趙貴基，陳永強(qiáng)，張振華，吳雪娟

（大同市第二人民醫(yī)院 普外科，山西 大同 037000）

胃癌是發(fā)生在胃黏膜上皮和腺體中的惡性腫瘤，遠(yuǎn)端胃癌是指病灶部位在胃遠(yuǎn)端，如幽門和胃竇等[1]。近年來，隨著醫(yī)療設(shè)備與操作技術(shù)的飛速發(fā)展，我國(guó)胃癌的檢出率逐年上升，在惡性腫瘤患者中，胃癌發(fā)病率較高，病死率和發(fā)病率分別位列第三和第五。胃癌好發(fā)于55～70 歲人群，且男性居多[2]。腹腔鏡輔助遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)（laparoscopic distal gastrectomy，LDG）是臨床治療胃癌最重要的方法之一。其中，手術(shù)切除病灶部位聯(lián)合局部淋巴結(jié)清掃是胃癌根治術(shù)的主要手段，切除后進(jìn)行吻合重建，以維持消化道的連續(xù)性[3]。吻合術(shù)是常見的消化道重建手段，而Roux-en-Y式吻合術(shù)是近年來應(yīng)用較普遍的LDG 術(shù)后消化道重建的吻合方式之一。臨床上常用的有圓形吻合器和直線切割吻合器，直線切割吻合器的雙臂結(jié)構(gòu)使腹腔鏡進(jìn)入消化道更加容易，大大增加了手術(shù)的便利性[4]。但國(guó)內(nèi)外關(guān)于直線切割吻合器對(duì)患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)以及并發(fā)癥的影響尚無明確說法。本研究旨在探討直線切割吻合器在LDG Roux-en-Y 式吻合術(shù)中的應(yīng)用效果，以期為Roux-en-Y式吻合術(shù)中吻合器的選擇方案提供更多的循證支持。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年3月－2021年3月本院行LDG Roux-en-Y 式吻合術(shù)的患者126 例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為觀察組（n=63） 和對(duì)照組（n=63）。126患者中，男83例，女43例；年齡50～72 歲，平均（61.07±5.54）歲；病理分期：Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期分別為39、47 和40 例。兩組患者年齡、性別和病理分期等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)制定的《胃癌診斷和治療的臨床指南》[5]中遠(yuǎn)端胃癌的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)前經(jīng)胃鏡檢查及病理檢查診斷為遠(yuǎn)端胃癌；符合手術(shù)指征，腫瘤位置均位于胃中下部，擬行遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)；無胃腸道手術(shù)史；患者及其家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重心腦血管、肝腎疾病者；合并自身免疫性疾病者；胃癌Ⅳ期進(jìn)展期且伴有腫瘤侵犯周圍臟器者；同時(shí)存在其他癌癥者；存在凝血功能異常者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過[同二醫(yī)倫委（2019）第003號(hào)]。

1.2 手術(shù)方法

取仰臥位，雙腿打開，麻醉成功后，在腹腔鏡輔助下，游離胃體并行周圍淋巴結(jié)清掃，于腹部正中做5～10 cm左右的輔助切口，將胃提出至體外，采用閉合器離斷胃（距離病灶組織5 cm 以上）（附圖A），然后行Roux-en-Y 吻合術(shù)進(jìn)行消化道重建。使用吻合器橫斷空腸（在距離十二指腸懸韌帶15～20 cm處）并提出（附圖B），吻合器行殘胃空腸吻合（在結(jié)腸前與殘胃后壁偏大彎側(cè)）（附圖C），吻合器與縫合器行袢式空腸側(cè)側(cè)吻合（距離胃空腸吻合口45～50 cm 處）（附圖D），最后關(guān)閉胃腸道空腸吻合口的共同開口（使用2-0 可吸收縫線連續(xù)內(nèi)翻縫合關(guān)閉）。消化道重建完畢后，用溫生理鹽水沖洗腹腔，逐層閉合腹部，結(jié)束手術(shù)。手術(shù)中吻合器的使用：觀察組患者使用直線切割吻合器，對(duì)照組患者使用圓形吻合器。兩組患者手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成。

附圖 LDG手術(shù)過程Attached fig.Surgical procedure of LDG

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)指標(biāo)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量和陽性淋巴結(jié)數(shù)量等。

