輪椅是一類能夠改善殘疾人、傷病人、老年人移動和姿勢控制能力的重要康復(fù)輔助器具(簡稱康復(fù)輔具)。據(jù)世界衛(wèi)生組織報告，全世界約15%的人身患某種形式的殘疾，而其中約10%的人口需要使用輪椅

。目前，我國殘疾人口8296萬，有殘疾人的家庭共7050萬戶，占全國家庭戶總戶數(shù)的17.80%

。截至2018年末，中國有近2.5億的老年人和每年上億人次的傷殘病人，按照世界衛(wèi)生組織估算，我國需要輪椅的人數(shù)逾1000萬

。同時，輪椅使用帶來的安全問題不容小覷

。

2021年全國助殘日主題為“鞏固殘疾人脫貧成果，提高殘疾人生活質(zhì)量”。而提高殘疾人生活質(zhì)量離不開輪椅的使用。合理改良以及正確使用輪椅等康復(fù)輔具關(guān)系到切實保障殘疾人基本生活以及需求，提高其生活水平。人-環(huán)境-作業(yè)模式(Person-Environment-Occupation Model，PEO)由加拿大Mary等

于1994年提出，建立在以人為中心的基礎(chǔ)上，重視了人、環(huán)境和作業(yè)活動之間的動態(tài)交織關(guān)系，該模型常用于確定作業(yè)治療干預(yù)的因素

。故本文將應(yīng)用PEO模式綜述輪椅跌倒的常見危險因素，為臨床指導(dǎo)輪椅使用提供建議，降低輪椅使用過程中的安全風(fēng)險。

1 輪椅跌倒概述

跌倒是指參與者轉(zhuǎn)移到地面或更低的平面發(fā)生的意外事件

。據(jù)研究顯示，輪椅驅(qū)動跌倒占跌倒總數(shù)的45.5%，而46%的使用者在輪椅安全帶的保護(hù)下仍存在跌倒風(fēng)險

。研究發(fā)現(xiàn)，最常見的跌倒發(fā)生在輪椅行進(jìn)過程中，約75%的參與者12個月內(nèi)經(jīng)歷過一次跌倒

。輪椅跌倒事故常在生理上導(dǎo)致瘀傷、骨折和腦震蕩等物理傷害，增加日常生活活動難度和護(hù)理費用

。而在心理上不僅使跌倒者產(chǎn)生恐懼、情緒低落等不良心理反應(yīng)，還可能使目睹跌倒或跌倒后果的照顧者、家人、朋友產(chǎn)生心理創(chuàng)傷

。社會參與上亦可能導(dǎo)致輪椅使用者社會活動受限并面臨跌倒后恢復(fù)社交的挑戰(zhàn)

。為了能夠更為系統(tǒng)地描述輪椅使用過程中常見跌倒危險因素，筆者將在下文中運用PEO模式進(jìn)行分析和闡述。

“共享經(jīng)濟(jì)”就像一把雙刃劍，既有利，又有弊；既是機遇，也是挑戰(zhàn)。在帶來眾多例如資源配置、跨界整合高效化，交易方便快捷、成本最小化，工作自由、生活靈活化等好處的同時，“共享經(jīng)濟(jì)”也存在著不容忽視的問題。

李白是典型的逐風(fēng)者。“達(dá)則兼濟(jì)天下，窮則獨善其身”。他自小就熟讀諸子百家，休息時又苦練劍術(shù)，可謂文武雙全。但他無心求取功名，任家人百般勸說，一次官方考試也不愿意參加。家人以為他是膽怯，或是火候不到，想想家里又不愁吃穿，也就不再勉強。

2 PEO模式下的輪椅使用者跌倒危險因素

從哈爾濱市政府日前印發(fā)的《關(guān)于制定和實施老年人照顧服務(wù)項目的實施意見》（以下簡稱《意見》）中了解到，哈市開始啟動制訂和實施老年人照顧服務(wù)項目工作，其中首次將居家和社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)納入照顧服務(wù)項目。

2.2.2 社會環(huán)境 在社會環(huán)境中，使用者接受的輪椅使用教育、他人對輪椅的了解程度以及其與周圍人群的關(guān)系等，都會對輪椅使用跌倒風(fēng)險產(chǎn)生影響。使用者接受輪椅使用教育對輪椅安全至關(guān)重要

。輪椅驅(qū)動以及應(yīng)對不同路況的方法等輪椅技能教育對輪椅使用者有著積極的影響

。實地訓(xùn)練可以促進(jìn)使用者熟悉和適應(yīng)新的輪椅，降低跌倒風(fēng)險

。他人對輪椅缺乏了解是跌倒消極因素之一。André等

的研究顯示，20%的輪椅使用者跌倒是由于他人的不當(dāng)推動。照顧者、家庭成員或朋友的錯誤協(xié)助轉(zhuǎn)移和護(hù)理人員的輪椅安全教育知識缺乏或迫于工作時間壓力都可能導(dǎo)致輪椅使用者跌倒

