趙琳娜，劉 麗，李洪艷，孫文才，武 文，董雪斌

（陸軍第八十一集團軍醫(yī)院腎臟病區(qū), 河北 張家口 075000）

慢性腎小球腎炎又稱慢性腎炎，是終末期腎病最主要的病因之一[1]。它以蛋白尿、血尿、高血壓等為主要臨床表現。治療方法多以對癥支持治療或免疫抑制劑、激素為主[2]?？驳厣程辊ナ且环N非肽類血管緊張素受體阻滯劑（ARB），目前在世界各地被廣泛用作口服降壓藥，可有效的改善腎功能，減少24 h 尿蛋白（24 h Upro）[3]。昆仙膠囊是一種中成藥，因其具有類激素、免疫制劑等作用被廣泛應用于臨床，多用于風濕性關節(jié)炎、腎炎等疾病。據Meta 分析報道，昆仙膠囊的不良反應包括生殖毒性、肝損害、腎功能障礙等，但不良反應率明顯低于雷公藤片[4]。目前還未確定是否可以聯合使用昆仙膠囊和ARB 來改善原發(fā)性腎小球腎炎的治療。本研究采用隨機對照設計，觀察昆仙膠囊聯合坎地沙坦酯治療慢性腎小球腎炎合并高血壓患者的療效及對血脂水平和炎癥反應的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017 年11 月至2019 年12 月，我們招募了101 名參與者，隨機分配到觀察組或對照組，對照組50 例，觀察者51 例?；颊叩幕€特征如表1 所示，對照組和觀察組的年齡、病程等特征均無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

表1 兩組患者一般資料比較

納入標準[5-6]：符合2010 年第十一屆全國中西醫(yī)結合腎病學術會議制訂的有關慢性腎小球腎炎的相關診斷標準；有蛋白尿等臨床表現。收縮壓（SBP）為140～180 mmHg,舒張壓（DBP）為90～109 mmHg。

排除標準：糖尿病；過敏性紫癜性腎炎；系統(tǒng)性紅斑狼瘡腎炎；透析；腎移植；血壓＜90/60 mmHg；一直或最近(＜1 年)使用糖皮質激素、免疫抑制劑治療；最近2 周內有服用保護腎功能，降低膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇，升高高密度脂蛋白膽固醇，緩解炎癥的其他中成藥或湯劑的；在過去4 周內，曾接受RAS 阻滯劑治療的患者；妊娠或哺乳期；大腦、肝臟、心血管或造血系統(tǒng)嚴重功能障礙，或其它可能影響患者生活的嚴重疾?。灰走^敏或已知對藥物過敏；以及同期參加另一項臨床研究的。

本院倫理委員會批準了該協議。所有參與者及其家屬在接受任何與研究相關的程序之前都將簽署書面知情同意書。參與者及其家屬將有足夠的時間閱讀知情同意書，并在提供書面同意之前詢問試驗的細節(jié)。

1.2 治療方法

常規(guī)治療：2組均進行低鹽低蛋白飲食、糾正水電解質失調和酸堿平衡紊亂、抗凝等常規(guī)治療。對照組在常規(guī)治療的基礎上服用坎地沙坦酯(浙江永寧藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20050323，規(guī)格:0.8 mg /片)，每次 8 mg, 每日服用1 次。治療組服用昆仙膠囊（（廣州白云山陳李濟藥廠有限公司生產，商品名：陳李濟，批準文號：國藥準字Z20060267，批號：K31010，規(guī)格：0.3 g/粒）和坎地沙坦酯。連服12 周。如果患者出現過度低血壓、慢性腎小球腎炎加重或臨床重大不良事件，則停止治療。治療前后測量血壓(BP)和心率，并進行實驗室檢查(血液和尿液分析)。飲食習慣不允許發(fā)生重大改變。

1.3 標準療效評定

療效評定標準[5-6]:顯效：臨床癥狀基本消失,血脂、腎功能等指標恢復正常，24 h 尿蛋白定量＜0.2 g，患者的收縮壓/舒張壓≤130/85 mmHg；有效：臨床癥狀明顯改善,腎功能、血脂等指標改善，24 h 尿蛋白定量減少大于40%，收縮壓/舒張壓仍大于130/85 mmHg，收縮壓下降15～30 mmHg；無效：臨床癥狀、血脂、腎功能等指標及24 h 尿蛋白定量無明顯好轉。總有效率=（顯效+有效）/總例數×100%。

1.4 觀察指標

所有患者治療前后的血壓變化；取清潔中段尿，采用尿液干化學分析儀測24 h 尿蛋白；采集空腹靜脈血，離心后取血清檢測血脂四項水平，及腎功能指標Scr 和尿素氮（BUN）、炎癥因子（IL-6、hs-CRP）水平。

1.5 安全性指標觀察

安全指標將包括白細胞計數的減少、肝功能異常、高鉀血癥和其他不良事件。不良事件被記錄下來，它們與研究藥物的可能關聯被歸類為以下類別之一：相關的、可能不相關的和與研究藥物無關的。與研究藥物相關的、可能相關的和可能相關的事件被認為是藥物不良反應。

1.6 統(tǒng)計分析

所有分析均使用SAS 9.2 軟件進行。統(tǒng)計學顯著性水平設為0.05。計量資料采用（±s）表示，描述，組間或組內比較行t檢驗；計數資料行卡方檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后血壓的變化

治療后，觀察組和對照組的SBP、DBP 均顯著下降（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后血壓變化( xˉ± s )

2.2 兩組患者治療前后24 Upro、BUN、Scr 的變化

治療后，觀察組和對照組腎功能指標（24 hUpro、BUN、Scr）均顯著下降（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），見表3。

