裴生新 張 競 張 中

甲狀腺癌源于甲狀腺濾泡上皮, 是內(nèi)分泌系統(tǒng)中發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤[1］。臨床主要以手術切除治療為主, 預后較好。甲狀腺乳頭狀癌（papillary thyroid cancer, PTC）約占甲狀腺癌的80%～90%, 惡性程度遠低于未分化癌、濾泡狀癌、髓樣癌, 病情進展相對緩慢, 預后情況較理想[2-3］。但PTC發(fā)病早期極易發(fā)生頸部淋巴結轉移, 是降低患者生存率、導致腫瘤復發(fā)的主要因素。研究[4-5］顯示, PTC頸部淋巴結轉移率達20%～90%, 且不具規(guī)律性, 可為隱匿性轉移、跳躍性轉移等, 因此首次確診后及時有效的治療是保證良好預后的關鍵。近年來, 采用射頻消融治療甲狀腺疾病的報道逐漸增多, 該方法具有創(chuàng)傷小、操作簡便、安全有效等優(yōu)勢, 逐漸成為治療甲狀腺癌的有效方法。但由于研究時間、樣本限制、研究設計等因素影響, 所得結論存在一定偏差。本研究通過對國內(nèi)外射頻消融治療PTC頸部轉移淋巴結的相關文獻進行Meta分析, 探討射頻消融治療PTC頸部轉移淋巴結的臨床價值。

資料與方法

一、文獻檢索

計算機檢索CNKI、萬方、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、維普、Cochrane圖書館、PubMed、Embase數(shù)據(jù)庫, 檢索時間均為2011年3月至2021年3月, 篩選關于射頻消融治療PTC頸部轉移淋巴結的文獻。英文檢索 詞 為“radiofrequency ablation”、“papillary thyroid carcinoma”、“neck metastatic lymph nodes”；中文檢索詞為“射頻消融”、“熱消融”、“甲狀腺乳頭狀癌”、“頸部轉移淋巴結”、“療效”、“并發(fā)癥”。

二、文獻納入與排除標準

1.納入標準：①關于射頻消融治療PTC頸部轉移淋巴結的前瞻性研究、臨床對照研究、系統(tǒng)評價或回顧性分析；②研究對象為PTC頸部轉移淋巴結患者, 均經(jīng)術前超聲引導下穿刺活檢或術后病理確診；③研究內(nèi)容包括射頻消融治療成功率、并發(fā)癥、轉移淋巴結體積、血清甲狀腺球蛋白水平等；④文獻篩選條件無樣本量、患者年齡的限制；⑤文種限制為中文和英文。

2.排除標準：①研究時限未在規(guī)定期限內(nèi)；②PTC未發(fā)生淋巴結轉移或其他位置轉移；③研究數(shù)據(jù)不完整、會議論文、無法準確提取全文數(shù)據(jù)、全文報告信息量少或無法獲得全文、評論和（或）報告重復的出版物。

三、資料提取

由2～3名研究者獨立完成對文獻的評估并提取有效數(shù)據(jù), 基本信息包括第一作者、發(fā)表年份、國家、樣本量、患者平均年齡、淋巴結直徑、消融成功率及并發(fā)癥發(fā)生率、轉移淋巴結體積、轉移淋巴結縮小率、血清甲狀腺球蛋白水平。

四、文獻質(zhì)量評估

根據(jù)Cochrane手冊記錄的相關內(nèi)容進行風險偏倚評估, 分別從以下方面評估文獻質(zhì)量：①是否采用正確的研究方法；②是否存在隱藏方案；③是否采用盲法；④是否說明失訪或退出研究的相關情況；⑤結果數(shù)據(jù)是否完整；⑥其他偏倚。若滿足以上6條, 則該研究偏倚風險性小, 質(zhì)量評定為A級；若滿足以上4條, 則該研究偏倚風險為中等, 質(zhì)量評定為B級；若不滿足以上任一條, 則該研究偏倚風險高, 質(zhì)量評定為C級。

