第四次全國口腔健康流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明

，3～5歲兒童乳牙齲病患病率分別達到50.8%、63.6%、71.9%，學(xué)齡前兒童乳牙患齲風險高，且隨著年齡增長患病率增加。在昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院兒童口腔科全麻技術(shù)下治療的124例低齡兒童齲的患兒中，乳上前牙患齲率高達94.35%，且多為殘冠殘根，通常只能對癥治療或者拔除后等待恒牙的萌出。但上頜乳前牙過早缺失會導(dǎo)致患兒咀嚼效率降低、錯牙合畸形等不良后果，同時影響發(fā)音、美觀及心理健康，患兒年齡越小，造成的危害越大。所以，保留與修復(fù)上頜乳前牙對維護低齡兒童的身心健康具有重要意義

。乳上前牙的修復(fù)，目前多采用透明預(yù)成冠，但對于殘冠殘根由于沒有良好的固位條件，往往會出現(xiàn)修復(fù)失敗的案例。本研究嘗試以透明預(yù)成冠結(jié)合纖維樁的方法修復(fù)乳上前牙殘冠來提高乳前牙保存率，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對象：選取2017年-2019年昆明醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院兒童口腔科在全身麻醉下治療的18例乳上前牙殘冠患兒為研究對象。根據(jù)牙冠剩余量進行分組：平齊齦緣組、齦上0～0.5 mm組、齦上0.5～1.0 mm組、齦上1.0～1.5 mm組和齦上1.5～2.0 mm組，共計五組。

1.2 納入標準：①全身檢查狀況良好，適合進行全麻手術(shù)；②3～5歲，牙根處于穩(wěn)定期；③臨床診斷為牙髓病或根尖周?。ㄓ跋駥W(xué)檢查繼承恒牙胚牙囊影像未見破壞）；④牙冠缺損超過整體牙冠的2/3且腐質(zhì)去盡后剩余牙體組織齊齦或位于齦上；⑤家長簽署知情同意書。

1.3 材料和儀器：3M纖維樁(型號：Relyx Fiber Post Size 30

～40

,3M ESPS Dental Products)、3M ESPE Strip crowns 透明成形冠(型號：Strip crown Form-Pedo，3M ESPS Dental Products)、3M Z350XT A1流體樹脂(型號：Filtex

Z350 XT Flowable Restorative 7032A1,3M ESPS Dental Products)、3M Z350 A1納米樹脂(型號：Filtex

Z350 XT Universal Restorative A1,3M ESPS Dental Products)、3M Easy one自酸蝕粘接劑(型號：Adper

Easy one Self-Etch Adhesive，3M ESPS Dental Products)、GLUMA酸蝕劑(型號：Gluma Etch 35 Gel，賀利氏）、WOODPECKER iLED 光固化燈(型號：LED.D，啄木鳥）、眼科剪（型號：醫(yī)用剪刀，廣州迦持醫(yī)學(xué)科技有限公司）、馬尼車針[型號：EX-21、TR-11、TC-11EF，馬尼（北京）貿(mào)易有限公司]等。

1.4 方法：所有患兒均按常規(guī)流程進行術(shù)前全身檢查、簽署知情同意書后，在全身麻醉下進行牙科治療。

1.4.1 牙髓治療：去凈齲壞組織，盡可能保存牙體組織，以獲得較佳的抗力型和固位型。進行開髓、拔髓、根管預(yù)備及沖洗，Vitapex糊劑根管充填。

1.4.2 牙體及樁核預(yù)備：①根管內(nèi)釉牙骨質(zhì)下4 mm處氧化鋅墊底，流體樹脂覆蓋約1 mm封閉根管；②盡量保存殘冠質(zhì)硬牙體組織，解除相鄰牙體的接觸點，尤其在牙齦乳頭處；③根據(jù)根管直徑選擇合適的樁柱，樁植入深度不超過釉牙骨質(zhì)界下方2～3 mm，使樁柱與根管壁有卡抱感；④根管口及樁全酸酸蝕、沖洗，涂布全酸粘接劑，樁核旋轉(zhuǎn)進入，流體樹脂粘接樁核于根管內(nèi)并固化；⑤調(diào)整樁柱長度距透明冠切緣1～1.5 mm，3M Z350復(fù)合樹脂堆積成樁核；⑥樁核要求無咬合高點，近遠中壁平行，牙齦邊緣呈羽狀，樁核長軸方向與冠方向一致。