。經(jīng)濟(jì)因素則從側(cè)面影響輪椅使用的跌倒風(fēng)險。手動輪椅附加設(shè)備(例如“減震”腳輪和懸架腳輪叉)和房屋無障礙改造的成本，出租房屋中必須遵守的裝修限制都可能會增加輪椅跌倒率

。

衡量一個媒介成功的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該以科學(xué)、理性權(quán)威的角度進(jìn)行考量，本文主要從媒介的相關(guān)性、反應(yīng)度、媒介機會等對咪蒙微信公眾號進(jìn)行分析討論。

2.1 人(Person)因素 人是一個承擔(dān)著多種角色并且不能與環(huán)境分開的獨特個體，是動態(tài)的、有動力的、不斷發(fā)展的，包含了角色、自我概念、性格、健康、認(rèn)知、身體表現(xiàn)和感覺能力

。

2.1.2 認(rèn)知 認(rèn)知主要包括思維、感知、認(rèn)知、記憶、判斷、學(xué)習(xí)、了解、專注和解決問題。有研究結(jié)果表明，跌倒次數(shù)與多發(fā)性硬化癥神經(jīng)生理篩查問卷得分(Multiple Sclerosis Neurophysiological Screening Questionnaire，MSNSQ)呈顯著正相關(guān)，得分越高，認(rèn)知障礙越嚴(yán)重，跌倒次數(shù)則越多

。Sung等

的研究顯示，注意力分散是導(dǎo)致脊髓損傷輪椅使用者跌倒的一個常見因素，43%的受調(diào)查者反映他們在跌倒時曾表現(xiàn)出注意力分散狀態(tài)。當(dāng)行程匆忙或進(jìn)行多任務(wù)活動時行進(jìn)輪椅，輪椅使用者常常因為注意力分散而缺乏對任務(wù)和環(huán)境的關(guān)注，從而跌倒，例如在戶外使用輪椅時易被裂縫、坑洞、排水柵、巖石或地面樹枝卡住跌倒

。在室內(nèi)易因粗心大意、一心多用跌倒

。另有研究表明患有譫妄(急性意識模糊狀態(tài))的輪椅使用者跌倒風(fēng)險更大

。

2.1.1 身體機能 身體機能是影響跌倒的重要因素，主要包括關(guān)節(jié)活動度、肌力、耐力、心血管功能等。相關(guān)研究顯示，疾病或受傷會降低輪椅使用者的身體機能，增加跌倒機率，例如繼發(fā)的與年齡相關(guān)的并發(fā)癥(如肌力降低等)

。有研究證實了性別和年齡因素與輪椅跌倒有關(guān)，女性和老年輪椅使用者由于肌肉力量較弱，難以操縱輪椅跨越障礙，使其在夜間、轉(zhuǎn)移過程或不平坦的地面上跌倒概率增加

。

戴東等

的研究詳細(xì)闡述了輪椅靠背高度對脊髓損傷患者驅(qū)動輪椅的影響，靠背越低則上肢驅(qū)動靈活，但坐位穩(wěn)定性下降，靠背越高則相反。而肩部在輪椅推進(jìn)中用力方式(受靠背高度影響)可能增加使用者的跌倒風(fēng)險

。Rice 等

的研究顯示不同輪椅類型造成的跌倒風(fēng)險不同，66.7%的輪椅使用者在使用電動輪椅時摔倒，而37.5%在使用手動輪椅時摔倒。輪椅前后長度(輪椅前腳輪和后軸中心之間的距離)縮短可增加靈活性，但會降低輪椅的穩(wěn)定性，增加跌倒風(fēng)險

。而輪胎尺寸對安全性同樣也有影響，小的腳輪與較窄的大輪都易造成跌倒

。在移動過程中，輪胎過低和輪椅剎車松動會導(dǎo)致輪椅重心改變而導(dǎo)致跌倒

。此外，輪椅附加的安全裝置，如保護(hù)帶、安全帶、車輪鎖的缺失也常導(dǎo)致輪椅跌倒風(fēng)險增高

。輪椅適配非常重要，而根據(jù)李奎成等

針對廣東省工傷康復(fù)醫(yī)院住院患者的研究顯示，53.7%的人所配康復(fù)輔具(包括輪椅)不符合要求。

2.2.1 物理環(huán)境 天氣、建筑、地形、溫度、物件等眾多物理環(huán)境因素都會影響輪椅使用過程中的跌倒風(fēng)險。公共環(huán)境中的樓梯、過于陡峭的斜坡、過高的臺階等物理限制都可能導(dǎo)致輪椅使用跌倒

