中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)肝膽病分會(huì)

非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是一種與胰島素抵抗和遺傳易感密切相關(guān)的代謝應(yīng)激性肝損傷，包括非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎及其相關(guān)肝硬化和肝癌。NAFLD是全球最常見的慢性肝病，成人患病率為6.3%～45.0%[1]，我國僅上海、北京等地區(qū)的流行病學(xué)調(diào)查顯示，近10年期間成人患病率從15%增加到了31%以上[2-3]。長(zhǎng)期臨床實(shí)踐和研究表明，中醫(yī)藥治療NAFLD具有優(yōu)勢(shì)作用，尤其是中醫(yī)非藥物療法的臨床療效較好、無副作用、易于接受[4-5]。

穴位埋線療法是在針灸經(jīng)絡(luò)理論的指導(dǎo)下，將醫(yī)用可吸收外科縫線埋入相應(yīng)穴位，經(jīng)過多種因素持久地刺激穴位，治療疾病的一種臨床常用方法[6-7]。本文件是以GB/T 21709.10—2008的內(nèi)容為基礎(chǔ)制定的治療NAFLD的指南，由中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布，編號(hào)為T/CACM 1382-2022。

本指南制定的目的是通過規(guī)范穴位埋線治療NAFLD的操作技術(shù)[8]，保證穴位埋線治療NAFLD的臨床安全性及有效性，為NAFLD的臨床治療提供新思路、新方法，有利于中醫(yī)非藥物療法的推廣及普及。

本指南采用《基于證據(jù)體的中醫(yī)藥臨床證據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)建議》[9]作為參考對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)。由專家組采用改良德爾菲法對(duì)推薦意見進(jìn)行共識(shí)，參照定量系統(tǒng)評(píng)價(jià)證據(jù)分級(jí)工具(GRADE)網(wǎng)格計(jì)票規(guī)則，進(jìn)行推薦意見分級(jí)，具體包括：強(qiáng)推薦、強(qiáng)不推薦、弱推薦、弱不推薦、無明確推薦。

本指南提供了穴位埋線療法治療NAFLD的治療方案、操作方法和要求、臨床觀察指標(biāo)等內(nèi)容。適用于綜合醫(yī)院中醫(yī)科、中西醫(yī)結(jié)合科，中醫(yī)院肝病科、消化科、針灸科，基層醫(yī)院等相關(guān)科室臨床醫(yī)師使用。適用于16～60歲人群，診斷為NAFLD患者的中醫(yī)臨床治療。不適用于NAFLD相關(guān)肝硬化及肝癌的中醫(yī)臨床治療。

1 選穴

穴位埋線治療NAFLD以補(bǔ)虛瀉實(shí)為基本原則。辨證分型根據(jù)中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)脾胃病分會(huì)制定的《NAFLD中醫(yī)診療專家共識(shí)意見(2017)》[10]制定。選穴時(shí)應(yīng)根據(jù)辨證論治，隨證加減，每次主穴及配穴選取不宜過多。

1.1 辨證分型

1.1.1 濕濁內(nèi)停證 主癥：右脅肋脹滿；次癥：形體肥胖、周身困重、倦怠、胸脘痞悶、頭暈、惡心；舌脈：舌淡紅、苔白膩；脈弦滑。

1.1.2 肝郁脾虛證 主癥：右脅肋脹滿或走竄作痛，每因煩惱郁怒誘發(fā)；次癥：腹脹、便溏、腹痛欲瀉、乏力、胸悶、善太息；舌脈：舌淡邊有齒痕、苔薄白或膩；脈弦或弦細(xì)。

1.1.3 濕熱蘊(yùn)結(jié)證 主癥：右脅肋脹痛；次癥：惡心、嘔吐、黃疸、胸脘痞滿、周身困重、納呆；舌脈：舌質(zhì)紅、苔黃膩；脈濡數(shù)或滑數(shù)。