文章篇幅較長，通過大量場景描寫和人物語言描寫，采用對比的手法，將情節(jié)發(fā)展推向了一個又一個高潮。借助這個海難史上幾乎全員生還的奇跡，站在整體的角度去定位中心話題，讓學(xué)生以一種全新的視角去看經(jīng)典，多元化、多角度構(gòu)建閱讀心理，通過對話深入理解課文，提升思維層次。明白正是因為在這場海難中，有著驚人的沉著冷靜、果斷智慧的哈爾威船長的領(lǐng)軍作用，加之在災(zāi)難面前船員的各盡其職，乘客的積極配合，肇事船只的主動營救這些不可忽視的因素，才產(chǎn)生了這樣的奇跡。在災(zāi)難面前每個人都履行自己的職責，勇于承擔責任，本文無疑使我們在敬畏生命的同時，產(chǎn)生深深的思索。

1.5 觀察指標：參考USPHS的改良Ryge評價標準

，并制定臨床檢驗標準。①保存情況；修復(fù)體完整，無折裂或脫落為成功；充填材料缺損或折裂為失敗；②邊緣著色：牙體以及修復(fù)體之間無著色或有輕度著色，但未向髓腔方向滲透為成功；牙體以及修復(fù)體之間明顯著色并向髓腔滲透記為失??；③繼發(fā)齲方面：無繼發(fā)齲為成功，有繼發(fā)齲為失敗；④邊緣密合性方面：若修復(fù)體邊緣結(jié)合緊密為成功，修復(fù)體可探及邊緣裂隙為失敗。出現(xiàn)以上任意一個標準失敗則記為失敗。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析：對五組不同牙冠剩余量患牙的修復(fù)成功率之間的差異，采用SPSS 25.0軟件統(tǒng)計分析，計數(shù)資料比較采用

檢驗。

＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4.3 冠修復(fù)：選擇合適的透明冠，修剪試戴，在修剪好的冠內(nèi)填塞3M Z350 A1流體樹脂及復(fù)合樹脂，沿就位道方向壓入，就位后去除多余樹脂，光照固化，拆除透明冠，調(diào)整咬合，修整銳緣。

思考式營銷策略，即啟發(fā)人們的智力，創(chuàng)造性地讓消費者獲得認識和解決問題的體驗。運用驚奇、計謀和誘惑，引發(fā)消費者產(chǎn)生統(tǒng)一或各異的想法。

（教學(xué)心得：這樣的爭論非常有意思，學(xué)生的直覺是頂點位置有6個，這可能是受6個面的影響。如果在教學(xué)中采用講解的方法，學(xué)生理解會比較抽象，就算是記住了也很容易遺忘。采用實驗動手操作的方法，學(xué)生一看就明白了，從中心出發(fā)，頂點的位置不是6個，而是8個，所以在頂點的方塊是8塊。這樣對空間結(jié)構(gòu)的認知和體會對將來進一步學(xué)習立體圖形非常有益。）

1.4.4 術(shù)后復(fù)查：術(shù)后1個月、3個月、6個月，之后每間隔6個月復(fù)查一次，并拍攝根尖片。

3.1 上頜乳前牙殘冠的修復(fù)方法：由于不良的喂養(yǎng)習慣、延長母乳及奶瓶喂養(yǎng)、家長口腔預(yù)防保健意識的欠缺，常常導(dǎo)致喂養(yǎng)齲的發(fā)生。低齡兒童齲患首先涉及上頜前牙，容易導(dǎo)致牙體大面積缺損，甚至出現(xiàn)殘冠、殘根現(xiàn)象

。透明預(yù)成冠因能一次充填成形，減少了分層堆塑及拋光的時間，且能很好地恢復(fù)患牙解剖形態(tài)、與鄰牙及對牙合牙的接觸關(guān)系。同時，因與牙體組織接觸面積大、環(huán)抱固位，大大提高了修復(fù)體的保存率

