徐彥杰 董恒磊

天津醫(yī)科大學(xué)腫瘤醫(yī)院/國家腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心/天津市“腫瘤防治”重點實驗室/天津市惡性腫瘤臨床醫(yī)學(xué)研究中心，300060 天津

在“健康中國2030”國家戰(zhàn)略背景下，發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療已成為公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要組成部分。國家相繼出臺一系列政策推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院發(fā)展，大力發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)診療和遠(yuǎn)程醫(yī)療[1-3]，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃指導(dǎo)原則(2021—2025年)》指出：大力發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)，將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，形成線上線下一體化服務(wù)模式，提高醫(yī)療服務(wù)體系整體效能[4]。但縱觀互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院的發(fā)展建設(shè)，很多互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運行情況不盡如人意，普遍面臨著諸多難題。如何持續(xù)有效運營互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，避免“建而不用”，提升診療服務(wù)量，成為急需研究的課題。本研究從醫(yī)院管理的角度，采用中斷時間序列(interrupted time-series, ITS)設(shè)計，通過分析對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院加強(qiáng)考核評價管理后診療服務(wù)量的變化，評價管理措施對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運行的具體效果，以期為互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

資料來源于天津市某專科醫(yī)院2021年5月16日至2022年2月15日的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療服務(wù)量日報統(tǒng)計表，該醫(yī)院2021年10月開始推進(jìn)對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院考核評價工作。

1.2 研究方法

中斷時間序列(ITS)設(shè)計是前后對照研究的一種，多數(shù)情況用于回顧性分析某干預(yù)措施的效果，對一定的時間序列數(shù)據(jù)，利用分段線性回歸模型評價干預(yù)前后結(jié)果變量的水平和趨勢變化，特別適合在難以找到對照組的情況下定量分析干預(yù)措施的效果，評價結(jié)果穩(wěn)定。ITS分析在國外被廣泛運用于環(huán)境政策、社會政策和藥物政策等評價[5-7]。

分段線性回歸(segmented regression analysis，SRA)當(dāng)自變量X在一定的范圍內(nèi)時，因變量Y服從一種線性關(guān)系，而當(dāng)X超出一定的范圍時，Y與X可能服從另一種線性關(guān)系[8]。本研究采用ITS設(shè)計的分段線性回歸模型，分析干預(yù)因素作用的水平和趨勢變化。在干預(yù)前和干預(yù)后2個時間段擬合時間和互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量的分段線性回歸模型：

Y=β0+β1X1+β2X2+β3X3+ε

其中，Y為因變量，本研究所需評價的客觀指標(biāo)為互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量；X1為時間序列變量；X2為干預(yù)變量；X3為干預(yù)后時間變量；β0為常數(shù)項，表示研究起始階段的水平，即為2021年5月下半月的互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量；β1為干預(yù)措施實施前基線斜率；β2是干預(yù)實施后引起的水平改變量；β3是干預(yù)后的趨勢改變量，(β1+β3)為干預(yù)后的變化趨勢；ε表示隨機(jī)誤差。本研究中干預(yù)措施為2021年10月上半月全面加強(qiáng)考核評價管理，通過干預(yù)措施推行前后互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量的變化評價管理措施的作用效果。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用Stata 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。采用Box-PierceQ檢驗對數(shù)據(jù)進(jìn)行自相關(guān)檢驗，如果序列存在自相關(guān)，使用廣義最小二乘估計法，利用prais-winsten實現(xiàn)；采用迪基-富勒法(augmented Dickey-Fuller，ADF)進(jìn)行平穩(wěn)性檢驗。檢驗水準(zhǔn)α雙側(cè)= 0.05。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

醫(yī)院報告2021年5月16日至2022年2月15日共9個月的互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量數(shù)據(jù)。加強(qiáng)考核評價管理前(2021年5月16日至2021年9月30日)，互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量最高出現(xiàn)在2021年8月下半月，為1 571人次，最低出現(xiàn)在2021年7月上半月，為1 056人次；加強(qiáng)考核評價管理后(2021年10月1日至2022年2月15日)，互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量最高出現(xiàn)在2022年1月上半月，為2 855人次，最低出現(xiàn)在2021年10月上半月，為894人次。見表1。

表1 2021年5月16日至2022年2月15日天津市某?？漆t(yī)院互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量

