梁國(guó)英 秦肆輝 李慶偉

大腸息肉是大腸黏膜上的突起性病變，可發(fā)生于大腸的任何部位，是臨床的常見(jiàn)病及多發(fā)病。大腸息肉缺乏特異的臨床表現(xiàn)，其發(fā)病通常較為隱匿，故單純通過(guò)臨床癥狀往往較難診斷。近年來(lái)，隨著腸鏡的廣泛應(yīng)用，大腸息肉的檢出率也逐年上升。臨床上常根據(jù)息肉的病理特點(diǎn)，將其分為腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉。其中，腺瘤性息肉的發(fā)生率高達(dá)70%，此類(lèi)息肉若不經(jīng)積極治療往往容易癌變。因此大腸息肉的早期診治顯得尤為重要。治療方面，西醫(yī)主要以內(nèi)鏡切除術(shù)為主，但往往存在術(shù)后并發(fā)癥及息肉復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)。研究表明，大腸息肉經(jīng)內(nèi)鏡切除術(shù)治療后的復(fù)發(fā)率可高達(dá)58.60%。隨著中醫(yī)藥的不斷發(fā)展，中藥在預(yù)防大腸息肉術(shù)后復(fù)發(fā)的效果逐漸顯現(xiàn)。針對(duì)這一情況，臨床醫(yī)生開(kāi)始轉(zhuǎn)變治療思路，從單純的西醫(yī)治療向中醫(yī)藥治療或者中西醫(yī)結(jié)合治療的方案探尋。

一、大腸息肉術(shù)后復(fù)發(fā)的中醫(yī)研究概況

1.病因病機(jī)：腸息肉是西醫(yī)病名，祖國(guó)醫(yī)學(xué)中并沒(méi)有特定的病名與之相對(duì)應(yīng)。臨床根據(jù)大腸息肉的癥狀表現(xiàn)和發(fā)病特點(diǎn)將其歸屬于中醫(yī)學(xué)的“積聚”、“腸癖”、“腸覃”、“息肉痔”等疾病范疇。病因病機(jī)上，常認(rèn)為本病的發(fā)生因稟賦不足、脾胃虛弱、飲食不節(jié)、情志失調(diào)引起。病位在腸，與肝脾兩臟密切相關(guān)。基本病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，脾胃氣虛為本，濕、毒、痰、瘀為其發(fā)病的外在表現(xiàn)。臨床中，大腸息肉患者的病程往往較長(zhǎng)，因而增加了脾胃的虛損。脾虛則運(yùn)化失常，水谷精微不布，聚濕生痰，進(jìn)而傷及胃腸，通降失調(diào)，日久痰濕、濕熱、熱毒內(nèi)蘊(yùn)，氣血運(yùn)行不暢，凝聚成塊而為病。

近年來(lái)研究者從臨床實(shí)際出發(fā)，對(duì)大腸息肉的病因病機(jī)有了新的認(rèn)識(shí)。林一帆等指出，脾腎陽(yáng)虛為大腸息肉的主要病機(jī)。此類(lèi)患者久病不愈因而脾腎陽(yáng)虛，機(jī)體失于溫煦,進(jìn)而升發(fā)不能,疏泄失常,結(jié)于腸道發(fā)為息肉。王慧敏等認(rèn)為，大腸息肉的生成離不開(kāi)飲食、情志、體虛等諸多因素，日久則化濕助熱生痰，最終導(dǎo)致濕熱痰濁蘊(yùn)結(jié)，阻塞腸道脈絡(luò)發(fā)為息肉。李廷荃等則提出，大腸息肉多為本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，其發(fā)病的根本原因在于濕熱蘊(yùn)結(jié)于腸，而毒瘀為其發(fā)病的外在表現(xiàn)。魏品康等強(qiáng)調(diào)，腸息肉的形成與痰邪密切相關(guān)，并能影響該病的預(yù)后。當(dāng)痰邪初起時(shí), 病勢(shì)較輕, 多為良性病變。若痰邪日久，病變較重，則容易惡變。

