范真珍（綜述）崔 劍 李玉萍 朱 丹（審校）

凍結(jié)肩也稱粘連性肩關(guān)節(jié)炎, 是臨床常見病、多發(fā)病, 發(fā)病年齡多為40～60歲, 女性多見[1-2］。多數(shù)凍結(jié)肩患者臨床癥狀表現(xiàn)為患側(cè)上肢前屈、外展、后伸疼痛伴活動(dòng)障礙, 靜止時(shí)可出現(xiàn)持續(xù)性酸脹痛, 夜間或陰冷天氣時(shí)加重, 部分伴有刺痛、麻木等神經(jīng)卡壓癥狀[3］。僵硬期凍結(jié)肩患者甚至無法完成日常生活動(dòng)作, 嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量。近年來, 肌骨超聲對(duì)凍結(jié)肩的診斷準(zhǔn)確率逐漸提高, 且操作簡(jiǎn)便, 為凍結(jié)肩患者進(jìn)行精準(zhǔn)化診斷和治療提供了一項(xiàng)有效手段。本文就超聲診斷及超聲引導(dǎo)下輔助治療凍結(jié)肩的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述。

一、凍結(jié)肩的基本介紹

目前凍結(jié)肩發(fā)病機(jī)制尚不清楚, 其主要病理生理過程是陸續(xù)出現(xiàn)關(guān)節(jié)滑膜炎癥和纖維化, 最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)囊攣縮和體積變小, 限制關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng), 形成凍結(jié)肩[4-5］。根據(jù)病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性凍結(jié)肩。其中, 原發(fā)性凍結(jié)肩常被描述為自發(fā)的關(guān)節(jié)僵硬, 無明顯創(chuàng)傷史或特發(fā)的肩部疾病史, 患者可能患有與肩部僵硬有關(guān)的疾病, 如糖尿病、甲狀腺疾病、帕金森綜合征等；繼發(fā)性凍結(jié)肩則有較明確的致病原因, 如繼發(fā)于外傷或肩部手術(shù)[6-7］。凍結(jié)肩的病程主要分為3個(gè)階段, 第1階段為肩部疼痛期, 持續(xù)2～9個(gè)月；第2階段為僵硬期, 持續(xù)4～12個(gè)月；第3階段為恢復(fù)期, 持續(xù)5～24個(gè)月[8］。然而, 這僅是對(duì)患者病程評(píng)估的一種粗略估算, 約50%的凍結(jié)肩患者肩關(guān)節(jié)疼痛或僵硬癥狀可持續(xù)7年以上[9］。此外, 若凍結(jié)肩患者發(fā)展至僵硬期, 其保守治療效果差[10］。因此, 凍結(jié)肩一旦發(fā)病, 應(yīng)及早干預(yù), 延緩患者病程進(jìn)展, 改善預(yù)后情況。

二、超聲診斷凍結(jié)肩的應(yīng)用進(jìn)展

超聲作為診斷肌肉骨骼疾病的重要手段, 可實(shí)時(shí)、動(dòng)態(tài)觀察肌肉軟組織的活動(dòng)能力, 尤其有助于檢查活動(dòng)度較大的肩關(guān)節(jié)[11-13］, 且彩色多普勒還可以顯示正常與異常血管及血流分布情況。對(duì)于凍結(jié)肩的臨床診斷, 超聲醫(yī)師需了解該區(qū)域肌腱、關(guān)節(jié)囊及神經(jīng)血管的分布及走行, 于短軸和長軸切面靜態(tài)、動(dòng)態(tài)評(píng)估肩部結(jié)構(gòu), 識(shí)別超聲波可能產(chǎn)生的各向異性偽像及肩部各組織的異常情況。目前臨床通常根據(jù)歐洲肌肉骨骼放射學(xué)會(huì)技術(shù)指南掃描肩部結(jié)構(gòu), 包括：肱二頭肌長頭、肩袖間隙、肩袖肌腱、肩鎖關(guān)節(jié)、肩峰下-三角肌下滑囊、關(guān)節(jié)盂唇、肩胛上神經(jīng)和腋神經(jīng)。檢查肩袖肌腱時(shí), 受檢者應(yīng)盡可能伸展肌腱, 以消除肌腱的各向異性偽像。其中, 肩胛下肌腱應(yīng)盡量處于最大的外旋角度, 盡可能多地通過該體位牽拉出肌腱并平行于超聲探頭；檢查岡上肌腱時(shí)可采用改良Crass體位以獲得更多該肌腱的圖像信息。目前, 肌骨超聲被認(rèn)為是臨床評(píng)估肌腱、囊和囊狀結(jié)構(gòu)的首選影像學(xué)檢查技術(shù)[14］, 但國內(nèi)肌骨超聲對(duì)凍結(jié)肩的診斷主要開展于三甲教學(xué)醫(yī)院, 在基層醫(yī)院中的應(yīng)用有一定局限。在凍結(jié)肩的鑒別診斷方面, 超聲對(duì)失神經(jīng)支配的肩部組織也具有較高的評(píng)估價(jià)值, 主要涉及頸神經(jīng)根疾病、臂叢神經(jīng)損傷、單根神經(jīng)疾?。ㄈ缂珉紊仙窠?jīng)或腋窩神經(jīng)損傷）所引起的對(duì)應(yīng)肌肉疾病[15］。此外, 當(dāng)發(fā)現(xiàn)不明原因的乏力、肌肉萎縮或感覺障礙時(shí), 由于常規(guī)超聲檢查對(duì)肩部周圍神經(jīng)的觀察有限, 臨床醫(yī)師應(yīng)通過詳細(xì)詢問病史和仔細(xì)分析體格檢查結(jié)果來綜合評(píng)估。同時(shí), 若超聲檢查意外發(fā)現(xiàn)患者存在失神經(jīng)性的肌肉萎縮, 也需對(duì)其進(jìn)行更詳細(xì)的綜合評(píng)估。因此, 在行肩部超聲檢查時(shí)應(yīng)重點(diǎn)觀察健側(cè)與患側(cè)肌肉形態(tài)[16］。