1.1.4 痰瘀互結(jié)證 主癥：右脅下痞塊或右脅肋刺痛；次癥：納呆、胸脘痞悶、面色晦暗；舌脈：舌淡暗有瘀斑、苔膩；脈弦滑或澀。

1.2 主穴 中脘、天樞(雙側(cè))、足三里(雙側(cè))、肝俞(雙側(cè))、脾俞(雙側(cè))(證據(jù)級(jí)別：Ⅱ，強(qiáng)推薦[5,7,11-19])。

1.3 配穴 濕濁內(nèi)停證：豐隆(雙側(cè))、陰陵泉(雙側(cè))、關(guān)元(證據(jù)級(jí)別：Ⅱ，強(qiáng)推薦[12-13])。肝郁脾虛證：大橫(雙側(cè))、陽陵泉(雙側(cè))、膽俞(雙側(cè))(證據(jù)級(jí)別：Ⅱ，弱推薦[14-15])。濕熱蘊(yùn)結(jié)證：曲池(雙側(cè))、陰陵泉(雙側(cè))、豐隆(雙側(cè))(證據(jù)級(jí)別：Ⅲ，弱推薦[16-17])。痰瘀互結(jié)證：血海(雙側(cè))、膈俞(雙側(cè))、豐隆(雙側(cè))(證據(jù)級(jí)別：Ⅲ，弱推薦[4,18])。

2 操作用品、消毒要求和具體操作過程

2.1 操作用品

2.1.1 針具 根據(jù)操作部位的不同選擇不同種類和型號(hào)的一次性無菌埋線針。所選針具外包裝無破損，針身光滑，無彎曲，針尖銳利、無倒鉤。

2.1.2 線體 穴位埋線常用的線體種類包括：醫(yī)用羊腸線、膠原蛋白線、高分子聚合物?？筛鶕?jù)線體種類、操作部位及體質(zhì)差異的不同，選擇不同材質(zhì)及長(zhǎng)度的線體。推薦選用3號(hào)～0號(hào)聚乳酸乙醇酸酯(PGLA)可吸收外科縫合線，長(zhǎng)1.5 cm(證據(jù)級(jí)別：Ⅱ，強(qiáng)推薦[7-9，11-16])。

2.1.3 體位選擇 患者取舒適、便于醫(yī)生操作的體位。常用體位有臥位和坐位。

2.1.4 環(huán)境 環(huán)境清潔衛(wèi)生，避免污染，定期紫外線消毒。

2.2 消毒

2.2.1 器械消毒 根據(jù)材料選擇適當(dāng)?shù)南净驕缇椒?，符合GB 15981—1995的要求。一次性使用的醫(yī)療用品的消毒符合GB 15979—2002的要求。

2.2.2 部位消毒 使用0.5%碘伏在施術(shù)部位由中心向外環(huán)形消毒?；蚴褂?%碘酒擦拭，再用75%乙醇脫碘。

2.2.3 施術(shù)者消毒 醫(yī)生雙手使用肥皂水清洗、流水沖凈，75%乙醇或0.5%碘伏擦拭，之后戴無菌手套。

2.3 操作方法

2.3.1 穿線 用無菌鑷子夾起可吸收性外科縫線，使其全部放入一次性無菌埋線針針管前端，后接針芯。

2.3.2 持針 壓手拇指定點(diǎn)按壓固定皮膚，刺手拇指、食指持穿有線體的埋線針，刺手右中指及無名指指端支于操作點(diǎn)旁。

2.3.3 進(jìn)針 壓手拇指與食指繃緊或捏起進(jìn)針部位皮膚，刺手持針，將針頭迅速刺入皮膚，得氣后緩慢進(jìn)針。進(jìn)針深度多為1.5～3 cm，視患者體型及皮膚情況而定，常見穴位進(jìn)針角度及操作注意事項(xiàng)見附錄1。

2.3.4 留線 進(jìn)針后，針下需得氣。針尖到達(dá)穴位后若得氣尚不明顯，可施以適當(dāng)?shù)奶岵迥磙D(zhuǎn)手法，以得氣為度。當(dāng)出現(xiàn)針感后，邊推針芯，邊退針管，將線體埋入脂肪層或肌肉層。