2.2 自相關(guān)性和平穩(wěn)性檢驗

經(jīng)Box-PierceQ檢驗，互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量的序列數(shù)據(jù)存在自相關(guān)性，見圖1。取一階差分處理后，序列沒有自相關(guān)性，見圖2。經(jīng)ADF平穩(wěn)性檢驗，經(jīng)過一階差分處理后，ADF=-3.500(P<0.01)，提示序列平穩(wěn)，因此本研究用prais-winsten法實現(xiàn)。

圖1 互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量的自相關(guān)性檢驗

圖2 互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量的一階自相關(guān)性檢驗

2.3 加強(qiáng)考核評價管理前后互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量變化

全面加強(qiáng)考核評價管理對互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量影響的分段線性回歸模型參數(shù)估計結(jié)果見表2?；ヂ?lián)網(wǎng)診療服務(wù)量在序列起始階段為1 068人次，互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量在全面加強(qiáng)考核評價管理前，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=0.570，P>0.05)；全面加強(qiáng)考核評價管理后互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量的水平改變量雖沒有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.880,P>0.05),但干預(yù)后互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量的趨勢改變量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=3.670，P<0.05)。這表明加強(qiáng)考核評價管理可以隨著干預(yù)時間的延長逐步提升互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量，與加強(qiáng)考核評價管理前相比，每月增幅215人次。干預(yù)前后互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量的逐月變化曲線見圖3。通過圖3可以直觀看出干預(yù)后互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量增長量明顯高于干預(yù)前增長量，干預(yù)措施顯著改變了互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量的變化趨勢。

表2 干預(yù)措施對互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量影響的分段線性回歸分析結(jié)果

圖3 全面加強(qiáng)考核評價管理前后互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量的變化趨勢

3 討論

通過比較醫(yī)院加強(qiáng)考核評價管理前后互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量的變化，可以看到互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量上升趨勢的顯著提升，在控制干預(yù)措施推行后互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量的趨勢改變量具有統(tǒng)計學(xué)意義，說明全面加強(qiáng)考核評價管理后對提升互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量的效果顯著。

在建設(shè)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實踐過程中，充分借助考核評價這一管理機(jī)制，有效推動互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運行，主要有以下幾方面探索和思考：

1)建立考核評價管理模式。為全力推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院運行工作，充分調(diào)動醫(yī)生積極性，醫(yī)院創(chuàng)新管理模式，建立互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)考核評價機(jī)制，發(fā)揮考核評價“指揮棒”作用，強(qiáng)化組織實施，要求全體醫(yī)生使用互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，提升互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量。

2)建立考核評價協(xié)作機(jī)制。醫(yī)院黨建、醫(yī)療、醫(yī)保、藥學(xué)、績效、服務(wù)、信息等多部門共同協(xié)作，保障互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)考核評價工作全面開展。

3)搭建考核評價指標(biāo)體系。明確考核評價內(nèi)容，突出核心指標(biāo)，強(qiáng)調(diào)綜合考核評價，指標(biāo)包括互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開通情況、在線診療服務(wù)量、完成情況、滿意度、投訴等內(nèi)容，定期對科室和醫(yī)生開展考核評價。

4)堅持科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)考核評價。按照完成工作內(nèi)容和工作量賦分，按照不同層次給予不同的得分，未完成工作目標(biāo)任務(wù)不得分，部分缺陷管理相應(yīng)扣減得分。

5) 強(qiáng)化考核評價結(jié)果應(yīng)用。設(shè)置互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院診療服務(wù)月度榜單，星級服務(wù)季度明星，年度優(yōu)秀科室和醫(yī)師，通過標(biāo)桿科室和醫(yī)生等方式樹立典型并給予表彰，以此激勵科室和醫(yī)生。

本研究采用ITS設(shè)計擬合分段線性回歸模型評價加強(qiáng)考核評價管理對互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量的影響，控制時間序列在干預(yù)前已有的趨勢變化，分析干預(yù)措施作用的水平和趨勢改變，優(yōu)勢是讓干預(yù)效果的評價更接近真實水平。ITS設(shè)計方法的使用恰能控制采取干預(yù)措施前后互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量的變化趨勢，因此，研究結(jié)論可靠性更強(qiáng)、更具說服力。當(dāng)然應(yīng)用該研究方法需滿足一定的條件，觀察的時間點越多，相對的統(tǒng)計效能越大[9-13]。

本研究也存在一定局限性，采取主要措施加強(qiáng)考核評價管理，但在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院建設(shè)過程可能有宣傳引導(dǎo)、功能建設(shè)等影響互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)量的變化趨勢，后續(xù)可進(jìn)行控制研究。