隨著生活水平的提高，要求正畸治療的患者越來越多。除了追求牙齒美觀、面部軟組織協(xié)調(diào)外，患者還追求正畸治療過程的高效、精準(zhǔn)

。盡管無托槽隱形矯治及個性化舌側(cè)矯治技術(shù)大大提高了正畸治療的舒適度及美觀度，但其高昂的價格，嚴(yán)格的適應(yīng)證把控以及對正畸醫(yī)生矯治水平的高要求等，使得部分患者和正畸醫(yī)生望而卻步。因此，個性化唇側(cè)矯治技術(shù)應(yīng)運而生。該技術(shù)以“治療結(jié)果為導(dǎo)向”，在數(shù)字化模型上根據(jù)患者個體的牙弓形態(tài)進行個性化排牙，根據(jù)不同患者牙體形態(tài)的變異，或者由于外傷、磨耗、齲壞等原因?qū)е碌难例X形態(tài)差異進行個性化托槽設(shè)計、個性化正畸弓絲制作和個性化間接粘接，為患者“量身定制”，實現(xiàn)對牙齒三維方向上的精準(zhǔn)控制。同時，結(jié)合面部美學(xué)設(shè)計，包括治療前的面相分析，骨組織與軟組織的協(xié)調(diào)性設(shè)計等，實現(xiàn)符合不同患者個體自身美學(xué)形態(tài)的個性化正畸治療。本文通過對安氏Ⅰ類錯牙合畸形個性化唇側(cè)矯治的臨床療效進行分析總結(jié)，以期為臨床上進一步推廣使用提供理論依據(jù)。

1 資料和方法

1.1 研究對象：選取2018年1月-12月在合肥市口腔醫(yī)院正畸科就診的20例安氏Ⅰ類錯牙合畸形患者為研究對象?；颊吣挲g18～30歲，平均為23.3歲，均接受個性化唇側(cè)矯治技術(shù)完成正畸治療，并簽署知情同意書，能配合治療前后資料收集，如取模、拍攝X片、拍攝面相等。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：上下牙列完整，第二磨牙萌出到位；無牙周炎及矯治史；安氏Ⅰ類錯牙合，上下頜中線不對齊

；減數(shù)拔除4個第一前磨牙；強支抗控制。

高中語文課堂的提問內(nèi)容多種多樣，教師應(yīng)將提問內(nèi)容與語文教學(xué)目標(biāo)緊密結(jié)合，注重提升學(xué)生的思維能力，重視學(xué)生的思考過程，從而強化學(xué)生的情感態(tài)度，樹立正確的價值觀。對于文學(xué)類文本的課堂提問而言，教師應(yīng)抓住詩歌內(nèi)容中具有欣賞性的高品位語言進行提問，從而引發(fā)學(xué)生與作者之間的情感共鳴。教師可以采取比較提問的方式，讓學(xué)生感受文中的語言使用方法；通過讀問結(jié)合的方式，引領(lǐng)學(xué)生領(lǐng)略文中的意境，體會作者情感。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：上下牙列有牙齒缺失或牙齒缺損松動無法保留的患牙；張口受限，依從性差，無法接受常規(guī)臨床操作者；有頜面部及顳下頜關(guān)節(jié)外傷史、手術(shù)史及頜面部畸形等；有神經(jīng)精神類疾病和系統(tǒng)性疾病者（如：類風(fēng)濕、腫瘤、血液系統(tǒng)疾病等）。

2.1 治療前后口內(nèi)咬合情況比較：20例安氏Ⅰ類錯牙合畸形患者平均年齡23.3歲，使用個性化唇側(cè)矯治技術(shù)完成正畸治療后牙齒排列整齊，擁擠度由治療前（5.52±1.38）mm，降低到治療后（0.99±0.72）mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05）；上下牙列中線不齊情況改善良好，上下中線間差異由治療前的（0.65±1.04）mm，降低至（0.03±0.11）mm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05）；后牙咬合接觸牙位數(shù)目增多，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

＞0.05）。見表1。

1.5 方法：20例患者均拍攝治療前后的全景片及側(cè)位片，取初始及結(jié)束后記存模型拍攝治療前后口內(nèi)（牙尖交錯位口內(nèi)牙齒咬合正面、左右側(cè)90°咬合照片及上下牙列牙合面照片）及面部照片（正面、左右側(cè)45°側(cè)面相及左右側(cè)90°側(cè)面相各兩張，即上下唇閉合放松狀態(tài)面相及微笑相）。分析患者資料，設(shè)計矯治方案，簽署知情同意書，并交代注意事項、費用及療程等。通過硅橡膠印模獲得精準(zhǔn)的矯治患者原始數(shù)字化模型，結(jié)合患者面部美學(xué)設(shè)計，根據(jù)Andrews六要素在計算機上模擬出數(shù)字化排牙治療結(jié)果