2.3.5 退針 按以下步驟進(jìn)行操作：(1)當(dāng)線體完全埋入穴位內(nèi)時(shí)，此時(shí)針具已經(jīng)退至皮膚淺層，一手用消毒干棉球壓于穴位旁，一手快速將針拔出；(2)出針后如發(fā)現(xiàn)針孔出血，可用消毒干棉球按壓數(shù)秒，至不出血后貼敷醫(yī)用膠貼2～3 h。

3 療程和隨訪

15 d埋線1次，6次為一個(gè)療程。治療期間，宜每半年隨訪1次，完善相關(guān)生化和影像學(xué)檢查(證據(jù)級(jí)別：Ⅲ，弱推薦[19-20])。

4 注意事項(xiàng)(強(qiáng)推薦[2-3,9,12-16,21])

包括但不限于以下方面。

(1)操作過程保持無菌操作。(2)操作時(shí)注意針刺的深度和進(jìn)針角度，避免傷及內(nèi)臟、脊髓、大血管和神經(jīng)干等重要器官組織，關(guān)節(jié)部位慎用。(3)若發(fā)生斷針，按以下步驟進(jìn)行操作：①囑患者冷靜，保持原有體位，防治斷針進(jìn)入身體深層；②若有斷針端暴露于皮膚外部，可用鑷子鉗出，若斷針端與皮膚齊平或稍低，可看到斷針端可用拇、食指向下按壓斷針端的兩側(cè)皮膚，暴露斷針端，再使用鑷子鉗出；③若斷針端完全進(jìn)入身體內(nèi)部，體表無法觸及，采用外科手術(shù)方法取出。(4)若發(fā)生暈針立即終止操作，按照暈針對(duì)癥處理，符合GB/T 33415—2016的要求。(5)操作時(shí)注意線體在有效期內(nèi)使用，線體要完全推入體內(nèi)；若發(fā)生線體暴露，按以下步驟進(jìn)行操作：①如果操作時(shí)線體完全暴露體外，立即抽出線體廢棄，重新操作；②若操作后線頭暴露較短，可使用拇、食指提捏周圍皮膚，線頭可自行進(jìn)入皮下；③若操作后線頭暴露較長(zhǎng)，可使用鑷子將縫線抽出。(6)操作后創(chuàng)面保持干燥、清潔、防止感染。(7)操作后進(jìn)行定期隨訪，及時(shí)處理術(shù)后反應(yīng)，治療后反應(yīng)處理方法見附錄2。(8)操作后飲食宜清淡、少食辛辣及發(fā)物。

5 禁忌證(強(qiáng)推薦[7,16,20,22-24])

包括但不限于以下方面：

(1)不宜在皮膚炎癥、破損、潰瘍處埋線；(2)凡患有嚴(yán)重皮膚病、嚴(yán)重糖尿病及因各種疾病所引起皮膚和皮下組織吸收、修復(fù)功能低下者均不宜使用本療法；(3)生理期、哺乳期、妊娠期不宜使用本療法；(4)有出血傾向的患者不宜使用本療法；(5)過敏體質(zhì)和瘢痕體質(zhì)者不宜使用本療法；(6)患者精神緊張、大汗、勞累或饑餓時(shí)不宜使用本療法；(7)孕婦不宜在腰骶部等穴位埋線，月經(jīng)期慎用；(8)肝功能嚴(yán)重?fù)p傷的NAFLD患者慎用。

6 臨床觀察指標(biāo)

6.1 客觀指標(biāo) 采用穴位埋線參與治療 NAFLD在一定程度上可改善濕濁內(nèi)停證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰瘀互結(jié)證等NAFLD患者的肥胖指標(biāo)(體質(zhì)量、BMI、腰圍、腰臀比等)(證據(jù)級(jí)別：Ⅲ，強(qiáng)推薦[12,19,25])。