1.3.2 術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)相關(guān)指標(biāo)術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間、首次進(jìn)流食時(shí)間和拔除引流管時(shí)間等。

1.3.3 住院情況住院時(shí)間和住院費(fèi)用。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥吻合口出血、吻合口狹窄、腹腔內(nèi)感染和胃排空障礙等。

1.3.5 生活質(zhì)量采用健康調(diào)查量表36 （short form 36，SF-36）[6]評(píng)估所有納入對(duì)象術(shù)后3個(gè)月的生活質(zhì)量，SF-36量表包括：社會(huì)功能、軀體疼痛、生理職能、精神健康、總體健康和情感職能6 個(gè)維度，每個(gè)維度最低0 分，最高100 分，分值越低，表示生活質(zhì)量越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

選用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)） [M （P25，P75）]表示，行Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)量和陽性淋巴結(jié)數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of surgical indicators between the two groups

2.2 兩組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況比較

與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間、首次進(jìn)流食時(shí)間和拔除引流管時(shí)間更短（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況比較 （d，±s）Table 3 Comparison of postoperative gastrointestinal function recovery between the two groups （d，±s）

表3 兩組患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況比較 （d，±s）Table 3 Comparison of postoperative gastrointestinal function recovery between the two groups （d，±s）

組別觀察組（n=63）對(duì)照組（n=63）t值P值術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間3.43±0.62 4.21±1.09 4.94 0.000首次進(jìn)流食時(shí)間4.15±0.51 4.92±1.11 5.00 0.000拔除引流管時(shí)間5.95±0.71 6.55±1.58 2.75 0.007

2.3 兩組患者住院情況比較

兩組患者住院總費(fèi)用比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組術(shù)后住院時(shí)間較對(duì)照組短（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者住院情況比較 （±s）Table 4 Comparison of hospitalizations between the two groups （±s）

表4 兩組患者住院情況比較 （±s）Table 4 Comparison of hospitalizations between the two groups （±s）

組別觀察組（n=63）對(duì)照組（n=63）t值P值住院時(shí)間/d 8.21±2.07 10.24±2.08 5.25 0.000住院總費(fèi)用/元70 648.15±1 219.51 70 751.92±1 351.11 0.45 0.652

2.4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率更低（P<0.05）。見表5。

表5 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）Table 5 Comparison of postoperative complications between the two groups n（%）

2.5 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量比較

術(shù)后隨訪3 個(gè)月，觀察組患者SF-36 評(píng)分明顯高于對(duì)照組（P<0.05）。見表6。

表6 兩組患者生活質(zhì)量比較 （分，±s）Table 6 Comparison of quality of life between the two groups （points，±s）

表6 兩組患者生活質(zhì)量比較 （分，±s）Table 6 Comparison of quality of life between the two groups （points，±s）

組別觀察組（n=63）對(duì)照組（n=63）t值P值軀體疼痛73.57±3.43 71.35±4.54 3.10 0.002生理職能82.28±4.13 80.26±4.27 2.70 0.008情感職能85.28±2.62 81.64±1.62 9.38 0.000社會(huì)功能86.37±5.16 82.87±5.31 3.82 0.000精神健康80.82±5.28 75.58±5.13 5.65 0.000總體健康87.82±5.82 83.68±5.23 4.20 0.000

3 討論

手術(shù)是治療胃癌最有效的手段，胃癌根治術(shù)的目的除了切除病灶部位和清除胃周圍的淋巴結(jié)，還應(yīng)進(jìn)行合理的消化道重建，彌補(bǔ)胃的功能，以提高患者術(shù)后生活質(zhì)量[7]。相關(guān)研究[8-9]報(bào)道，Roux-en-Y 式吻合術(shù)應(yīng)用于LDG 術(shù)后的消化道重建，可明顯縮短患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間，降低并發(fā)癥發(fā)生率，該術(shù)式具有適應(yīng)證廣、操作便捷、創(chuàng)傷小和恢復(fù)快的特點(diǎn)，有良好的應(yīng)用前景。Roux-en-Y吻合術(shù)為臨床進(jìn)行消化道重建的手段之一，其具有縮短手術(shù)時(shí)間和降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的特點(diǎn)，手術(shù)安全性好，特別是可降低術(shù)后吻合口感染的風(fēng)險(xiǎn)[10]。近年來，不同吻合器械及吻合技術(shù)也相繼推出，但對(duì)于直線切割型吻合器的研究尚無準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)。本研究將圓形吻合器和直線切割吻合器應(yīng)用于LDG Roux-en-Y 式吻合術(shù)中，兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)量和陽性淋巴結(jié)數(shù)量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明：直線切割吻合器在手術(shù)過程中無特別的優(yōu)勢(shì)，可能與本次研究樣本數(shù)量較小有關(guān)。

