王森，胡雄偉，雷光林，宋彪，洪智賢

（解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心 肝病外科，北京 100071）

混合型肝細(xì)胞癌-膽管癌（combined hepatocellularcholangiocarcinoma，cHCC-CCA）是一種罕見的原發(fā)性肝臟惡性腫瘤，約占肝癌的2%～5%[1]。cHCCCCA的臨床表現(xiàn)常與肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）相似，但cHCC-CCA的預(yù)后比肝細(xì)胞癌差。目前，手術(shù)切除仍是cHCC-CCA患者首選的治療方法。最近相關(guān)學(xué)者提出了可切除 cHCC-CCA患者的預(yù)后評估系統(tǒng)（PECAR）[2]，在此評估系統(tǒng)中，研究者將男性、γGT升高、大血管侵犯和肝門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可作為預(yù)測復(fù)發(fā)的獨立因素。PECAR評分范圍從0（無風(fēng)險因素）到4（存在所有風(fēng)險因素），較為準(zhǔn)確的預(yù)測了1～5年復(fù)發(fā)風(fēng)險，然而，在得出上述結(jié)論之前，仍需要進一步驗證。我中心尤以肝炎相關(guān)的肝癌患者居多，結(jié)合我中心的病例特點，本研究旨在探討乙肝相關(guān)cHCC-CCA患者行根治術(shù)后早期復(fù)發(fā)的相關(guān)因素。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧分析2016 年1 月至2020 年12 月解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學(xué)中心肝病外科共40例乙肝相關(guān)cHCCCCA患者行肝切除術(shù)的患者臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前罹患乙肝；（2）經(jīng)術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷為cHCC-CCA；（3）行根治性切除；（4）術(shù)前未行TACE、放療或其他針對腫瘤的治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）臨床資料不完整；（2）合并嚴(yán)重并發(fā)癥；（3）術(shù)前行輔助治療；（4）姑息性肝切除；（5）圍手術(shù)期死亡及術(shù)后生存＜3個月。

最終納入40例行根治術(shù)的乙肝相關(guān)cHCC-CCA患者，其中男33 例，女7 例，年齡24～79 歲，平均（55.0±11.8）歲，術(shù)前肝功能均為Child-Pugh A級。術(shù)前乙肝病毒載量、腫瘤最大徑、中國肝癌分期方案（China Liver Cancer Staging，CNLC）[3]分期、血清AFP、CA199等指標(biāo)病例數(shù)詳見表1。

表1 乙肝相關(guān)cHCC-CCA患者中位RFS與臨床特征之間的關(guān)系（n=40）

1.2 手術(shù)治療情況

根據(jù)腫瘤位置及與相應(yīng)管道結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系決定手術(shù)切除的范圍及方式。術(shù)中行解剖性肝切除的患者24 例（60%），其中手術(shù)范圍小于3 個段的患者為13例（左外葉切除4例、右后葉切除3例、右前葉切除1例、S5切除2例、S4切除1例、S8切除2例），3個段及以上的患者11例（左半肝切除7例、右半肝切除2例、擴大左半肝切除2例）；非解剖性肝切除患者16名（40%），均行腫瘤局部切除術(shù)。術(shù)中行淋巴結(jié)清掃6例。

1.3 術(shù)后病理情況

根據(jù)術(shù)中探查及常規(guī)病理結(jié)果得知，腫瘤最大徑≥5 cm者22例（55.0%），腫瘤最大徑＜5 cm者18例（45.0%），病理及術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者1例（2.5%），無淋巴轉(zhuǎn)移者39 例（97.5%），有微血管癌栓M0/M1者16例，微血管癌栓M2者24例。在病理分化方面，有8例（5%）患者病理分化程度為高分化，中分化者30例，低分化有2例（見表1）。

1.4 術(shù)后隨訪

通過術(shù)后門診復(fù)查和電話隨訪相結(jié)合的方式進行隨訪。每2～3個月隨訪1次，以復(fù)發(fā)為終點，了解患者復(fù)發(fā)情況，隨訪截止日期2021年12月31日，隨訪時間1.0～36.3個月，中位隨訪時間12.5個月。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，使用Kaplan-Meier法統(tǒng)計，并以此繪制出生存曲線，運用Log-Rank檢驗對所收集的臨床及病理指標(biāo)進行單因素篩查，并篩選有統(tǒng)計學(xué)意義的因素納入Cox回歸模型來進行多因素分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 乙肝相關(guān)cHCC-CCA患者手術(shù)切除后術(shù)后復(fù)發(fā)情況