當(dāng)凍結(jié)肩合并其他神經(jīng)性病變時(shí), 需進(jìn)一步檢查肩周神經(jīng), 但超聲對(duì)神經(jīng)損傷的評(píng)估存在一定局限性。由于超聲不易清晰顯示脊髓內(nèi)的病變情況, 當(dāng)懷疑有頸神經(jīng)根性疾病時(shí), 需行MRI檢查進(jìn)一步明確診斷。當(dāng)懷疑凍結(jié)肩患者合并肩部神經(jīng)損害時(shí), 在肩部較局限的區(qū)域（腋神經(jīng)和肩胛上神經(jīng)的位置）也可以進(jìn)行超聲探查[14］。由于超聲對(duì)部分神經(jīng)節(jié)段檢查具有局限, 臨床醫(yī)師還需結(jié)合神經(jīng)傳導(dǎo)和/或肌電圖檢查進(jìn)一步明確是否有神經(jīng)損傷并評(píng)估損傷程度, 以有效鑒別廢用性萎縮性肌肉及肌肉撕裂所致的失神經(jīng)性萎縮性肌肉[17］。

三、凍結(jié)肩的傳統(tǒng)治療方法

凍結(jié)肩的傳統(tǒng)治療方法包括藥物治療、物理治療、關(guān)節(jié)周圍痛點(diǎn)注射治療、肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)等方法。給予非甾體類或甾體類抗感染藥物是治療凍結(jié)肩的傳統(tǒng)方式之一, 但僅使用非甾體抗感染藥物治療凍結(jié)肩對(duì)病程無明顯影響[12］。有研究[18］顯示, 短期口服類固醇的凍結(jié)肩患者較服用安慰劑或未治療的患者有顯著療效, 但6周后療效差異不明顯, 且長期口服類固醇可能出現(xiàn)骨質(zhì)疏松、血糖升高、血壓升高、頭暈等副作用。物理治療作為肩關(guān)節(jié)疾病的初始治療方案已被臨床廣泛使用, 但對(duì)于處于肩部疼痛期或肩部疼痛和僵硬混合期的患者, 僅采用單純的物理治療方案難以緩解其肩部疼痛, 甚至可能有導(dǎo)致肌腱牽拉傷的風(fēng)險(xiǎn), 治療效果不佳。通過向肩周軟組織壓痛點(diǎn)注射局部麻醉藥物和類固醇可以明顯減輕疼痛的程度, 但該方法對(duì)關(guān)節(jié)僵直通常改善有限。當(dāng)患者肩部持續(xù)疼痛伴活動(dòng)受限, 且經(jīng)過3～6個(gè)月的非手術(shù)治療（包括藥物治療、局部注射或物理治療）仍然無效時(shí)建議選擇肩關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)[12］。該方法的優(yōu)勢(shì)在于關(guān)節(jié)鏡下可以清晰、直觀地查找病因, 并針對(duì)不同的病因行關(guān)節(jié)囊減壓術(shù)或肩袖損傷修補(bǔ)術(shù), 但其價(jià)格高, 術(shù)后可能發(fā)生并發(fā)癥（如腋神經(jīng)或相關(guān)肌肉軟組織損傷）, 是凍結(jié)肩患者考慮是否接受手術(shù)的重要影響因素。

四、超聲引導(dǎo)下輔助治療凍結(jié)肩的應(yīng)用進(jìn)展

綜合超聲診斷凍結(jié)肩和傳統(tǒng)治療方式的優(yōu)劣勢(shì), 如何在無創(chuàng)的情況下提高凍結(jié)肩的診斷準(zhǔn)確率和治療有效性, 可視化下精準(zhǔn)操作成了治療凍結(jié)肩的重要研究方向。