本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后恢復(fù)排氣時(shí)間、首次進(jìn)流食時(shí)間及拔除引流管時(shí)間均明顯短于對(duì)照組，與宮之奇等[11]的研究結(jié)果相似。結(jié)合臨床體會(huì)，分析原因?yàn)椋号c圓形吻合器比較，直線切割吻合器進(jìn)入腹腔更加容易，手術(shù)視野更加清晰，使得吻合效果更好，且術(shù)后腹腔粘連程度較輕。因此，患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間更短。提示：直線切割吻合器能夠縮短術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時(shí)間。本研究還顯示，兩種方法的住院總費(fèi)用相當(dāng)，但觀察組的術(shù)后住院時(shí)間明顯短于對(duì)照組。表明：直線切割吻合器能夠縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，且不會(huì)增加手術(shù)費(fèi)用。

術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)是腹腔鏡手術(shù)的重點(diǎn)問題。有臨床研究[12-13]表明，圓形吻合器應(yīng)用于LDG術(shù)后消化道重建，可能會(huì)因?yàn)橹睆讲缓线m、插入過程不夠仔細(xì)及意外拔除吻合器等增加并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；而直線切割吻合器操作簡(jiǎn)單，術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)較小，吻合口視野更加清晰，手術(shù)安全性更高。本研究發(fā)現(xiàn)，觀察組的術(shù)后并發(fā)癥（吻合口出血、吻合口狹窄、腹腔內(nèi)感染和胃排空障礙）總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，與樂繼紅等[14]的研究結(jié)果一致，進(jìn)一步證實(shí)：直線切割吻合器應(yīng)用于LDG Roux-en-Y 式吻合術(shù)中，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較低，提高了手術(shù)安全性。結(jié)合臨床體會(huì)，分析原因?yàn)椋褐本€切割吻合器較圓形吻合器操作簡(jiǎn)單、易學(xué)，只需醫(yī)生有一定的操作經(jīng)驗(yàn)即可；直線切割吻合器的吻合口孔徑可以人工控制，便于醫(yī)生根據(jù)患者實(shí)際病情調(diào)整吻合口長(zhǎng)度，降低因吻合口張力過大導(dǎo)致的術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)；直線切割吻合器的吻合口視野較圓形吻合器更加清晰，易于及時(shí)發(fā)現(xiàn)與處理手術(shù)過程中的活動(dòng)性出血點(diǎn)，提高了手術(shù)質(zhì)量。

本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后觀察組的SF-36評(píng)分明顯高于對(duì)照組，說明：直線切割吻合器可改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，與林永利等[15]的研究結(jié)果有一定的差異?？紤]原因?yàn)椋罕狙芯繉?shí)施的LDG Roux-en-Y 式吻合術(shù)，相比于遠(yuǎn)端胃癌根治術(shù)畢Ⅱ式吻合術(shù)，有更好的治療效果。同時(shí)結(jié)合臨床發(fā)現(xiàn)，應(yīng)用直線切割吻合器可減輕患者術(shù)后疼痛感，促進(jìn)胃腸道生理功能恢復(fù)，改善患者精神狀態(tài)，總體恢復(fù)水平更加確切。

綜上所述，與圓形吻合器相比，直線切割吻合器應(yīng)用于LDG Roux-en-Y 式吻合術(shù)中，能夠有效提高術(shù)中和術(shù)后安全性，縮短患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量。但本研究有一定的局限性，未對(duì)不同吻合器的安全性進(jìn)行隨訪跟蹤，需要進(jìn)一步采用大樣本臨床試驗(yàn)，對(duì)術(shù)后的長(zhǎng)期臨床結(jié)局和預(yù)后效果進(jìn)行深入研究。