陳 維 郭曉平 劉倩倩

急性心肌梗死是臨床上常見的冠心病，屬于危急重癥，具有急性發(fā)病、病死率高的特點(diǎn)，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。目前，醫(yī)學(xué)界公認(rèn)治療急性心肌梗死最有效的方法是經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)，該方法可改善患者臨床癥狀，利于患者預(yù)后。但有研究顯示，接受PCI治療的患者中約40%的患者在術(shù)后會出現(xiàn)心肌再灌注不完全、心肌組織無復(fù)流等現(xiàn)象，部分患者出現(xiàn)再發(fā)性心肌梗死、心絞痛等不良心血管事件。因此，在PCI圍術(shù)期需要聯(lián)合抗凝治療，以抗血小板凝聚，防止血栓形成。替羅非班是臨床治療急性心肌梗死常用的抗凝藥，其可穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣斑塊，改善心肌灌注情況，抑制血栓形成，但該藥物的用藥時(shí)機(jī)存在爭論。本研究采用替羅非班治療不同類型心肌梗死，觀察其在不同時(shí)機(jī)使用對患者PCI療效及心肌血流灌注的影響，具體研究情況如下。

對象與方法

1.一般資料：對2019年2月～2020年9月于筆者醫(yī)院行PCI術(shù)治療的120例心肌梗死患者的病歷資料進(jìn)行回顧性分析，分為術(shù)前用藥組和術(shù)后用藥組。術(shù)前用藥組60例，其中31例為ST 段抬高型心肌梗死患者，29例為非ST 段抬高型心肌梗死患者，男性33例，女性27例，患者年齡38～72歲，平均年齡為61.45±2.43歲；術(shù)后用藥組60例，其中32例為ST 段抬高型心肌梗死患者，28例為非ST 段抬高型心肌梗死患者，男性34例，女性26例，年齡39～73歲，平均年齡為61.52±2.59歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)，具有可比性，本研究通過筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會批準(zhǔn)。

2.納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合ST 段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)或非ST 段抬高型心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)；②冠狀動(dòng)脈內(nèi)提示有大量血栓影者；③心絞痛發(fā)作時(shí)間>30min；④年齡<75歲；⑤無認(rèn)知、精神障礙，可正常交流者；⑥患者及其家屬知情并簽署知情同意書。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)：①PCI禁忌證者；②妊娠期、哺乳期女性；③過敏體質(zhì)及對替羅非班過敏者；④伴有腎臟、肝臟病變者；⑤伴有高血壓、糖尿病、心源性休克、主動(dòng)脈夾層、動(dòng)脈瘤者；⑥伴有出血性疾病者。

4.治療方法：所有患者均行PCI術(shù)治療，術(shù)前給予阿司匹林腸溶片(拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準(zhǔn)字J20171021)和硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲(杭州)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字J20180029]口服，每次各300mg，每日1次，連續(xù)用藥直至手術(shù)結(jié)束后1個(gè)月停藥。給予患者低分子肝素鈉注射液(昆明積大制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20053198)皮下注射，使用劑量為100U/kg，每間隔12h進(jìn)行1次皮下注射，連續(xù)注射直至手術(shù)結(jié)束后第5日停止注射。(1)術(shù)前用藥組：手術(shù)冠狀動(dòng)脈造影前4～6h給予患者鹽酸替羅非班氯化鈉注射液[遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20041165]靜脈注射，使用劑量為0.10μg/(kg·min)，持續(xù)靜脈泵入24h。(2)術(shù)后用藥組：術(shù)后給予鹽酸替羅非班氯化鈉注射液，方法、劑量同術(shù)前用藥組。

5.觀察指標(biāo)：(1)TIMI試驗(yàn)評估心肌血流灌注水平：0級表示血管完全閉塞，并且在閉塞血管的遠(yuǎn)端可見無前向血流狀態(tài)充盈；1級表示閉塞部位僅可以通過少量的造影劑，只能隱約呈現(xiàn)出遠(yuǎn)端血管的影像，其血管床不完全充盈；2級表示冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端可由部分再灌注或造影劑進(jìn)行完全充盈，但與正常冠狀動(dòng)脈的前向充盈和排空速度比較，造影劑的速度更慢；3級表示血管處于完全再灌注狀態(tài)，在冠狀動(dòng)脈內(nèi)部，造影劑充盈和排空的速度很快。(2)心電圖測量ST段回落情況及ST回落值：ST段完全回落：ST 段回落程度≥71%；部分回落：ST 段回落程度70%～30%；無回落：ST 段回落程度≤29%。(3)心臟彩超：左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)、E值、A值，計(jì)算E/A值。