2.中醫(yī)防治大腸息肉術(shù)后復(fù)發(fā)

(1)單味中藥或中藥湯劑防治：近年來(lái)中醫(yī)藥被廣泛應(yīng)用于大腸息肉的防治且收效明顯。臨床醫(yī)生多根據(jù)不同患者癥候表現(xiàn)辨證施治，不僅能在一定程度上消除息肉、降低息肉的復(fù)發(fā)率，而且對(duì)腸道功能恢復(fù)也具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)。黃小喬等選用單味中藥鮮青蒿來(lái)預(yù)防濕熱型大腸息肉的復(fù)發(fā)臨床效果顯著，其機(jī)制可能與鮮青蒿有效降低了血清甘油三酯(TG)、總膽固醇(TC)水平有關(guān)。羅云堅(jiān)等將大腸息肉分為濕熱瘀阻型和脾虛濕瘀型，治療時(shí)遵循濕瘀并治的原則，同時(shí)酌加抑制癌細(xì)胞增殖和生長(zhǎng)的中藥，在防治大腸息肉的治療上也同樣取得了明顯的療效。張鳳敏等在預(yù)防大腸息肉復(fù)發(fā)的研究中將患者分為中藥干預(yù)組和非中藥干預(yù)組，結(jié)果顯示，前者在防息肉復(fù)發(fā)的治療上明顯優(yōu)于后者，癥候積分也大大改善，從而進(jìn)一步驗(yàn)證了中藥在防治息肉復(fù)發(fā)中的作用。陳莎等將近年來(lái)中藥預(yù)防大腸息肉術(shù)后復(fù)發(fā)的文獻(xiàn)進(jìn)行 Meta 分析后得出，大腸息肉切除術(shù)后經(jīng)中藥治療1年及2年的復(fù)發(fā)率均低于單純西醫(yī)治療。

(2)中醫(yī)外治法：除中藥內(nèi)服外，中醫(yī)外治法也廣泛用于大腸息肉防復(fù)發(fā)的治療并具有特異性療效，常見(jiàn)的中醫(yī)外治法包括穴位貼敷及中藥灌腸。竇英磊在內(nèi)鏡下息肉摘除術(shù)后外敷中藥穴位敷貼以預(yù)防大腸息肉的復(fù)發(fā)，其有效率高達(dá)96.67%。強(qiáng)薇等研究發(fā)現(xiàn)，中藥保留灌腸和口服中成藥的方法均能有效降低大腸息肉復(fù)發(fā)率，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。但與口服中成藥比較，中藥保留灌腸的患者復(fù)發(fā)率更低，臨床效果也更為明顯。張旖晴等采用中藥溫腎健脾方灌腸用于防治大腸息肉術(shù)后復(fù)發(fā)療效頗佳，腹痛、腹瀉等癥狀得到明顯緩解，腸道菌群也大大改善。王吉利在一項(xiàng)研究中納入了84例患者作為研究對(duì)象，并將患者分為觀察組和對(duì)照組，觀察組給予中藥五倍子烏梅湯保留灌腸治療，對(duì)照組單純予以西藥，療程4周，并隨訪1年，結(jié)果顯示中藥灌腸后復(fù)發(fā)率明顯降低。

二、大腸息肉術(shù)后復(fù)發(fā)的西醫(yī)研究概況

1.西醫(yī)病因及發(fā)病機(jī)制

(1)性別和年齡：大腸息肉復(fù)發(fā)的患者中以男性居多，可能與男性嗜食油膩、經(jīng)常吸煙飲酒有關(guān)。男性體內(nèi)雌激素、孕激素水平明顯低于女性也是導(dǎo)致大腸息肉反復(fù)發(fā)生另一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。此外，大腸息肉的復(fù)發(fā)還與發(fā)病者的年齡密切相關(guān)。臨床中年齡超過(guò)60歲的患者在行息肉切除術(shù)后復(fù)發(fā)較多，且年齡越大，復(fù)發(fā)率越高?？赡芤蚰挲g大的患者腸道免疫功能、代謝情況等發(fā)生變化，易誘導(dǎo)息肉的發(fā)生。臨床中也有部分高齡患者因飲食結(jié)構(gòu)單一導(dǎo)致腸道內(nèi)營(yíng)養(yǎng)缺乏、腸黏膜修復(fù)再生能力大大減弱導(dǎo)致大腸息肉反復(fù)發(fā)生。