。因此，廣泛運用于臨床。當對乳上前牙殘冠殘根進行修復(fù)時，由于透明冠環(huán)抱的牙體組織過少，往往會出現(xiàn)修復(fù)失敗的案例

。對于恒牙殘冠，樁核技術(shù)是修復(fù)的首選方法，樁的長度應(yīng)達到根長的2/3～3/4

。乳牙在替換時由于牙根的生理性吸收，根管內(nèi)不能放置不可吸收的材料，限制了根管樁核在根管內(nèi)的使用長度

。近年來，不少學(xué)者通過對恒牙樁核技術(shù)改良，逐漸形成了適用于修復(fù)乳前牙殘冠殘根的方法。

共有18例患兒（46顆患牙）符合納入標準，其中男7例，女11例。所有患兒均定期復(fù)查。術(shù)后1、3、6、12個月治療成功率分別為97.8%、95.7%、91.3%、84.8%，見表1。經(jīng)

檢驗，五組不同牙冠剩余量患牙的修復(fù)成功率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05）；平齊齦緣組與齦上0～0.5 mm組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

＞0.05），成功率均較低；平齊齦緣組與齦上0～0.5 mm組分別與其余三組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05），成功率均低于其余三組，見表2。典型病例見圖1～2。

2 結(jié)果

鄂麥398田間綜合抗病性較好，但抗性鑒定結(jié)果表明該品種高感條銹病和紋枯病、中感赤霉病和白粉病，生產(chǎn)中應(yīng)注意防治條銹病、紋枯病、赤霉病和白粉病，搞好“一噴三防”。

3 討論

在地圖編制中地圖編制軟件往往決定后期的地圖出版流程，決定地圖數(shù)字化生產(chǎn)過程中一系列問題的處理原則和方法。目前通用矢量圖形軟件主要有 CorleDraw、Illustrator、Freehand這 3種軟件，這些軟件系統(tǒng)穩(wěn)定，圖形表現(xiàn)形式完美，色彩豐富，支持用戶定義符號、圖層操作、矢量柵格疊加；另外，這些軟件都可直接輸出成印前系統(tǒng)接受的EPS格式，輸出掛網(wǎng)膠片。因此在地圖生產(chǎn)中使用非常普及。本文針對地圖編制過程中所涉及的菜單、工具、軟件功能等對Coreldraw和Illustrator這2種軟件進行比較分析，便于生產(chǎn)實踐中將各類軟件的優(yōu)點有機結(jié)合起來，有效提高地圖編制工作效率。

2000年，王文敏

報道對82顆牙冠齲壞超過1/2的乳上前牙采用光固化復(fù)合樹脂梅花短樁修復(fù)，成功率達94.4%，與楊春霞

等報道成功率相似。一些國外學(xué)者運用歐米茄型的不銹鋼絲、反向定位金屬樁、改良錨形不銹鋼絲及玻璃纖維樁等進行固位,進而采用復(fù)合樹脂材料修復(fù)牙冠形態(tài)，來提高乳牙殘冠修復(fù)成功率

。近年來，有學(xué)者開始對聚乳酸復(fù)合材料應(yīng)用于牙內(nèi)固定裝置進行研究，該材料生物降解速率與乳牙生理性吸收速度匹配，避免了對繼承恒牙萌出的影響，為嬰幼兒乳牙殘根冠的修復(fù)提供了廣闊前景

，但由于目前研究多停留在體外研究，技術(shù)發(fā)展仍不成熟，未能在臨床上推廣使用。

在本次研究中，筆者團隊采用了彈性模量與牙本質(zhì)相近的玻璃纖維樁，受力時基牙應(yīng)力分布情況接近天然牙，避免了牙根部的應(yīng)力集中，減少因牙根折裂造成修復(fù)的失敗

；在樁的長度的確定上選取了直徑30～40

、長度3～4 mm的短樁，置于釉牙骨質(zhì)界下2 mm，待乳恒牙替換時，牙根生理性吸收到達根上1/3，樁冠一體結(jié)構(gòu)松動脫落或醫(yī)院就診拔除，不會影響正常的乳恒牙替換