五、統(tǒng)計學處理

應用RevMan 5.3統(tǒng)計軟件, 異質(zhì)性分析采用I2檢驗, 具體為：0～25%評定為無異質(zhì)性, 25%～50%評定為輕度異質(zhì)性, 50%～75%評定為中度異質(zhì)性, 75%～100%評定為重度異質(zhì)性[6］。無異質(zhì)性（I2≤50%且P≥0.10）使用固定效應模型進行Meta分析, 輕度和中度異質(zhì)性（I2＞50%且P＜0.10）使用隨機效應模型進行Meta分析, 異質(zhì)性超過75%則不進行分析。合并的效應指標為均數(shù)差及其95%可信區(qū)間。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

一、文獻檢索結果

共檢索相關文獻1578篇, 根據(jù)納入和排除標準最終納入7篇[7-13］, 其中中文文獻6篇[7-12］, 英文文獻1篇[13］。研究對象包括PTC頸部轉移淋巴結511例, 共695枚淋巴結。納入文獻的基本特征見表1, 納入文獻的偏倚風險評價見表2。質(zhì)量評價A級2篇[7, 10］, B級5篇[8-9,11-13］。

表1 納入文獻的基本特征

表2 納入文獻的偏倚風險評價

二、Meta分析結果

1.消融成功率及并發(fā)癥。共納入7篇文獻[7-13］, 包括511例研究對象, 695枚淋巴結。納入文獻無異質(zhì)性（I2=0,P=1.000）, 采用固定效應模型進行Meta分析。512例患者均順利完成射頻消融, 641枚淋巴結成功消融, 消融成功率92.23%。均未見嚴重并發(fā)癥。見圖1。

圖1 消融成功率森林圖

2.轉移淋巴結體積。共納入7篇文獻[7-13］, 包括511例研究對象, 695枚淋巴結。納入文獻無異質(zhì)性（I2=0,P=1.000）, 采用固定效應模型進行Meta分析。完成1、3、6個月隨訪且治療前數(shù)據(jù)完整的文獻共3篇[7-9］, 治療前與治療后6個月轉移淋巴結體積比較, 差異有統(tǒng)計學意義[均數(shù)差=-2.31, 95%可信區(qū)間（-2.73, -1.55）,P＜0.05］。見圖2。

圖2 治療前與治療后6個月PTC轉移淋巴結體積比較

3.轉移淋巴結縮小率。共納入7篇文獻[7-13］, 包括511例研究對象, 695枚淋巴結。納入文獻有明顯異質(zhì)性（I2＞50%,P＜0.1）, 剔除其中2篇未進行隨訪的文獻[9, 11］后, 異質(zhì)性降低（I2＜50%,P＞0.1）。完成隨訪的5篇文獻[7-8, 10, 12-13］, 其中4篇[7, 10, 12-13］對縮小率進行報道, 采用隨機效應模型進行Meta分析。治療后1個月與治療后6個月轉移淋巴結縮小率比較, 差異有統(tǒng)計學意義[均數(shù)差=2.73, 95%可信區(qū)間（1.29, 6.28）,P＜0.05］。見圖3。

圖3 治療后1個月與治療后6個月PTC轉移淋巴結縮小率比較

4.血清甲狀腺球蛋白水平。共納入6篇文獻[7-11, 13］, 包括433例研究對象, 549枚淋巴結。納入文獻無異質(zhì)性（I2=0,P=1.000）, 采用固定效應模型進行Meta分析。治療后1個月與治療后6個月血清甲狀腺球蛋白水平比較差異有統(tǒng)計學意義[均數(shù)差=-2.19, 95%可信區(qū)間（-2.73, 1.88）,P＜0.05］。見圖4。