截止到2021年12月31日，共有36例（90%）在隨訪期間觀察到腫瘤復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)的中位時間為11.4（7～36）個月。肝內(nèi)復(fù)發(fā)27 例（75.0%），肝外轉(zhuǎn)移包括腹膜、肺、胸壁和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移共9 例（35%）。cHCC-CCA行根治術(shù)后1年、1.5年、2年累積無復(fù)發(fā)生存率分別為37.5%、15.0%和2.5%。

2.2 乙肝相關(guān)cHCC-CCA患者術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素

單因素分析結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)與未復(fù)發(fā)患者的微血管癌栓、AFP、CA199、淋巴轉(zhuǎn)移、手術(shù)方式、術(shù)前乙肝病毒載量存在統(tǒng)計學(xué)差異（P值均＜0.05），見表1。將這些因素納入Cox多因素分析，結(jié)果顯示微血管癌栓M2型、非解剖性肝切除、術(shù)前乙肝病毒載量＞100 IU/mL，為影響乙肝相關(guān)cHCC-CCA患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素（P＜0.05），見表2。

表2 乙肝相關(guān)cHCC-CCA患者術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析

生存分析結(jié)果顯示，微血管癌栓分型為M0 或M1 的中位無復(fù)發(fā)生存時間為14 個月，微血管癌栓分型為M2型中位無復(fù)發(fā)生存時間為10個月；解剖性肝切除手術(shù)組中位無復(fù)發(fā)生存時間為11.6 個月，非解剖性肝切除手術(shù)組中位無復(fù)發(fā)生存時間為9.2 個月；術(shù)前乙肝病毒載量≤100 IU/mL組中位無復(fù)發(fā)生存時間為14 個月，術(shù)前乙肝病毒載量＞100 IU/mL組中位無復(fù)發(fā)生存時間為10個月，差異均存在統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見圖1～3。

圖1 cHCC-CCA患者微血管癌栓M0/M1 vs M2的無復(fù)發(fā)生存曲線

3 討論

2019 年WHO腫瘤分類系統(tǒng)將混合型肝細(xì)胞-膽管細(xì)胞癌定義為在同一腫瘤中同時存在明確的肝細(xì)胞和膽管細(xì)胞分化的原發(fā)性肝癌，其不包括碰撞瘤[4]。在cHCC-CCA患者諸多治療方案中，手術(shù)切除仍作為目前首選的治療方案[5]。但其預(yù)后仍較差，根治性切除術(shù)后的5 年生存率據(jù)報道為6.3%～7.9%，1年復(fù)發(fā)率為33.3%～75.2%[6-9]。我們的研究資料顯示，術(shù)后1年、1.5年、2年累積復(fù)發(fā)率分別為62.5%、85.0%和97.5%，術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的中位時間為11.4個月。

圖2 cHCC-CCA患者手術(shù)行解剖性肝切除 vs 非解剖性肝切除的無復(fù)發(fā)生存曲線

圖3 cHCC-CCA患者病毒載量≤100 IU/mL vs＞100 IU/mL無復(fù)發(fā)生存曲線

目前，相關(guān)研究已經(jīng)證實，肝硬化程度、腫瘤的數(shù)量、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血管受侵、腫瘤分期已經(jīng)認(rèn)為是肝細(xì)胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）及肝內(nèi)膽管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）患者術(shù)后影響無瘤生存率的高危因素[10-14]。我們的研究認(rèn)為，影響乙肝相關(guān)cHCC-CCA患者術(shù)后復(fù)發(fā)的獨立危險因素包括微血管癌栓（M0/M1vsM2）、手術(shù)方式（解剖性肝切除vs非解剖性肝切除）、術(shù)前乙肝病毒載量水平（≤100 IU/mLvs＞100 IU/mL）。

MVI是指在顯微鏡下于內(nèi)皮細(xì)胞襯覆的血管腔內(nèi)見到癌細(xì)胞巢團。腫瘤誘導(dǎo)的新生血管生成、增殖和抑制凋亡是形成血管侵襲的主要誘因[15]。MVI是評估肝癌復(fù)發(fā)風(fēng)險和選擇治療方案的重要參考依據(jù)[16]，已經(jīng)作為組織病理學(xué)常規(guī)檢查的指標(biāo)。在我們的研究中M2（高危組）復(fù)發(fā)風(fēng)險顯著高于M0/M1（低危組），這與目前的研究相一致。