(2)息肉的病理類(lèi)型：大腸息肉的復(fù)發(fā)與病理類(lèi)型具有一定的相關(guān)性。其中腺瘤性息肉的復(fù)發(fā)率較高，并且誘發(fā)癌變和死亡的風(fēng)險(xiǎn)也較大。一項(xiàng)研究納入了415例大腸息肉切除術(shù)后的患者，結(jié)果顯示，息肉復(fù)發(fā)的患者中腺瘤性息肉占73.01%明顯高于非腺瘤性息肉(26.99%)。臨床多認(rèn)為腺瘤性息肉容易復(fù)發(fā)可能與其分裂增長(zhǎng)速度較快及異常增長(zhǎng)有關(guān)。

(3)息肉的數(shù)量和直徑：息肉的數(shù)量也是導(dǎo)致其復(fù)發(fā)的原因。當(dāng)大腸息肉的數(shù)量≥3枚時(shí)，其復(fù)發(fā)率會(huì)顯著增高。并且隨著息肉的增多，其復(fù)發(fā)率會(huì)逐漸上升。大腸息肉的復(fù)發(fā)還與息肉的直徑密切相關(guān)且呈正比。息肉越大，復(fù)發(fā)的可能性也越大，尤其是當(dāng)息肉直徑≥2cm時(shí)更容易復(fù)發(fā)。也有研究認(rèn)為當(dāng)息肉的直徑>1cm時(shí)即可作為息肉復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此時(shí)息肉的生長(zhǎng)速度較前增快因而導(dǎo)致高復(fù)發(fā)率。臨床中部分患者初次檢測(cè)結(jié)果為微小息肉時(shí)也存在較高的復(fù)發(fā)率，這類(lèi)患者可能與以往鏡下檢查存在漏診、息肉切除不徹底或疾病進(jìn)展嚴(yán)重密切相關(guān)。因此，關(guān)于大腸息肉直徑與復(fù)發(fā)的相關(guān)性，還需結(jié)合其他因素進(jìn)行綜合考量。

(4)幽門(mén)螺桿菌(helicobacter pylori,Hp)：Hp被認(rèn)為是大腸息肉的生成重要危險(xiǎn)因素。但也有研究認(rèn)為Hp對(duì)大腸息肉特是腺瘤性息肉的復(fù)發(fā)有一定的影響。一項(xiàng)研究顯示，Hp陽(yáng)性患者1年后息肉復(fù)發(fā)率(23.02%)較Hp陰性患者(15.79%)明顯增高。Hp所導(dǎo)致大腸息肉復(fù)發(fā)其可能的機(jī)制包括抗原-抗體反應(yīng)、基因突變、高胃泌素血癥、環(huán)氧化酶-2表達(dá)增加等。該項(xiàng)研究還表明根除Hp治療可大大減少大腸息肉的復(fù)發(fā)、改善臨床癥狀。因此建議臨床中患者若Hp陽(yáng)性也應(yīng)進(jìn)行常規(guī)的電子結(jié)腸鏡檢查，從而提高對(duì)該病的診治率。

2.西醫(yī)防治大腸息肉術(shù)后復(fù)發(fā)