。相關(guān)研究總結(jié)出7個輪椅使用者常見跌倒位置：浴室、街道或人行道、臥室、客廳、車庫、花園和廚房

。此外，浴室(濕滑地面)與不平坦的路面(有裂縫或斜坡等)，以及進(jìn)入建筑時過窄的通道與昏暗的燈光都是輪椅跌倒的高發(fā)因素

。Kirby等

的研究還發(fā)現(xiàn)，輪椅使用過程中，室外的跌倒次數(shù)是室內(nèi)的2倍。

2.2 環(huán)境因素 環(huán)境是產(chǎn)生作業(yè)活動的背景，具體包括物理、社會、文化、制度和社會經(jīng)濟(jì)環(huán)境。本文將重點闡述物理環(huán)境與社會環(huán)境對輪椅使用者跌倒風(fēng)險的影響。

2.1.4 精神 精神是人的本質(zhì)、“生存”的基本核心。體力活動、心理壓力或睡眠不足所導(dǎo)致的疲勞增加了輪椅使用者在作業(yè)活動中出錯的機率而導(dǎo)致跌倒風(fēng)險增加

。此外，抑郁癥狀與輪椅使用者跌倒的高危險比(hazard ratios，HR)呈正相關(guān)趨勢，醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)評分每增加1個單位，HR增加6%，抑郁癥可能導(dǎo)致跌倒風(fēng)險的增加

。

由于輪椅使用者必須依靠輪椅外出活動的特殊性，家庭和社區(qū)無障礙環(huán)境對輪椅使用者意義重大

。一項石家莊市盲道的無障礙設(shè)施現(xiàn)狀調(diào)查顯示，僅69%的現(xiàn)有盲道可以正常使用，其余盲道均存在鋪設(shè)不合理、被占用和破損等情況

。部分公共區(qū)域不合理的無障礙設(shè)施，如進(jìn)出入口銜接較差、電梯內(nèi)缺乏扶手、洗手臺過高等，給輪椅使用者造成不便，也易增加跌倒風(fēng)險

。

2.1.3 情感 情感包括主觀感覺、內(nèi)在經(jīng)驗、價值、動機、情緒、意欲及欲望。一方面，恥辱感作為一種主觀感覺會使輪椅使用者對于安全帶等安全輔助設(shè)備的使用產(chǎn)生消極觀念。在Singh等

的一項研究中，一名輪椅使用者雖然意識到可翻轉(zhuǎn)座椅能夠提高其向汽車轉(zhuǎn)移的安全性，但他仍然拒絕使用，因為這會帶來一種需依靠器具才能活動的恥辱感。同樣，許多人害怕因此引起他人過度關(guān)注而拒絕使用跌倒檢測裝置

。另一方面，輪椅使用者對某些活動的行為動機亦可能導(dǎo)致跌倒風(fēng)險增加，如不系安全帶、醉酒、在不平的路面驅(qū)動輪椅等決定

。此外，恐懼、不安等情緒因素也會增高輪椅使用的跌倒風(fēng)險。一項研究表明，神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的跌倒風(fēng)險與跌倒恐懼密切相關(guān)，恐懼越大，跌倒風(fēng)險的概率越高

。此外，操作輪椅跨越障礙物的瞬間產(chǎn)生的沖擊感也會讓輪椅使用者產(chǎn)生不安，影響心理狀態(tài)，也可能導(dǎo)致摔倒

。

甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)在二維超聲表現(xiàn)、質(zhì)地等方面均可有一定程度的重疊，需要結(jié)合灰階聲像圖、彈性成像等手段進(jìn)行綜合分析，有助于提高甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷準(zhǔn)確性。

2.3 作業(yè)活動因素 根據(jù)PEO模式，作業(yè)活動主要分為自理活動、生產(chǎn)類活動與休閑活動，作業(yè)活動的種類和難易程度都會影響輪椅跌倒的發(fā)生率。在此，筆者將重點闡述自理活動與休閑活動對輪椅跌倒率的影響。

2.3.1 自理活動 自理活動主要包括個人自理、功能性行走和社區(qū)管理等。轉(zhuǎn)移的作業(yè)活動與跌倒有關(guān)。Barbareschi等

的研究發(fā)現(xiàn)，輪椅使用者有時會忽視在轉(zhuǎn)移時發(fā)生跌倒的可能性，當(dāng)產(chǎn)生不安全感時，一部分人會下意識地快速轉(zhuǎn)動身體從而導(dǎo)致跌倒或受傷。Forslund與Rice 等人

的研究發(fā)現(xiàn)，人們在從輪椅轉(zhuǎn)移到床、馬桶、廁所的過程中容易受傷。腳的放置也是影響安全性的重要因素之一，最常見的是在輪椅移動期間腳從腳踏板滑落