2.3 兩組患者治療前和治療12 周后血脂四項的變化

治療12 周后，觀察組和對照組血脂指標TG、TC、LDL-C 均顯著下降（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），；兩組血脂指數HDL-C 顯著升高，且觀察組顯著高于對照組（P＜0.05），見表4。

2.4 兩組患者治療前和治療12 周后血炎癥因子IL-6、hs-CRP 的變化

治療12 周后，觀察組和對照組炎癥因子（IL-6、hs-CRP）均顯著下降（P＜0.05），且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），見表5。

2.5 兩組患者療效比較

觀察組的總有效率為96.1%（49/51），高于對照組82.0%（41/50），具有統(tǒng)計學意義（χ2=4.27，P=0.039）。且兩組均無不良反應的發(fā)生，見表6。

3 討論

慢性腎小球腎炎與免疫介導的炎癥性疾病相關，在終末期腎病中頻繁發(fā)生，嚴重影響患者的生存。生物學和臨床觀察的結果表明，它以血尿、蛋白尿、動脈高血壓為主要表現[7-8]。多項研究發(fā)現慢性腎炎患者體內尿蛋白、Scr、BUN 等腎功能指標升高的同時，伴隨血脂異常，炎癥因子hs-CRP和IL-6 偏高[9-10], 與本臨床觀察的結果一致。

治療慢性腎小球腎炎最為主要的目的是抑制或延緩腎功能的惡化。用于減緩疾病進展的方法是飲食控制和藥物控制，常見的治療藥物有腎素-血管緊張素系統(tǒng)阻滯劑，包括血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）和ARBs[11]。與ACEI 相比，ARB 還可以作為由非ACE 途徑形成的Ang II 的拮抗劑[12]。另一個優(yōu)點是，與ACEI 不同，ARB 不影響緩激肽新陳代謝，這意味著這些藥物作為不良反應與干咳的發(fā)生相關的頻率要低得多[13-14]。在各種非糖尿病腎病中，ARBs 可以減少24 h Upro，穩(wěn)定了全身和腎臟的血壓，防止腎臟疾病的發(fā)展[15]。

而坎地沙坦酯是ARBs 藥物中的一種，作為一種降壓藥已在國際上獲得了專家們的廣泛認可。該藥在多種高血壓動物模型的實驗結果中發(fā)現，其均有降壓作用[16]，同時也能有效的減少慢性腎小球腎炎患者的尿蛋白，除此之外，也能延緩腎小球硬化的進展，抑制腎小管間質纖維化改變[17]。Kurokawa等發(fā)現使用2、4、8 mg 劑量的坎地沙坦酯治療慢性腎小球腎炎12 周時，8 mg 的療效最好?？驳厣程辊タ梢燥@著地降低24 h Upro，改善腎功能（Scr和BUN 在治療后顯著降低）[18]。用坎地沙坦酯治療12 周時收縮壓和舒張壓顯著下降，這提示，血壓的降低程度可能是坎地沙坦酯導致的尿蛋白排泄減少的原因之一[19]。由本臨床觀察發(fā)現坎地沙坦酯可以降血壓、顯著降低了24 hUpro、BUN、Scr、TG、TC、LDL-C 及炎癥因子IL-6 和hs-CRP，并能顯著上調HDL-C 水平。但是昆仙膠囊聯合坎地沙坦酯治療的效果比單用坎地沙坦酯的效果更佳。

昆仙膠囊由昆明山海棠、淫羊藿、菟絲子、枸杞4 種中藥組成。其中昆明山海棠是最重要的成分，因為它的提取物含有雷公藤內酯醇，具有抗炎、免疫抑制等重要作用；淫羊藿苷是淫羊藿的主要提取物，有抗炎等作用；甜菜堿是枸杞子的重要提取物之一，有造血、保護肝臟等作用；黃酮類為菟絲子最重要的提取物，有護肝等作用[19]。以往的研究表明，昆仙膠囊可以下調慢性腎小球腎炎患者中的炎癥因子，抑制炎癥反應[20]。張寧等也發(fā)現昆仙膠囊能顯著抑制炎癥因子IL-6、hs-CRP 的表達[21]。張楠[22]等發(fā)現昆仙膠囊用于治療慢性腎小球炎癥的總有效率高達90%，并且能顯著降低Scr、ALT、ALB。

表3 兩組患者治療前后24 Upro、BUN、Scr 的變化( xˉ± s )

表4 治療12 周后血脂四項的變化( xˉ± s )

表5 治療12 周后血炎癥因子IL-6、hs-CRP 的變化(±s )

表5 治療12 周后血炎癥因子IL-6、hs-CRP 的變化(±s )

*P＜0.05，與同組治療前比較；#P＜0.05，與對照組治療后比較。

組別IL-6（pg/ml） Hs-CRP(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 171.22±19.47 115.22±15.31* 3.58±0.78 2.68±0.64*觀察組 175.28±23.71 93.28±15.48* 3.57±0.74 1.75±0.52*

表6 兩組患者臨床療效比較[n(%)]

本研究在昆仙膠囊聯合坎地沙坦酯治療12 周后，血壓、蛋白尿、腎功能指標、炎癥因子、血脂TG、TC、LDL-C 顯著降低，并且臨床療效總有效率為96.1%，而且這些指標明顯優(yōu)于單獨使用坎地沙坦酯。除此之外，本研究并無明顯不良反應，表明兩者聯合治療慢性腎小球腎炎效果確切，安全可靠。

綜上所述，慢性腎小球腎炎患者在常規(guī)治療的同時加用昆仙膠囊聯合坎地沙坦酯治療可提高臨床療效，改善腎功能，調節(jié)血脂，減輕炎癥反應。