；利用纖維樁表面的螺紋結(jié)構(gòu)與根管壁形成卡抱力，提高修復(fù)體的機械固位；同時由于粘接技術(shù)的發(fā)展日益成熟，樁與可流動的復(fù)合材料以及牙體之間形成一個牢固的修復(fù)單元；咀嚼壓力隨著樁的傳遞集中在牙根最強壯的冠狀部分，降低了對牙根的應(yīng)力。透明預(yù)成冠結(jié)合纖維樁應(yīng)用于乳上前牙，不僅可以滿足前牙牙體重度缺損患者對美觀及功能的要求，減少了兒童不良心理影響，而且大大提高了修復(fù)成功率，與Mehra Manjul

等報道的玻璃纖維樁修復(fù)乳上前牙的案例相似。

3.2 全麻下進行上頜乳前牙殘冠修復(fù)的優(yōu)勢：由于患兒年齡較小不配合、唾液污染等原因使樁核技術(shù)不能有效運用于臨床。所以本研究選取在DGA下治療患兒，可以有效地一次性完成口腔內(nèi)所有患牙的治療

，有效隔絕了唾液污染，醫(yī)生治療操作過程更規(guī)范，使結(jié)果更有對比性。

3.3 臨床療效分析：本次研究中，已有2個修復(fù)體完成乳恒牙替換，繼承恒牙順利萌出，未見纖維樁對牙齒替換產(chǎn)生不良影響（見圖2）。12個月內(nèi)觀察的46個修復(fù)體有7個脫落，其中1個修復(fù)體3個月內(nèi)修復(fù)失敗，可能是由于患兒為乳前牙反牙合患者，修復(fù)體承受不良咬合力；3個修復(fù)體由于患兒不慎摔倒致修復(fù)體脫落；其余3個修復(fù)體患牙均為殘根，剩余牙體組織較少，不超過齦上0.5 mm，固位條件較差。觀察6個月、12個月成功率相差不大，說明纖維樁運用于乳上前牙殘冠的治療遠期效果理想，但要嚴格把握適應(yīng)證。經(jīng)

檢驗，五組不同牙冠剩余量患牙的修復(fù)成功率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05）；平齊齦緣組與齦上0～0.5 mm組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（

＞0.05），成功率均較低；平齊齦緣組與齦上0～0.5 mm組分別與其余三組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（

＜0.05），成功率均低于其余三組。說明成功率高低與剩余牙體高度有明顯相關(guān)性，本研究建議在使用透明冠結(jié)合纖維樁修復(fù)上頜乳前牙殘冠時，選擇剩余牙體組織至少位于齦上0.5 mm的患牙，可以有效提高修復(fù)體的保存率。另一影響成功率的因素是患兒是否有效遵從醫(yī)囑，排除摔跤及不良咬合力影響的失敗病例，本研究12個月成功率可達91.3%。對于邊緣著色、密閉性及繼發(fā)齲的檢查及數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，保存的修復(fù)體邊緣密閉性良好，沒有明顯邊緣著色及繼發(fā)齲現(xiàn)象，說明透明冠應(yīng)用于兒童大面積前牙缺損修復(fù)中，修復(fù)成功率高，美學(xué)效果好。對于纖維樁的運用，在臨床操作中的關(guān)鍵點是樁的置入深度以及就位道方向，樁置入深度不超過釉牙骨質(zhì)界下方2～3 mm，使樁柱與根管壁有卡抱感；樁柱長度距透明冠切緣1～1.5 mm；樁長軸方向與冠方向一致。

綜上所述，纖維樁結(jié)合透明冠的修復(fù)方法，應(yīng)用樁核冠一體結(jié)構(gòu)，修復(fù)成功率高，能極大滿足患兒美觀及功能的需求，特別是對于需要進行牙科全麻技術(shù)進行口腔治療的患兒，值得推廣使用，但對于繼承恒牙替換影響的觀察，還需進一步隨訪分析。

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