，反向設(shè)計，設(shè)計制作個性化的托槽、弓絲和間接轉(zhuǎn)移托盤。所有患者根據(jù)矯治計劃減數(shù)拔牙（4顆第一前磨牙），間接粘接托槽及序列更換弓絲（初始使用的是0.012英寸鎳鈦圓絲，再更換0.016英寸鎳鈦圓絲進一步排齊，再依次更換0.016、0.018、0.019英寸方鎳鈦絲及0.019英寸不銹鋼方絲），關(guān)閉拔牙間隙，調(diào)整覆牙合覆蓋及磨牙關(guān)系，保持。所有影像學(xué)資料均由同一臺機器同一放射科醫(yī)生拍攝，治療前后模型制取及照片拍攝均由作者一人完成。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析：本研究所有測量數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，采用配對

檢驗及描述性統(tǒng)計方法，

＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.6 觀察指標(biāo)：分析治療前后患者的口內(nèi)咬合（牙齒排列、尖牙、磨牙關(guān)系、前牙覆牙合覆蓋、上下中線、咬合接觸牙齒數(shù)目）和面部美學(xué)指標(biāo)（面部突度、微笑線、微笑弧、上前牙與下唇接觸關(guān)系及微笑寬度）；記錄臨床操作難易程度（托槽粘接時間、弓絲彎制、托槽再定位）及療程。

2 結(jié)果

1.4 材料和設(shè)備：個性化設(shè)計制作的唇側(cè)托槽、弓絲和轉(zhuǎn)移托盤（廣州瑞通生物科技有限公司）、正畸粘接劑（美國3M Unitek 704-048）、粘接劑預(yù)處理劑（美國3M Unitek 704-055）、35%酸蝕劑（德國賀利氏格魯瑪）等。

2.3 臨床操作難易程度及療程：個性化唇側(cè)矯治技術(shù)是通過排牙結(jié)果來定制托槽、弓絲、托槽定位（通過轉(zhuǎn)移托槽進行定位），臨床操作簡單，省時省力，臨床粘接托槽時間平均每個人花費28.6 min，平均療程21.8個月。個性化唇側(cè)矯治結(jié)果精準(zhǔn)，所有患者在矯正過程中沒有進行托槽再定位和弓絲彎制補償。

而剛剛掌握解開這個世界“方法論”的孩子們首當(dāng)其沖，因此，如何在教學(xué)過程中教會同學(xué)們正確分辨虛假信息，培養(yǎng)其批判性思維，成為了新加坡中學(xué)老師們關(guān)注的重要教學(xué)目標(biāo)之一。

治療前，20例患者前牙覆牙合異常占45%，覆蓋異常占40%，治療后覆牙合覆蓋改善明顯，均建立了正常的覆牙合覆蓋；30%異常的尖牙關(guān)系糾正至中性關(guān)系、治療前后磨牙均保持著很好的中性關(guān)系，見表2。

在EDA課堂教學(xué)中，筆者采用BOPPPS教學(xué)模式，設(shè)計了一套完整的課程實踐內(nèi)容。從教師的角度來看，BOPPPS教學(xué)模式與教育基本規(guī)律是相契合的。導(dǎo)入和學(xué)習(xí)目標(biāo)將激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣；先測可以幫助教師掌握學(xué)習(xí)情況；參與式學(xué)習(xí)可以真正關(guān)注學(xué)生；后測幫助教師在課后指導(dǎo)和安排復(fù)習(xí)內(nèi)容；總結(jié)幫助學(xué)生明確并掌握重要而困難的內(nèi)容。課堂評價結(jié)果表明，BOPPPS在EDA的應(yīng)用，能促進教與學(xué)的雙向互動，學(xué)生的主動性有了很大提高。BOPPPS教學(xué)模式為中心的教學(xué)策略，可以提高學(xué)生的自我效能感，更系統(tǒng)地掌握知識，提高學(xué)生對EDA的興趣。

3 典型病例

某女，22歲，上下牙列輕度擁擠，前牙Ⅰ°深覆牙合深覆蓋，尖牙、磨牙中性關(guān)系，下中線右偏2.5 mm，側(cè)貌凸面型，頰廊較小。該患者減數(shù)4顆第一雙尖牙矯治前突，應(yīng)用個性化唇側(cè)矯治技術(shù)，22個月完成正畸治療。治療前后見圖1～6。

4 討論

然而，傳統(tǒng)的唇側(cè)固定矯治技術(shù)與數(shù)字化技術(shù)結(jié)合形成的個性化唇側(cè)矯治技術(shù)