圖4 治療后1個月與治療后6個月血清甲狀腺球蛋白水平比較

討 論

PTC發(fā)病隱匿, 極易被忽視, 但預后情況較好, 約90%的患者生存期限超過10年[14-16］。PTC復發(fā)率高, 手術治療后復發(fā)率為25%～50%[17-18］。雖然外科手術切除治療效果顯著, 但因創(chuàng)傷大、手術風險高、并發(fā)癥發(fā)生率高等因素限制了其在臨床中的應用。目前, 超聲引導下熱消融治療技術不斷發(fā)展, 為PTC的治療提供了新選擇。射頻消融主要是通過高頻率交流電釋放能量消除腫物, 其在肺癌[19］、肝癌[20］、乳腺癌[21］、甲狀腺良性結節(jié)[22］等疾病的治療中已經(jīng)取得初步成效。射頻消融治療適應證包括甲狀腺良性結節(jié)、復發(fā)性甲狀腺癌、甲狀腺癌淋巴結轉移等[23］。目前關于射頻消融治療PTC的價值還需深入研究, 且射頻消融治療PTC頸部轉移淋巴結缺乏與其他治療方法的對照研究, 客觀數(shù)據(jù)少、研究樣本量小、隨訪時間短等不足限制了其在臨床中的應用。本研究對射頻消融治療PTC頸部轉移淋巴結的療效進行系統(tǒng)研究, 應用Meta分析評價該方法的臨床應用價值。

本研究共納入7篇文獻[7-13］, 其中臨床對照研究1篇[11］, 回顧性分析6篇[7-10, 12-13］, 納入研究對象511例, 術后均未發(fā)生嚴重并發(fā)癥, 消融成功率為92.23%, 9例消融治療后隨訪發(fā)現(xiàn)新發(fā)轉移淋巴結。張歆穎[11］研究顯示治療總有效率為93.33%, 與對照組總有效率（80.00%）比較, 差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。張燕等[7］、廣旸等[10］報道顯示9例患者射頻消融術中出現(xiàn)頸部灼燒感, 停止消融后癥狀緩解。王艷秋等[12］研究顯示, 1例麻醉后發(fā)生一過性聲音嘶啞, 1例發(fā)生一過性心律減慢、頭暈、惡心、出汗等迷走神經(jīng)麻痹反應, 2例穿刺針道少量滲血, 壓迫止血后無活動性出血, 8例局麻失效后頸部輕微疼痛, 未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。本研究結果顯示治療前與治療后6個月比較, 淋巴結體積顯著縮?。≒＜0.05）, 淋巴結體積縮小率隨著隨訪時間的增加而增加, 說明射頻消融治療PTC頸部轉移淋巴結可顯著縮小淋巴結體積, 有效控制病情進展。另外, 本研究結果顯示血清甲狀腺蛋白水平隨著隨訪時間的增加不斷降低, 治療后1個月與治療后6個月血清甲狀腺球蛋白水平比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。甲狀腺球蛋白是鑒別頸部轉移淋巴結的特殊性標志物, 亦是PTC腫瘤標志物, 其水平的顯著降低提示患者病情得到有效控制, 佐證了射頻消融治療在臨床應用中的價值[24］, 但因隨訪時間較短, 樣本量小, 且缺乏對照研究, 射頻消融治療PTC頸部轉移淋巴結的遠期療效仍有待進一步探討。本研究提示射頻消融治療PTC頸部轉移淋巴結的近期療效顯著, 無嚴重并發(fā)癥。目前臨床針對PCT頸部淋巴結的轉移不僅應考慮微創(chuàng)治療, 還應結合患者遠期生存價值、復發(fā)率等選擇最佳治療方案, 以保證患者生存質(zhì)量[25］。

本研究的局限性：①納入文獻均來自中國, 未進行國內(nèi)外對比分析；②納入文獻的研究對象例數(shù)不均, 可能對所得結果有一定影響；③無大樣本、遠期隨訪研究, 無法明確遠期療效。今后仍需擴大樣本量進一步行多中心長期隨訪研究。

綜上所述, 射頻消融治療PTC頸部轉移淋巴結具有顯著的近期療效, 安全性高, 同時能通過降低血清甲狀腺蛋白水平控制復發(fā)率, 具有較好的臨床應用價值。