解剖性肝切除與非解剖性肝切除均為常用的肝切除技術(shù)，都需要保證有足夠的切緣才能獲得良好的預(yù)后。相較于非解剖性肝切除，解剖性肝切除對于伴有MVI的肝癌病例，雖然總體生存沒有區(qū)別，但局部復(fù)發(fā)率更低[17]。從降低局部復(fù)發(fā)的角度上講，我們的研究支持乙肝相關(guān)cHCC-CCA的患者行解剖性肝切除。

對于HBV感染的肝癌患者，相關(guān)研究表明約有8%～50%的患者會發(fā)生HBV的再激活[18]。核苷類似物抗病毒治療不僅能夠控制基礎(chǔ)肝病，還有助于降低術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率[19]。我們的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前HBV DNA載量較高的患者更容易出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)，這可能是因為病毒持續(xù)的復(fù)制會激活肝細(xì)胞的致癌通路。因此積極的抗病毒治療顯得尤為重要。需要額外說明的是，在低水平HBV DNA的患者圍手術(shù)期抗病毒治療尤為重要。這是因為手術(shù)治療對于低病毒載量的肝癌患者可能導(dǎo)致HBV的再激活，其總體生存率和無瘤生存率顯著低于無HBV激活的患者。因此對于要進行肝切除術(shù)的患者，抗病毒治療應(yīng)選擇起效快、藥效強、低耐藥的抗病毒藥物。

此次研究中，乙肝相關(guān)cHCC-CCA術(shù)中行淋巴清掃的患者共6例，而術(shù)后病理發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移僅1例，考慮到樣本量較少，盡管在單因素分析中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與術(shù)后復(fù)發(fā)呈現(xiàn)相關(guān)性，但尚難以得出有說服力的結(jié)論，且在多因素分析中亦沒有顯示其相關(guān)性。既往有研究證明淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能是 cHCC-CCA患者術(shù)后復(fù)發(fā)的高危因素之一[20]。對于沒有肝外轉(zhuǎn)移的非肝硬化患者，一些學(xué)者推薦的手術(shù)方式是肝切除加肝門淋巴結(jié)清掃術(shù)[21]。然而，術(shù)中行淋巴結(jié)清掃術(shù)在提高總生存率方面的作用仍然存在較大爭議[21-22]。本組病例僅6例術(shù)中施行了淋巴結(jié)清掃，我們認(rèn)為其原因之一在于，cHCC-CCA患者術(shù)前往往難以明確診斷。如果術(shù)前能明確組織病理學(xué)診斷為非典型肝細(xì)胞惡性腫瘤的患者，更有可能接受肝門淋巴結(jié)清掃術(shù)。相反，對于懷疑為HCC的患者接受手術(shù)，僅在手術(shù)標(biāo)本的病理檢查后才被證實為cHCC-CCA的患者，接受淋巴結(jié)清掃的可能性則較小。因此，對于術(shù)前懷疑為非典型HCC的肝癌患者，通過組織病理學(xué)診斷和/或聯(lián)合PET-CT檢查可能有助于更好的術(shù)中決策，以最大限度地提高手術(shù)對患者的益處。

綜上所述，微血管癌栓、手術(shù)方式、術(shù)前乙肝病毒載量水平可能是評估乙肝相關(guān)cHCC-CCA術(shù)后預(yù)后的獨立危險因素之。對于對cHCC-CCA施行手術(shù)的患者，我們建議術(shù)中盡可能采用解剖性肝切除的手術(shù)方式；合并乙肝感染，按照指南無論DNA載量如何都應(yīng)給予抗病毒治療；對于存在高復(fù)發(fā)風(fēng)險的HCC和ICC患者，臨床上已經(jīng)開始探索術(shù)后采取靶免藥物輔助治療以提高患者預(yù)后，但仍未完全達成共識[23-24]。雖然目前還未形成針對cHCC-CCA術(shù)后輔助治療的共識，但在目前的臨床實踐中，已經(jīng)出現(xiàn)了采用靶向藥物作為術(shù)后主要輔助治療預(yù)防復(fù)發(fā)的治療方案，其遠(yuǎn)期治療價值尚需要進一步探索。除此之外，因cHCC-CCA患者占比相對較少也阻礙了相關(guān)研究試驗的開展。在未來，滿足這些需求的研究可能取決于多中心聯(lián)合的探索性試驗。