有其獨一無二的優(yōu)勢。臨床開展的個性化唇側(cè)矯治技術(shù)需具備數(shù)字化排牙、個性化托槽設(shè)計、個性化弓絲制作和間接粘接四個基本條件，這是牙齒三維方向精準(zhǔn)移動的保證

。通過硅橡膠印模或口掃可獲得精準(zhǔn)的矯治患者原始數(shù)字化模型，在Andrews六要素指導(dǎo)下，依照矯治計劃在計算機上模擬出數(shù)字化排牙治療結(jié)果即治療目標(biāo)位

；將掃描獲得的數(shù)字化成品直絲弓托槽、頰管的槽溝排列在同一平面，形成弓形，即弓絲平面，弓絲平面引導(dǎo)托槽、頰管在目標(biāo)位上尋找合適的位置，當(dāng)成品托槽、頰管底板與對應(yīng)的牙齒唇頰面形成三點接觸時，會在底板與牙面間出現(xiàn)“余隙”，計算機會對“余隙”虛擬補償，即完成托槽、頰管參數(shù)的個性化“再加工”

及定位，每個矯治器均是單一個性化設(shè)計，包含牙齒近遠中向、頰舌向、垂直向的三維數(shù)據(jù)。目標(biāo)位上定位的個性化托槽、頰管在計算機上通過“復(fù)位”的方法轉(zhuǎn)移到原始數(shù)字化模型，帶有托槽、頰管的原始數(shù)字模型3D打印后壓膜即可獲得間接轉(zhuǎn)移托盤

，再利用轉(zhuǎn)移托盤將帶有樹脂補償“余隙”的托槽、頰管準(zhǔn)確定位在患者口內(nèi)牙面上；而以治療結(jié)果為導(dǎo)向定位后的弓絲平面即可推導(dǎo)出該患者的個性化弓形，對需用到的鎳鈦絲、不銹鋼絲個性化成形，確保實現(xiàn)精準(zhǔn)控制牙齒三維方向移動

，實現(xiàn)唇側(cè)矯治之個性化。本研究20例患者均達到預(yù)期的矯治效果，矯治結(jié)束后上下牙列排列整齊，前牙覆牙合覆蓋正常，中線對齊，尖牙、磨牙達到中性關(guān)系，后牙咬合接觸牙位數(shù)目增多，獲得了良好的尖窩鎖結(jié)關(guān)系，口內(nèi)咬合良好。有研究報道上下頜牙齒咬合接觸點應(yīng)盡可能保持一牙對兩牙，盡量形成三點式咬合接觸，這樣的咬合咀嚼效率大大提高，同時可以很好地分散咬合力，有利于牙齒健康

。

Mclaughlin推薦使用定位器保證垂直向定位的精準(zhǔn)性，當(dāng)定位不準(zhǔn)就必須重新粘接或弓絲彎制補償。但若能正確使用間接粘接技術(shù)，則可大大提高托槽定位的準(zhǔn)確性

。此外，臨床上正畸弓絲的選擇也較單一，正畸醫(yī)生多根據(jù)臨床經(jīng)驗選擇尖圓形、方圓形或卵圓形弓絲，少數(shù)會制作個性化弓形。那么，參數(shù)固定的托槽、經(jīng)驗化選擇的弓形弓絲，加之不夠準(zhǔn)確的托槽定位，會導(dǎo)致牙齒往返移動，根骨關(guān)系異常，使得最終治療結(jié)果不可預(yù)測。若想達到滿意的矯治效果，需要額外的弓絲彎制和托槽的反復(fù)再定位，這使得臨床操作的復(fù)雜性和椅旁時間增加。不得不說，唇側(cè)矯治的成功多存在僥幸成分，好的治療結(jié)果更多取決于正畸醫(yī)生豐富的臨床經(jīng)驗。

固定唇側(cè)矯治技術(shù)已有百年歷史，正畸醫(yī)生可以很好地運用其完成正畸治療，改善患者咬合及面部美觀。但是唇側(cè)矯治使用的托槽、頰管等多是常規(guī)參數(shù)設(shè)計，既便是MBT、ROTH或Z2等直絲弓矯治器，其預(yù)設(shè)軸傾、轉(zhuǎn)矩等數(shù)值都是固定的，難以針對臨床上所有患者開展個性化矯治。這些經(jīng)典的直絲弓矯治器只能稱之為部分預(yù)調(diào)矯治器，難以做到真正的直絲弓矯治

。傳統(tǒng)的托槽定位方法為直接定位法，多選擇（X±0.5）mm或臨床冠中心點位置，但因視野局限、個體差異及人為誤差等影響，托槽定位的準(zhǔn)確性存在較多的偶然因素。