（一）超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)腔注射治療

關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射類固醇是臨床治療凍結(jié)肩的常見方式。既往關(guān)節(jié)腔注射是經(jīng)體表標(biāo)志定位進(jìn)行非可視化下藥物注射, 然而由于患者個(gè)體差異較大, 藥物往往不能準(zhǔn)確注入關(guān)節(jié)腔內(nèi), 失敗率較高[19］。此外, 不當(dāng)?shù)淖⑸淙爰‰旎蚱渌浗M織可能會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥, 并使類固醇的治療無效。超聲引導(dǎo)可以提高藥物進(jìn)入關(guān)節(jié)腔的成功率, 其療效明顯優(yōu)于傳統(tǒng)非可視化操作[20］。超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)腔注射可采用前路或后路進(jìn)行, 多數(shù)操作者認(rèn)為后路注射方式更可行, 原因是相對(duì)于皮膚表面, 關(guān)節(jié)的位置更淺；也有學(xué)者[21］認(rèn)為由于喙突的存在, 前路的方式會(huì)影響針尖的顯影, 但患者取仰臥位, 患側(cè)上肢盡量靠后外展, 在超聲下顯示肩關(guān)節(jié)囊, 平面外進(jìn)針關(guān)節(jié)腔也是可行的。Mahran等[22］對(duì)接受超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔內(nèi)類固醇治療的凍結(jié)肩患者隨訪6周和3個(gè)月, 發(fā)現(xiàn)其肩部疼痛和功能受限情況均明顯改善。建議臨床一旦發(fā)現(xiàn)凍結(jié)肩, 可以早期行超聲引導(dǎo)下肩關(guān)節(jié)腔注射治療, 以改善肩部疼痛和功能受限癥狀。

（二）超聲引導(dǎo)下肩峰下滑囊注射治療

肩峰下滑囊位于三角肌和岡上肌之間的間隙, 超聲無法顯示其正常結(jié)構(gòu), 滑囊積液時(shí)超聲可顯示為液性無回聲區(qū)。此外, 該區(qū)域位置表淺, 超聲可以更清晰地引導(dǎo)穿刺針路徑及注藥。Oh等[23］研究對(duì)治療后凍結(jié)肩患者隨訪6周和12周, 超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔注射療效與肩峰下滑囊注射療效相比, 其關(guān)節(jié)功能改善情況及疼痛減輕程度均無明顯差異。另外, Shin和Lee[24］研究表明, 超聲引導(dǎo)下關(guān)節(jié)腔注射類固醇可以在短期內(nèi)更快速地緩解疼痛并促進(jìn)功能恢復(fù), 但長期隨訪顯示滑囊和肩關(guān)節(jié)腔注射療效并無明顯差異。表明超聲引導(dǎo)下肩峰下滑囊注射類固醇能改善凍結(jié)肩患者的臨床癥狀, 可作為凍結(jié)肩的治療方案之一。

（三）超聲引導(dǎo)輔助行粘連肩關(guān)節(jié)松解術(shù)

粘連肩關(guān)節(jié)松解術(shù)是治療難治性凍結(jié)肩的一種有效方法[25］。由于粘連肩關(guān)節(jié)松解術(shù)操作過程中患者疼痛難忍, 故既往多在全麻狀態(tài)下進(jìn)行。而超聲引導(dǎo)可以行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯, 使凍結(jié)肩患者治療時(shí)保持清醒, 除可以實(shí)時(shí)評(píng)估患者疼痛反應(yīng)外, 還大大降低了醫(yī)療成本。粘連肩關(guān)節(jié)松解術(shù)具有快速恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能的優(yōu)勢(shì), 通過對(duì)患側(cè)肩針對(duì)性地行被動(dòng)外展、后伸、前屈等手法方式松解肩關(guān)節(jié)周圍的粘連組織, 以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。然而松解手法有一定難度, 不同手法獲得的療效可能有所差異, 且該方法的嚴(yán)重并發(fā)癥會(huì)導(dǎo)致患者骨折、關(guān)節(jié)脫位、肩袖損傷、臂叢神經(jīng)損傷等。雖然該方法在臨床上的應(yīng)用存在爭(zhēng)議, 但超聲引導(dǎo)行肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯能為凍結(jié)肩患者提供無痛操作的保障, 具有一定臨床價(jià)值。

五、小結(jié)

總之, 超聲不僅可以提供肩部軟組織的可視化圖像, 給予較全面的診斷, 也能為其治療提供安全可靠、實(shí)時(shí)引導(dǎo)的圖像。隨著肌骨超聲對(duì)凍結(jié)肩診斷和輔助治療的應(yīng)用日益成熟, 超聲引導(dǎo)下精準(zhǔn)注射將成為臨床治療凍結(jié)肩的新趨勢(shì)。