地均與創(chuàng)面周圍的皮膚接近，能夠滿足患者的外形美觀需求[6]；⑷可攜帶掌長肌腱用于指屈或指伸肌腱的修復(fù)；⑸確保供區(qū)的形態(tài)與功能，將瘢痕置于隱藏區(qū)域，對患者的正?；顒佑绊懶7]。

綜上所述，將攜帶掌長肌腱的腕橫紋皮瓣用于手指缺損創(chuàng)面伴肌腱缺損的治療，能夠有效修復(fù)創(chuàng)面，修復(fù)后外形美觀，手部功能恢復(fù)優(yōu)良，是一種有效的治療方式。