結(jié) 果

1.兩組患者TIMI血流分級情況比較：術(shù)前用藥組患者術(shù)前TIMI血流分級比術(shù)后用藥組高(<0.05)；ST 段抬高型心肌梗死術(shù)前用藥組患者術(shù)后TIMI血流分級比術(shù)后用藥組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)；非ST 段抬高型心肌梗死術(shù)前用藥組患者術(shù)后TIMI血流分級與術(shù)后用藥組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)，詳見表1，表2。

2.ST段抬高型心肌梗死患者心電圖ST段回落情況及兩組患者ST回落值比較：PCI術(shù)后1h內(nèi)，ST 段抬高型心肌梗死術(shù)前用藥組患者的心電圖ST段部分回落和完全回落與術(shù)后用藥組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)。術(shù)前用藥組患者的ST回落值比術(shù)后用藥組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(<0.05)，詳見表3。

3.兩組患者左心室收縮與舒張功能比較：術(shù)前用藥組患者的左心室收縮與舒張功能與術(shù)后用藥組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(>0.05)，詳見表4。

討 論

PCI是臨床上治療心肌梗死的首選術(shù)式，該術(shù)式可以開通梗死血管、恢復(fù)冠狀動(dòng)脈血流，改善患者臨床癥狀及預(yù)后，最大程度地挽救患者。但有研究顯示，PCI術(shù)可能引起血栓脫落，進(jìn)而阻塞血管，導(dǎo)致血管遠(yuǎn)端血流速度減慢甚至無復(fù)流，影響治療療效。因此，對于行PCI治療的患者，應(yīng)該在圍術(shù)期加用抗凝藥物，用以抑制血小板凝聚，保證血液流通，防止血栓性疾病的發(fā)生；還可促進(jìn)患者恢復(fù)心肌再灌注，減少發(fā)生不良心血管事件，對患者預(yù)后具有積極意義。

臨床上常用的抗凝劑中阿司匹林可以抗血小板聚集，保護(hù)心功能。硫酸氫氯吡格雷具有抑制血小板聚集的作用。替羅非班通過對血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體與纖維蛋白原相結(jié)合來發(fā)揮抗凝作用。替羅非班可以抑制血小板凝聚，還可改善血管內(nèi)皮功能，促進(jìn)血管擴(kuò)張；提高梗死血管再通率，減少血栓栓塞并發(fā)癥，降低心肌梗死、死亡的發(fā)生率。

PCI術(shù)中及時(shí)使用良好的抗凝藥物可以阻礙血小板凝聚，改善冠狀動(dòng)脈血流，促進(jìn)心肌再灌注，減少無復(fù)流等不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對患者的預(yù)后具有重要意義。本研究結(jié)果中，ST 段抬高型心肌梗死及非ST 段抬高型心肌梗死術(shù)前用藥組患者術(shù)前TIMI血流分級中3級占比比術(shù)后用藥組高，ST 段抬高型心肌梗死術(shù)前用藥組患者術(shù)后TIMI血流分級中3級占比比術(shù)后用藥組高，說明在術(shù)前應(yīng)用替羅非班可以減少患者血栓形成，避免血流受阻，心肌灌注速度快，增加患者血流分級。非ST 段抬高型心肌梗死術(shù)前用藥組患者術(shù)后TIMI血流分級中3級占比與術(shù)后用藥組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能是非ST 段抬高型心肌梗死患者動(dòng)脈未完全閉塞，術(shù)后用藥也能快速達(dá)到有效濃度，加快血流速度。ST 段抬高型心肌梗死及非ST 段抬高型心肌梗死術(shù)前用藥組患者的ST段回落值比術(shù)后用藥組高，提示在改善患者心肌細(xì)胞微循環(huán)上，術(shù)前用藥比術(shù)后用藥效果更好。ST 段抬高型心肌梗死及非ST 段抬高型心肌梗死術(shù)前用藥組患者的左心室收縮與舒張功能與術(shù)后用藥組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示術(shù)前用藥與術(shù)后用藥對患者的左心室收縮與舒張功能無影響。郭曉平等研究認(rèn)為，對于不同類型的心肌梗死患者，替羅非班在PCI術(shù)前使用比術(shù)后使用的治療效果更好，可以改善心肌細(xì)胞微循環(huán)，增強(qiáng)心肌血流灌注，且安全性與術(shù)后用藥組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，在心肌梗死患者行PCI治療中，術(shù)前應(yīng)用替羅非班可以抑制血小板凝聚，減少患者血栓形成，避免血流受阻，使血流速度加快，增加心肌血流灌注。但術(shù)前用藥和術(shù)后用藥對PCI術(shù)后不良反應(yīng)及不良心血管事件無影響。