。重心改變與跌倒有關(guān)，輪椅使用者在活動過程中將手伸過頭頂或側(cè)向傾斜“太遠(yuǎn)”拿取物品時，容易因重心改變失去平衡而摔倒

。Yang等

的研究顯示，輪椅使用者重心上移比坐著更易跌倒。此外，Sasadai等

的研究發(fā)現(xiàn)輪椅使用過程中速度過快也會增加跌倒風(fēng)險。當(dāng)室內(nèi)型輪椅速度超過4.5km/h，室外型速度超過6km/h，道路型速度超過15km/h時，輪椅極易出現(xiàn)失控，造成嚴(yán)重傷害

。

2.3.2 休閑活動 休閑活動可分為靜態(tài)的、動態(tài)的和社交性質(zhì)的，其中動態(tài)休閑活動更易增加輪椅使用者的跌倒率

。Forslund等

關(guān)于脊髓損傷患者的輪椅跌倒研究顯示，448次跌倒中有142次為動態(tài)體育娛樂活動所致。Singh等

的研究也證實了脊髓損傷輪椅使用者運動鍛煉的跌倒風(fēng)險較高。

2.4 作業(yè)表現(xiàn) 在PEO模式中，人、環(huán)境與作業(yè)活動相互影響，共同構(gòu)成人的作業(yè)表現(xiàn)。研究證明，超過70%的輪椅跌倒是由多種原因造成

。人因素和環(huán)境因素相互作用的消極影響會降低輪椅使用者的安全性。Singh等

的研究印證了，人在環(huán)境中的認(rèn)知改變與物理環(huán)境因素結(jié)合能夠影響輪椅跌倒率，輪椅使用者們在家的跌倒率明顯升高，因為使用者們認(rèn)為家是安全的環(huán)境，降低了警惕，從而在進(jìn)行作業(yè)活動時更易跌倒。作業(yè)活動因素和環(huán)境因素相互作用的消極影響也會增加輪椅使用者的跌倒率。研究發(fā)現(xiàn)，在過快地推動輪椅前進(jìn)的作業(yè)活動中和狹窄的通道相結(jié)合會更易跌倒，在家內(nèi)外移動太快，越過不平坦的地面、斜坡或通過門口時的轉(zhuǎn)移活動都是跌倒常見的原因

。而當(dāng)輪椅使用者使用新的輪椅、床或椅子等設(shè)備時，適應(yīng)過程中的跌倒次數(shù)亦會增加

。而在駕駛電動輪椅的轉(zhuǎn)移作業(yè)活動中的跌倒則涉及如濕地板等環(huán)境因素

。輪椅跌倒的前后過程之中，各個因素變化并相互動態(tài)影響。輪椅使用者的跌倒率在一天中的分布存在相對規(guī)律，47%的輪椅跌倒發(fā)生在9：00-18：00，且部分輪椅使用者們認(rèn)為晚上光線變暗會增加他們跌倒的風(fēng)險

。在駕駛電動輪椅時發(fā)生的跌倒中，突發(fā)的與殘疾相關(guān)的障礙(如視力受限或痙攣)以及環(huán)境變化(如陡峭的坡道或人行道上的裂縫)的雙重影響也是相關(guān)消極因素

。

3 小結(jié)與展望

本文結(jié)合PEO理論框架闡述了輪椅使用者跌倒的危險因素，其主要與人、環(huán)境、作業(yè)活動以及三者共同作用相關(guān)，為臨床分析輪椅使用者跌倒危險因素并制定有針對性的解決方案提供參考。例如，可通過增強身體機能、提高認(rèn)知功能、降低輪椅使用者恐懼與羞恥感、改善抑郁狀態(tài)等對于“人”因素進(jìn)行干預(yù)；通過個性化適配輪椅、居家環(huán)境改造、公共設(shè)施改造等進(jìn)行“物理環(huán)境”因素進(jìn)行干預(yù)，并在臨床對輪椅使用者進(jìn)行個性化的輪椅使用指導(dǎo)和對看護(hù)者進(jìn)行教育來進(jìn)行“社會環(huán)境”因素干預(yù)；而針對“作業(yè)活動”因素，需指導(dǎo)輪椅使用者學(xué)會判斷作業(yè)活動的安全性，并對作業(yè)活動進(jìn)行改良，簡化步驟，降低輪椅跌倒的危險性。

目前，輪椅跌倒在文化制度環(huán)境方面的相關(guān)性研究較少，且對于輪椅使用者跌倒干預(yù)策略的研究大多只針對單一因素，希望在未來有進(jìn)一步的研究，以期在臨床上能對輪椅使用者實現(xiàn)更為系統(tǒng)、全面、有效的干預(yù)。

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