2.2 治療前后面部美學(xué)指標(biāo)比較：納入研究的20例患者治療后面型突度有較大改善，治療前直面型患者僅占25%，治療后90%的患者獲得了良好的直面型側(cè)貌；微笑時，患者微笑線居中由治療前55%增加至90%，微笑弧、微笑寬度及唇齒關(guān)系更加協(xié)調(diào)美觀，面型改善較理想，見表3。

為貫徹落實中央1號文件精神，推進農(nóng)業(yè)供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革工作，聚焦“鐮刀彎”地區(qū)，實行3年5000萬畝“糧改飼”總目標(biāo)，河北省保定市以全株玉米種植結(jié)構(gòu)調(diào)整為抓手，推進糧食作物種植向飼草料作物種植的方向轉(zhuǎn)變。2017年全國“糧改飼”試點項目保定市是河北省唯一示范市，2018年保定市再次是河北省“糧改飼”試點項目示范市。

3、棚溫控制：下種后棚溫白天保持在30～35℃之間，夜間保持在15℃以上，注意下種后棚內(nèi)溫度不能超過38℃以上，因為達到40℃高溫時，種子不利于發(fā)芽。根據(jù)實踐經(jīng)驗，幼苗出土后，如果溫度超過26℃時，下胚軸會急速伸長，而形成高腳苗，所以幼苗拱土后，白天棚內(nèi)溫度降到25～22℃之間，特別要注意的是此時晚間棚內(nèi)溫度不能超過10℃以上，不能低于5℃，控制夜間苗不生長，棚內(nèi)高溫、高濕會導(dǎo)致幼苗徒長。第一片真葉見長后白天要適當(dāng)加大棚內(nèi)溫度，溫度白天保持在28～33℃之間，夜間5～10℃之間。真葉見長后噴一次“金元寶”液肥，可增加植株葉綠素含量及生根量，使幼苗生長旺盛健壯，提高幼苗抗寒能力。

對于牙齒排列擁擠的錯牙合畸形患者，使用間接粘接輔助托槽定位，不僅能夠提高托槽定位的準(zhǔn)確性，還可以提高矯治效率，節(jié)省椅旁操作時間。間接粘接的臨床操作相對簡單，轉(zhuǎn)移托盤的使用能夠有效避免視野、牙冠形態(tài)、角度等影響因素對托槽定位的干擾

。本研究全口托槽粘接椅旁時間平均為28.6 min，較常規(guī)唇側(cè)托槽定位粘接時間大大減少

。

通過運用個性化唇側(cè)矯治技術(shù)，牙齒的移動得到精準(zhǔn)控制，從而獲得較好的面型改善。本研究中患者矯治后側(cè)貌突度改善明顯，患者對矯治效果滿意。除了側(cè)貌突度改善的要求外，患者也愈加關(guān)注面下1/3的美學(xué)比例協(xié)調(diào)性。有學(xué)者將影響微笑相關(guān)的特征分為微笑線、微笑弧、上前牙與下唇接觸關(guān)系及微笑寬度等

。個性化唇側(cè)托槽的設(shè)計及定位，參考了患者治療前上前牙微笑線及微笑像，通過調(diào)整單個牙或?qū)ΨQ調(diào)整多顆牙的排列位置來美化微笑曲線，確保患者微笑時露出足夠量的牙冠，讓微笑年輕化；同時縱觀全局考慮全口牙列的弧度和患者頰廊的大小，有針對性地設(shè)計和調(diào)整托槽的定位，使得治療結(jié)束后患者的微笑弧符合個體美學(xué)；也可以通過牙合平面分析牙列橫合曲線及縱合曲線等，從多角度詳細觀察牙齒排列，調(diào)整優(yōu)化矯治效果，以期獲得最佳個性化美學(xué)結(jié)果。本研究中18例（90%）患者在矯治后獲得了中位微笑線，16例（80%）患者的微笑弧與牙齒弧度平行，面部美觀改善效果患者滿意，但治療前后患者的微笑寬度變化不明顯。有研究發(fā)現(xiàn)，拔牙與非拔牙矯治不會顯著影響微笑寬度，與本研究結(jié)果一致

，提示個性化唇側(cè)矯治技術(shù)能夠?qū)崿F(xiàn)后牙牙齒轉(zhuǎn)矩及橫向?qū)挾鹊牧己每刂啤?/p>

綜上，數(shù)字化主導(dǎo)的個性化唇側(cè)矯治技術(shù)實現(xiàn)了排牙、托槽、弓絲、粘接的個性化和精準(zhǔn)化，使得治療結(jié)果可視化，矯治效果具有高度可預(yù)測性，為牙齒三維方向的精準(zhǔn)移動、臨床操作簡化，矯正療程縮短提供了保證，值得進一步推廣應(yīng)用，但其加工精度的控制、治療費用及矯治力學(xué)特性還有待進一步研究。

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