6.2 中醫(yī)證候積分 采用穴位埋線參與治療NAFLD在一定程度上可改善濕濁內(nèi)停證、肝郁脾虛證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰瘀互結(jié)證等NAFLD患者的中醫(yī)臨床癥狀證候積分(證據(jù)級(jí)別：Ⅲ，強(qiáng)推薦[3,7,26])。

6.3 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo) 采用穴位埋線參與治療NAFLD在一定程度上可改善濕濁內(nèi)停證、肝郁脾虛證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰瘀互結(jié)證等NAFLD患者的AST、ALT、GGT、TC、TG、TNFα、HDL-C、LDL-C水平(證據(jù)級(jí)別：Ⅲ，強(qiáng)推薦[4,16,27-28])；在一定程度上可改善濕濁內(nèi)停證、肝郁脾虛證患者血清瘦素水平(證據(jù)級(jí)別：Ⅲ，強(qiáng)推薦[28])；在一定程度上可改善濕濁內(nèi)停證、肝郁脾虛證 NAFLD 患者的胰島素抵抗程度(證據(jù)級(jí)別：Ⅲ，強(qiáng)推薦[8,28])。

6.4 影像學(xué)檢查 采用穴位埋線參與治療NAFLD可改善濕濁內(nèi)停證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證NAFLD患者的肝脂肪受控衰減參數(shù)(CAP)、肝硬度(LSM)(證據(jù)級(jí)別：Ⅲ，強(qiáng)推薦[22,29])；在一定程度上可改善濕濁內(nèi)停證、肝郁脾虛證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰瘀互結(jié)證患者肝臟超聲積分(證據(jù)級(jí)別：Ⅲ，強(qiáng)推薦[19,25])；在一定程度上可改善濕濁內(nèi)停證、濕熱蘊(yùn)結(jié)證、痰瘀互結(jié)證肝脾患者的肝/脾密度比值(CT值)(證據(jù)級(jí)別：Ⅲ，強(qiáng)推薦[7,30])。

6.5 不良反應(yīng)和安全性評(píng)價(jià) 穴位埋線治療后1～5 d內(nèi)有可能會(huì)出現(xiàn)施術(shù)部位的紅腫、疼痛、結(jié)節(jié)、針孔感染和發(fā)熱等不良反應(yīng)(證據(jù)級(jí)別：Ⅲ，強(qiáng)推薦[25,31])，因此在操作過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作規(guī)程，術(shù)后注意密切觀察患者的反應(yīng)，避免不良反應(yīng)的發(fā)生(證據(jù)級(jí)別：Ⅲ，強(qiáng)推薦[21])。

上述具體療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)見附錄3。

利益沖突聲明：所有作者均聲明不存在利益沖突。

牽頭單位：河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院

起草單位：河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西省柳州市中醫(yī)醫(yī)院(柳州市壯醫(yī)醫(yī)院)，河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，湖北省中醫(yī)院，湖南省直中醫(yī)醫(yī)院(湖南中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校附屬第一醫(yī)院)，河南中醫(yī)藥大學(xué)，廣東省中醫(yī)院，山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西省中醫(yī)醫(yī)院，西安市中醫(yī)醫(yī)院，上海市針灸經(jīng)絡(luò)研究所

主要起草人：趙文霞，周曉玲，趙喜新，肖明中，曾岳祥，路玫，陳秀華，李勇，池曉玲，薛敬東，郝建梅，王曉梅，楊培偉，顧亞嬌，滕迎春，張峰，王振

參與起草人：劉光偉，馬素平，費(fèi)景蘭，邵素菊，劉新燦，邵明義，劉曉彥，張濤，于冬冬，林慧，段穎華，張東淑，程艷婷，孫緒武，范江俊，趙明，邵先志，宗亞力，邵至林，鄒必英，雷陵，何汶鐘，金清明，吳晨曦，肖德梅，田霞，李淑芳，史華敬，李穎文，權(quán)春分，侯靜玥，鄭華，劉益軍，馬新文，王明越，吳犀玲，宋子威，宋曼萍，秦慶廣

附錄1～3見二維碼