(1)手術(shù)治療：內(nèi)鏡切除術(shù)是臨床中治療大腸息肉的常用手段，常用術(shù)式包括高頻電切術(shù)、氬離子凝固術(shù)、內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)。高頻電凝電切術(shù)主要用于亞蒂及有蒂隆起息肉的治療，而扁平及淺表隆起息肉經(jīng)該術(shù)式治療后容易導(dǎo)致息肉局部殘留，息肉復(fù)發(fā)率較高，故一般不做首選治療方案。氬離子凝固術(shù)適用于扁平及淺表隆起性息肉, 并且很少引發(fā)出血、穿孔等并發(fā)癥。有研究顯示，經(jīng)氬離子凝固術(shù)治療后其治愈率可達(dá)100%。但此種療法存在也不能獲得病灶組織、無(wú)法開(kāi)展病理活檢等局限性。內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)是一種新型內(nèi)鏡技術(shù)，與常規(guī)術(shù)式比較，術(shù)后康復(fù)時(shí)間更短、并發(fā)癥更少，安全性更高，術(shù)后復(fù)發(fā)率也更低。由此可見(jiàn)，采用不同的手術(shù)方式對(duì)腸息肉的復(fù)發(fā)也有一定的影響。

(2)藥物治療：臨床中單純通過(guò)西藥預(yù)防大腸息肉的復(fù)發(fā)較為少見(jiàn)，常用藥物包括葉酸和阿司匹林。研究表明，葉酸對(duì)預(yù)防大腸息肉的術(shù)后復(fù)發(fā)有一定的療效。葉酸是DNA合成甲基化的重要元素, 若患者體內(nèi)缺乏葉酸造成體內(nèi)低甲基化誘發(fā)基因組突變，則容易導(dǎo)致腫瘤的發(fā)生。而阿司匹林因能抑制環(huán)氧化酶-2并誘導(dǎo)結(jié)直腸腺瘤組織中的細(xì)胞凋亡從而對(duì)結(jié)直腸腺瘤及結(jié)直腸癌具有保護(hù)作用。但其起效較慢，不良反應(yīng)多，故一般不做首選治療方案。

(3)中西醫(yī)結(jié)合治療：中西醫(yī)在防治息肉的復(fù)發(fā)方面均有各自的優(yōu)勢(shì)。若能將二者優(yōu)勢(shì)結(jié)合，并互相彌補(bǔ)缺陷，將能大大降低大腸息肉的復(fù)發(fā)率，極大的改善患者的生活質(zhì)量。徐升等在治療80例腺瘤性腸息肉患者時(shí)分別采用益生菌和平息湯保留灌腸聯(lián)合益生菌治療，研究結(jié)果顯示，后者大腸息肉的復(fù)發(fā)率明顯低于前者。沈彥軍等通過(guò)腸鏡聯(lián)合腹腔鏡摘除術(shù)并結(jié)合中藥灌腸治療大腸息肉其有效率高達(dá)96%，大大降低了單純通過(guò)手術(shù)治療所引起的息肉高復(fù)發(fā)率。

三、展 望

綜上所述,中西醫(yī)在防治大腸息肉復(fù)發(fā)的方面均有各自的優(yōu)勢(shì)。中醫(yī)藥防治息肉復(fù)發(fā)的優(yōu)勢(shì)更為明顯,特別是中藥湯劑及中醫(yī)外治法。若中西醫(yī)能發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，互相彌補(bǔ)缺陷，能明顯減少大腸息肉復(fù)發(fā)率，極大的改善患者的生活質(zhì)量。因此，今后應(yīng)重視中醫(yī)藥在該疾病治療的獨(dú)特作用，不斷深化和發(fā)展對(duì)大腸息肉的治療，加強(qiáng)臨床研究及統(tǒng)一診斷、療效標(biāo)準(zhǔn)，深入探究中醫(yī)藥防治大腸息肉的機(jī)制，既要充分發(fā)揮中醫(yī)藥的優(yōu)勢(shì)，也要積極利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)手段，使中醫(yī)藥治療更加規(guī)范，取長(zhǎng)補(bǔ)短，以達(dá)到更令人滿意的療效。